霍素華

(西華縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 西華 466600)

糖尿病(DM)是臨床常見(jiàn)的以高血糖為主要特征的一種代謝性疾病，近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化及人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，DM的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。糖尿病腎病(DN)是DM常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，也是引起終末期腎病的重要病因[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。DN早期發(fā)病隱匿，患者體征、癥狀往往不明顯，且病情進(jìn)展緩慢，因而不易引起重視，但是一旦患者出現(xiàn)典型體征、癥狀時(shí)，則病情已進(jìn)展至無(wú)法逆轉(zhuǎn)的程度[2]。因此，DN的早期診斷對(duì)患者治療及改善預(yù)后尤為重要。本研究旨在探討血清胱抑素C(Cys-C)、β2微球蛋白(β2-MG)及尿微量白蛋白(U-mALB)3項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)在DN診斷和預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用，以期為DN患者的診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西華縣人民醫(yī)院2016年9月至2018年2月收治的115例2型糖尿病(T2DM)患者為研究對(duì)象，所有患者均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并高血壓、肝臟/腎臟疾病、惡性腫瘤、泌尿系統(tǒng)感染、心力衰竭等疾病者。根據(jù)尿白蛋白排泄率(UAER)不同將患者分為單純糖尿病組(DM組，UAER<30 mg·24 h-1)41例和早期糖尿病腎病組(早期DN組，30 mg·24 h-1≤UAER≤300 mg·24 h-1)45例和臨床糖尿病腎病組(臨床DN組，UAER>300 mg·24 h-1)29例；早期DN組患者均符合糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014年版)[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。DM組男25例，女16例，年齡39～76歲，平均(43.28±5.16)歲；早期DN組男28例，女17例，年齡38～77歲，平均(44.09±5.52)歲；臨床DN組男19例，女10例，年齡37～79歲，平均(43.86±5.17)歲。另選同一時(shí)間段在本院健康體檢并且檢查結(jié)果均無(wú)異常者50例為對(duì)照組：男31例，女19例，年齡38～79歲，平均(44.17±6.03)歲。各組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

74例DN患者經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療后，根據(jù)腎小球率過(guò)濾(GFR)值分為預(yù)后良好組(51例，GFR>60 mL-1·min-1·1.73 m-2)和預(yù)后不良組(GFR<60 mL-1·min-1·1.73 m-2，23例)[5]。

1.2 檢測(cè)方法及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

采集清晨空腹靜脈血3 mL，3000 r·min-1離心10 min，取血清分別進(jìn)行β2-MG和Cys-C檢測(cè)；同時(shí)留取晨尿6 mL，2000 r·min-1離心10 min，取上清液進(jìn)行U-mALB檢測(cè)。應(yīng)用貝克曼AU480全自動(dòng)生化分析儀免疫比濁法分別檢測(cè)Cys-C、β2-MG和U-mALB。檢測(cè)設(shè)備均經(jīng)過(guò)廠家校驗(yàn)并合格，所用檢測(cè)試劑均在有效期內(nèi)使用。

β2-MG>2.20 mg·L-1、Cys-C>1.25 mg·L-1、U-mALB>30 mg·L-1判為陽(yáng)性，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)檢時(shí)，只要任何一項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果超過(guò)參考值即判為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組血清β2-MG、Cys-C和U-mALB水平比較

各組血清Cys-C、β2-MG和U-mALB比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；臨床DN組、早期DN組和單純DM組血清Cys-C、β2-MG和U-mALB均高于對(duì)照組(均P<0.05)，早期DN組血清Cys-C、β2-MG和U-mALB均高于DM組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1各組血清Cys-C、β2-MG和U-mALB水平比較

組別nCys-Cβ2-MGU-mALB對(duì)照組500.71±0.320.87±0.3316.28±4.14 DM組411.28±0.55?2.03±0.46?21.14±6.29?早期DN組451.98±0.76?#3.22±1.61?#36.25±10.86?#臨床DN組294.83±1.35?#8.37±1.84?#62.17±14.38?#P<0.05<0.05<0.05

*P<0.05與對(duì)照組比較，#P<0.05與DM組比較。

2.2 對(duì)照組、DM組和早期DN組血清Cys-C、β2-MG和U-mALB陽(yáng)性率比較

早期DN組患者血清Cys-C、β2-MG和U-mALB陽(yáng)性率高于DM組(P<0.05)；早期DN組3項(xiàng)聯(lián)檢陽(yáng)性率高于各單項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性率。見(jiàn)表2。

表2 各組Cys-C、β2-MG和U-mALB陽(yáng)性率比較

*P<0.05與DM組比較，#P<0.05與同組3項(xiàng)聯(lián)檢比較。

2.3 不同預(yù)后DN患者血清β2-MG、Cys-C和U-mALB水平比較

預(yù)后良好組血清β2-MG、Cys-C及U-mALB水平均低于預(yù)后不良組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 血清Cys-C、β2-MG和U-mALB診斷效能

3項(xiàng)檢查指標(biāo)以血清Cys-C特異性和靈敏度最高，血清Cys-C、β2-MG和U-mALB對(duì)早期DN均具有良好的診斷效能。見(jiàn)表4、封三圖1。

表3不同預(yù)后DN患者血清β2-MG、U-mALB和Cys-C水平比較

組別nCys-Cβ2-MGU-mALB預(yù)后良好組511.75±0.643.13±0.9534.58±4.91預(yù)后不良組232.93±1.025.22±1.3755.96±7.32

表4 血清Cys-C、β2-MG和U-mALB對(duì)早期DN診斷效能

3 討論

DN是DM臨床常見(jiàn)的一種危重并發(fā)癥，也是DM患者主要死亡原因之一，其發(fā)生與基因、肥胖、炎癥等多種因素密切相關(guān)[6]；腎臟微血管病變是DN發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)。有研究[7]顯示，約20%～30% DM患者可發(fā)展為DN，并最終發(fā)展為腎功能衰竭。DN發(fā)病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，腎臟損傷早期患者癥狀、體征往往不明顯，容易發(fā)生漏診或誤診。血清肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)是臨床常用的腎功能生化輔助檢查指標(biāo)；但由于腎臟代償和儲(chǔ)備能力較強(qiáng)，在患者腎臟出現(xiàn)輕微損傷時(shí)，其Cr、BUN水平仍可保持在正常水平或變化并不明顯，當(dāng)出現(xiàn)臨床蛋白尿時(shí)，腎臟損傷常常難以再逆轉(zhuǎn)。因此，選擇合適的檢查指標(biāo)早期診斷DN對(duì)降低(逆轉(zhuǎn))腎功能損傷、延緩病情進(jìn)展、改善患者生活質(zhì)量、降低病死率和預(yù)后非常重要。

Cys-C是機(jī)體有核細(xì)胞產(chǎn)生的一種胱氨酸蛋白酶抑制劑，參與蛋白質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)肽的代謝，是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的內(nèi)源性標(biāo)志物，并且患者性別、年齡、炎癥狀況等因素對(duì)其影響較小。Cys-C可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，并在腎小球近曲小管幾乎能夠被重吸收和分解，當(dāng)機(jī)體腎小球出現(xiàn)輕微損傷時(shí)，患者血液中Cys-C水平即可顯著升高[8]，因而，Cys-C水平是反映人體腎功能受損及腎小球?yàn)V過(guò)功能發(fā)生變化的重要指標(biāo)。β2-MG是由血小板、淋巴細(xì)胞等產(chǎn)生的一種小分子球蛋白，可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜并在腎近曲小管重吸收和分解為氨基酸，正常情況下機(jī)體通過(guò)腎臟排出的β2-MG極其微量，但當(dāng)患者腎小球?yàn)V過(guò)功能受到損傷或?yàn)V過(guò)負(fù)荷增加時(shí)，通過(guò)尿液排出的β2-MG量增加[9]。張關(guān)亭[10]研究顯示，患者的病情嚴(yán)重程度與β2-MG水平呈正相關(guān)，腎功能損傷越嚴(yán)重，β2-MG水平越高。因而，通過(guò)監(jiān)測(cè)U-mALB水平變化可初步判定腎功能損傷與否及損傷程度。

正常情況下，U-mALB分子量較大而不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，即使少量白蛋白濾入原尿中，也可被腎小管重吸收，因而，U-mALB可作為患者腎功能損傷的檢查指標(biāo)[11]。但蘇燕等[12]研究顯示，U-mALB 診斷腎功能損傷的特異性較差，在機(jī)體發(fā)生免疫損傷、急性發(fā)熱、尿路感染及代謝紊亂時(shí)，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的白蛋白也可明顯升高。本文表1結(jié)果顯示，臨床DN組、早期DN組血清Cys-C、β2-MG及U-mALB水平均顯著高于DM組和對(duì)照組，表明在DN患者早期階段，當(dāng)患者腎功能出現(xiàn)輕微損傷時(shí)，其血液Cys-C、β2-MG及U-mALB水平均會(huì)出現(xiàn)異常變化，并且隨著患者病情加重而升高，因此Cys-C、β2-MG和U-mALB可作為DM患者早期腎功能損傷的診斷指標(biāo)。本文表2結(jié)果顯示，3項(xiàng)聯(lián)檢可提高DN陽(yáng)性檢出率，效果優(yōu)于單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)，表明聯(lián)合檢測(cè)可明顯降低DN患者的漏診率，因而利于疾病早期對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)治療，從而延緩患者病情的進(jìn)展。本文表3結(jié)果顯示預(yù)后良好組U-mALB 及血清β2-MG、Cys-C水平均顯著低于預(yù)后不良組，提示3項(xiàng)指標(biāo)可作為判斷DN患者預(yù)后的標(biāo)志物。本文表4及圖1 ROC曲線顯示，3項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)以血清Cys-C特異性和靈敏度最高，血清Cys-C、β2-MG和U-mALB診斷早期DN的AUC分別為0.914、0.862、0.889，3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)DN均具有良好的診斷效能，均可用于早期DN患者的診斷。

綜上所述，血清Cys-C、β2-MG及U-mALB可用于DN的早期診斷和預(yù)后評(píng)估，均具有良好的診斷效能，且以Cys-C特異性、靈敏度和診斷效能最高。