肖 云，張智偉，麥贊林，崔斯妮，單慧芝，黃紹清，肖 潔

廣州醫(yī)科大學：1 附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科；2 附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣州 510120；3 臨床醫(yī)學系，廣州 510006

隨著社會的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式的不足逐漸顯露，為了滿足當今社會對醫(yī)學專業(yè)人才的需求，醫(yī)學教育模式的改革勢在必行。在對醫(yī)學教育模式改革的不斷探索過程中，以“器官系統(tǒng)為中心”的教學模式逐漸走入各大醫(yī)學院校的視野，成為當前國內(nèi)外醫(yī)學教育改革的熱點[1-3]。廣州醫(yī)科大學吸取國內(nèi)外一流醫(yī)學院校的優(yōu)秀教學經(jīng)驗，在臨床醫(yī)學專業(yè)設立“南山班”作為改革試點班，2015年開始實施“以器官系統(tǒng)為中心”的教學方法。文章以泌尿生殖系統(tǒng)模塊為例，對該教學模式的實踐進行總結和反思，以期更好地完善和發(fā)展這一教學模式。

1 器官系統(tǒng)教學改革的必要性

自我國醫(yī)學教育規(guī)范化實施以來，大多數(shù)院校至今仍沿用傳統(tǒng)的“以學科為中心”的三段式教學模式，即按照公共醫(yī)學教育、基礎醫(yī)學教育和臨床醫(yī)學教育三個階段來培養(yǎng)醫(yī)學生。該培養(yǎng)模式按照基礎理論課程學習—臨床理論課程學習—臨床實踐(見習、實習)的順序進行教學，其優(yōu)點為學生在學習過程中對學科的了解比較系統(tǒng)和完整，對學校來說便于各學科實施教學與組織管理，從而使學生對各個學科的基礎理論知識掌握較扎實[4]。但是，由于教學過程中各學科之間相互獨立，導致一些存在內(nèi)在聯(lián)系的學科缺乏必要的聯(lián)通，理論基礎教育與臨床實踐之間出現(xiàn)脫節(jié)，學習連貫性、創(chuàng)新性、整體思維能力受到局限，同時，學科間某些內(nèi)容可能存在大量重復[5]。例如腎臟的病理和解剖，傳統(tǒng)的教學模式中在基礎理論課程、腎內(nèi)科疾病及泌尿外科疾病課程中均須講解，導致同一內(nèi)容的課程多次重復；血尿查因的患者，在內(nèi)科和外科學習時，由于學習的側重點不同，思維往往局限于各自學科，學生的整體思維能力受到一定限制。因此，從減輕學生學習負擔、節(jié)約師資力量、培養(yǎng)學生的邏輯思維能力考慮，器官系統(tǒng)教學的改革更適應現(xiàn)代醫(yī)學教育的發(fā)展需求。

2 泌尿生殖系統(tǒng)教學改革的實踐情況

2.1 泌尿生殖系統(tǒng)模塊課程整合的背景

“以器官系統(tǒng)為中心”的模塊式教學模式是當今國內(nèi)外醫(yī)學教育改革的主要方向。目前，美國、加拿大，以及我國香港、臺灣等多個國家和地區(qū)的部分醫(yī)學院校均采用這一模式進行教學?！耙云鞴傧到y(tǒng)為中心”的課程模式在1993年愛丁堡世界醫(yī)學教育高峰會議上被推薦，該模式打破了傳統(tǒng)的“以學科為中心”的單一學科界限，促進了具有內(nèi)在聯(lián)系的不同學科課程融合[6-7]。在這一大背景下，廣州醫(yī)科大學對國內(nèi)外器官系統(tǒng)教學改革的高校進行多方調研，將存在著千絲萬縷內(nèi)在聯(lián)系的內(nèi)科腎臟病學、外科泌尿系統(tǒng)疾病和婦產(chǎn)科學整合成為泌尿生殖系統(tǒng)疾病，開展了一系列教學改革。

2.2 泌尿系統(tǒng)模塊課程整合的目的

我國現(xiàn)行的醫(yī)學教育模式培養(yǎng)出來的醫(yī)學生，由于缺乏融會貫通，基礎理論、基本知識、基本技能掌握不夠扎實，職業(yè)道德較薄弱，對我國醫(yī)療現(xiàn)狀的了解欠缺，使得醫(yī)學生很難滿足社會對醫(yī)學人才的需求。因此，廣州醫(yī)科大學以“器官”為中心，以“系統(tǒng)整合”為手段，根據(jù)市場對人才的需要，在現(xiàn)行教學大綱的基礎上，將組織學、生理學、病理學、病理生理學、藥理學、兒科學、內(nèi)科學、外科學和婦產(chǎn)科學等十余門課程中關于泌尿生殖系統(tǒng)的教學內(nèi)容重新組合，將泌尿生殖系統(tǒng)從形態(tài)到機能、由微觀到宏觀、自生理而病理，實現(xiàn)基礎與臨床的有機過渡。這一改革避免了教學中同一內(nèi)容的重復，使學生的學習過程更加系統(tǒng)化，從而更好地解決“以學科為中心”的教學模式所造成的學科之間的內(nèi)容重疊、基礎與臨床教學之間不連貫的問題，使學生能更好地適應畢業(yè)后的臨床一線工作。

2.3 泌尿系統(tǒng)模塊課程整合的實施

2.3.1教學實施團隊的整合打破原有以學科分類的內(nèi)、外、婦、兒教研室為單位的教學隊伍結構，按照心血管循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等建立新模塊教學團隊。以泌尿生殖系統(tǒng)為例，由教學經(jīng)驗豐富、治學嚴謹、責任心強的學科帶頭人擔任模塊負責人；在各相關學院、教研室中選取熱愛教學工作、有豐富教學經(jīng)驗、教學中師生評價高的教師擔任模塊中各專業(yè)小組長；設置模塊秘書一名，主要工作為協(xié)調各專業(yè)之間的教學大綱修訂、課程設置、授課安排等；各專業(yè)組篩選該專業(yè)具備多年教學工作的高年資教師進行授課。在整個模塊教學團隊中，副高以上職稱的教師占比大于80%，碩士研究生以上教師達到90%以上。教學團隊中人員的嚴格挑選是取得良好教學效果的前提。

2.3.2器官系統(tǒng)教學課程的整合廢除“學科為中心”教學模式中不分系統(tǒng)按學科統(tǒng)一講授的形式，從泌尿生殖這一單一系統(tǒng)的組織胚胎發(fā)育、形態(tài)結構、生理功能、病理與病理生理機制、藥理作用直至臨床診斷和治療進行縱向學習。這一改革避免了教師講授臨床內(nèi)容前對基礎課程內(nèi)容的復習，大大縮短了理論授課的學時數(shù)。例如：學生在腎小球疾病的學習過程中，先由基礎課程教師講授腎臟的組織發(fā)生過程、解剖結構、生理功能、腎臟病理及病理生理調節(jié)過程，之后由腎內(nèi)科臨床教師講解腎小球疾病的臨床表現(xiàn)及診斷和治療，其中穿插兒科學臨床教師講解小兒腎病不同于成人的特殊性、藥理學教師講授腎臟疾病常用藥物的藥理學機制、影像學教師講解泌尿系統(tǒng)疾病常用的影像學檢查方法和原理等，使學生的學習更加系統(tǒng)連貫、思維更加發(fā)散并具有邏輯性。課程的重新編排是“器官系統(tǒng)教學”改革的核心，它使每種疾病的產(chǎn)生、發(fā)展脈絡更加清晰，更好地培養(yǎng)學生的臨床思維能力。

2.3.3課程講授方式的改革課程講授的具體方式也發(fā)生重大變革。傳統(tǒng)的教學模式中，常以大班講授為主?！捌鞴傧到y(tǒng)教學”模式授課，主要采取30人左右的小班授課，并大量引入基于問題的學習(problem-ba-sed learning，PBL)和基于案例的學習(case-based learn-ing，CBL)等教學方法，PBL占總課時的8%，CBL約占總課時25%[8]。以問題或以案例為中心的授課形式，在實施過程中采用啟發(fā)式、討論式教學，學生作為課堂主體，以培養(yǎng)學生的自學能力和解決實際問題的能力。由于問題或病例具有情境化、趣味性，通過分小組討論的形式，讓學生圍繞某一病例，從基礎到臨床，從自我提出重點、難點到自我回答、總結，做到所有人都有機會發(fā)表自己的觀點，從而增加學生學習知識的積極性和主動性，培養(yǎng)了學生自我思考、整合的能力，使之畢業(yè)后能更好地適應實際工作的需要。

2.3.4考試制度的改革此次改革改變傳統(tǒng)教學中以閉卷筆試成績?yōu)橹鳎綍r表現(xiàn)成績?yōu)檩o的考試制度。將學生日常課程參與的表現(xiàn)評分及臨床技能考核成績的占比大大提高，總成績按照理論考試40%、小組討論部分30% 、臨床技能考試30%進行綜合性評分。這一評分方式的改變，能更好地評價學生理論知識、基本操作能力、語言溝通、文獻檢索、團隊合作等綜合能力。

3 器官系統(tǒng)模塊式教學改革的效果評價

3.1 教師對模塊式教學改革的評價

為了了解參與泌尿生殖系統(tǒng)模塊教學的教師對改革的評價，選取教師10人，均為副高以上職稱，具備碩士以上學歷，調查結果如表1所示。

表1教師對教學改革的評價n(%)

項 目 非常合理合理一般不合理授課順序2(20)8(80)0(0)0(0)課程重組和整合內(nèi)容1(10)5(50)2(20)2(20)課程學時數(shù)安排2(20)7(70)1(10)0(0)多種教學方法實施情況5(50)5(50)0(0)0(0)教案審查制度8(80)2(20)0(0)0(0)學生考核方式3(30)7(70)0(0)0(0)

由表1可見，幾乎所有參與調查的教師對授課順序、多種教學方式的實施、教學審查制度及學生的考核方式給予了較高的評價。但有40%的教師認為課程重組和整合內(nèi)容一般或不合理，有10%的教師認為課程學時數(shù)安排一般。進一步的調查表明，對課程重組和整合內(nèi)容評價不高的原因是部分教師認為婦產(chǎn)科學與泌尿系統(tǒng)疾病從組織發(fā)生、解剖、病理生理到臨床特征等存在較大差異，泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的整合不能體現(xiàn)模塊式教學改革的優(yōu)勢，在今后的改革中是否需要重新調整模塊內(nèi)容仍有待商榷。由于這一分歧，導致個別教師認為課程學時數(shù)仍有調整空間。

3.2 學生對模塊式教學改革的評價

為了解學生對泌尿生殖系統(tǒng)課程整合效果的評價，調查2015級臨床系南山班和普通班學生對目前課程設置的評價，其中南山班32人，普通班40人，結果如表 2所示。

表2學生對教學改革的評價n(%)

項 目 非常有幫助改革班普通班有幫助改革班普通班一般改革班普通班沒有幫助改革班普通班課堂的興趣及注意力5(15.6)7(17.5)25(78.1)26(65.0)2(6.3)7(17.5)0(0.0)0(0.0)知識的連貫性7(21.9)8(20.0)18(56.3)19(47.5)7(21.9)13(32.5)0(0.0)0(0.0)課程內(nèi)容的重復性減少5(15.6)8(20.0)20(62.5)18(45.0)6(18.8)13(32.5)1(3.1)1(2.5)基礎與臨床的銜接性8(25.0)9(22.5)20(62.5)21(52.5)2(6.3)10(25.0)0(0.0)0(0.0)臨床思維能力11(34.4)8(20.0)19(59.4)26(65.0)2(6.3)6(15.0)0(0.0)0(0.0)獨立解決問題的能力7(21.9)10(25.0)21(65.6)20(50.0)4(12.5)8(20.0)0(0.0)2(5.0)團隊合作精神11(34.4)11(27.5)18(56.3)22(55.0)3(9.4)7(17.5)0(0.0)0(0.0)語言表達的能力7(21.9)9(22.5)20(62.5)16(40.0)4(12.5)14(35.0)1(3.1)1(2.5)

表2結果顯示，器官系統(tǒng)模塊式教學改革在大量引入PBL、CBL的教學模式后，與普通班相比，課程內(nèi)容的重復性大大減少，學生在課堂上的興趣和注意力顯著提高，同時，改革對知識的連貫性、基礎與臨床的銜接、臨床思維和獨立解決問題的能力、團隊合作精神及語言表達能力有明顯幫助。

4 教學實踐中遇到的挑戰(zhàn)與對策

4.1 教學材料的缺乏

由于我國實施“器官系統(tǒng)”模式教學方法的高等醫(yī)學院校不多，仍處于試點階段，因此，沒有合適的教材是我們遇到的首要難題。我們在改革初期沒有自己的教材，于是在模塊教學骨干國內(nèi)外學習后，采用福爾德主編的《以器官系統(tǒng)為中心—泌尿系統(tǒng)》作為主要參考材料設置課程、編寫教學大綱[9]。同時，結合啟發(fā)學生的臨床思維能力為主導的理念，設計編輯大量典型案例融入CBL、PBL課程中，強調基礎與臨床的結合，培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力。

4.2 教學理念和教學方法的變革

在教學實施過程中，教師是教學的主體。大綱、教材、方法、模式、理念等的變革對授課教師是一個巨大的挑戰(zhàn)。課程的整合對授課教師提出了更高的要求，他們不能像傳統(tǒng)的“以學科為中心”的教學法那樣，只要了解該學科的知識就能完成大多數(shù)課程的講授，系統(tǒng)的整合要求教師還要同時熟知不同學科的相關內(nèi)容，并且熟悉相關內(nèi)容間存在的有機聯(lián)系[10]。這要求授課教師具備全局掌控能力及不同學科的教師間的團隊協(xié)作能力，要求授課教師在授課方法上經(jīng)過嘗試，得到教學反饋后能夠及時調整及改變授課策略。為了保證改革的順利實施，在泌尿生殖系統(tǒng)模塊整合過程中，基礎、泌尿外科、腎內(nèi)科、婦產(chǎn)科等專業(yè)采取組長定期開會總結、授課教師集體備課、年輕教師隨堂聽課后再授課、課后總結并聽取反饋意見等形式，不斷向教師灌輸新的教學理念，使其逐步掌握新的授課方法，以適應新的挑戰(zhàn)。

4.3 教學團隊師資的培育

為了讓教師適應教學方式的改變帶來的巨大挑戰(zhàn)，學校教務處、對外合作交流處、教師發(fā)展中心等管理部門給各專業(yè)優(yōu)秀中青年教師創(chuàng)造良好的工作環(huán)境和學習交流機會，加強教師團隊的培養(yǎng)。為教師提供大量外出學習其他學校成熟教學理念的機會；不斷請在“器官系統(tǒng)為中心”教學中具有豐富經(jīng)驗的優(yōu)秀專家對模塊中的骨干教師進行教學方法與技巧的培訓；校內(nèi)優(yōu)秀教師授課時開放課堂讓大家觀摩學習；定期舉行座談會，對學生反饋的問題、教師教學中的困惑、實施過程中的困難進行經(jīng)驗交流，通過提出問題—分析問題—討論并解決問題，使教師不斷改進教學方法、更新教學理念、提高教學技能，滿足學生需求。

以“器官系統(tǒng)為中心”的整合使課程優(yōu)化，課時數(shù)大大降低，減輕了學生的課堂負擔，有利于學生對器官疾病的系統(tǒng)認識，增強了學生綜合思維和獨立解決問題的能力，培養(yǎng)了學生團隊合作精神和學習主觀能動性，使醫(yī)學人才更好地適應市場的需求。但是，目前我國在課程整合中仍處于探索階段，整合課程的改革經(jīng)驗仍顯不足，改革的標準仍沒有統(tǒng)一規(guī)范。學校的模塊教學改革還有待進一步深入，希望泌尿生殖系統(tǒng)的教改可以給未來課程整合的全面鋪開提供一定的經(jīng)驗。