鄧璐 胡銀環(huán) 魯春桃

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030

我國醫(yī)療衛(wèi)生費用持續(xù)增加，在滿足居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求面臨著諸多的挑戰(zhàn)。如抗生素的濫用，過度外科手術(shù)，不必要的CT 檢查等，對患者非但沒有好處，反而可能會造成傷害，也浪費了大量的醫(yī)療資源，增加了醫(yī)療費用[1]。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)必須降低高成本低價值的風險[2]。減少低價值醫(yī)療既是保障患者安全的要求，也是提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費用過快增長的有效措施。美國學(xué)術(shù)界對不必要的醫(yī)療服務(wù)進行了廣泛的研究，鼓勵各醫(yī)療衛(wèi)生組織識別并減少低價值醫(yī)療服務(wù)[3]。本文借鑒國際經(jīng)驗，分析低價值醫(yī)療的影響因素，探討如何識別低價值醫(yī)療，提出通過制定價值導(dǎo)向型醫(yī)療費用支付制度，減少低價值醫(yī)療。

1 低價值醫(yī)療的概念

價值醫(yī)療體現(xiàn)了以患者為中心服務(wù)理念，強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域資源的投入要實現(xiàn)患者健康改善的結(jié)果。醫(yī)療的價值是建立在循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)基礎(chǔ)上的醫(yī)療實踐，探討如何將患者所期望的生命價值與治療費用相結(jié)合[4]。目前關(guān)于低價值醫(yī)療的定義尚不統(tǒng)一，Vries指出低價值醫(yī)療是對患者沒有好處或者會引起傷害的醫(yī)療服務(wù)[5]。Chan認為低價值醫(yī)療是不適合某一特定的臨床適應(yīng)證或者不適合某一特定人群的醫(yī)療服務(wù)，或者相對過度服務(wù)的醫(yī)療[6]。Colla等學(xué)者認為低價值醫(yī)療相對于其他可以選擇的醫(yī)療服務(wù)而言，是人體或群體的預(yù)期效益和成本的函數(shù)[7]。總之，低價值醫(yī)療是成本效果低，對患者的健康很少或沒有好處甚至可能造成傷害的服務(wù)。它包括不安全的醫(yī)療、大處方、醫(yī)療濫用、過度醫(yī)療、過度診斷、錯過最佳預(yù)防時機和浪費等[3]。在整個醫(yī)療服務(wù)體系中，減少低價值醫(yī)療是實現(xiàn)價值醫(yī)療的首要步驟[8]。

2 低價值醫(yī)療的識別

2.1 低價值醫(yī)療的性質(zhì)

低價值醫(yī)療具有無效性。對過度醫(yī)療投入的資源并不能得到期望的患者結(jié)果產(chǎn)出。低價值醫(yī)療既包括可能會增加患者醫(yī)療費用的經(jīng)濟損害，也包括潛在的健康損害。低價值醫(yī)療具有普遍性。如抗微生物藥物的濫用使得全球每年有48萬人罹患耐多藥結(jié)核病[9]。低價值醫(yī)療還具有相對性，一項醫(yī)療措施是否低價值要根據(jù)患者的具體情況而定，例如剖宮產(chǎn)手術(shù)，如果孕婦有妊娠并發(fā)癥或難產(chǎn)傾向，手術(shù)是適宜的；但如果孕婦和胎兒一切指征正常，進行剖宮產(chǎn)就屬于低價值醫(yī)療，因為它不僅增加了醫(yī)療費用，還可能會對產(chǎn)婦造成傷害。低價值醫(yī)療的識別非常重要，它主要根據(jù)患者健康狀態(tài)，通過患者結(jié)果和醫(yī)療費用這兩個指標來衡量[2，4](見圖1)。

圖1 低價值醫(yī)療識別

2.2 低價值醫(yī)療識別的國際經(jīng)驗

美國內(nèi)科學(xué)委員會(American Board of Internal Medicine，ABIM)在2011年發(fā)起了明智選擇運動，要求各醫(yī)學(xué)會或協(xié)會提出本領(lǐng)域內(nèi)患者和醫(yī)生在醫(yī)療方案實施過程中應(yīng)該質(zhì)疑的內(nèi)容，并列出有明確證據(jù)支撐的建議清單，遵循以下原則：①每一項服務(wù)都在專業(yè)范圍內(nèi)；②每項服務(wù)都是經(jīng)常開展的，而且費用很高；③每一條建議都有充分的證據(jù)；④有文檔記錄。截止2016年，已超過50個組織機構(gòu)參與，提出了490多條建議，對于識別低價值醫(yī)療發(fā)揮了重要的作用。

美國預(yù)防服務(wù)工作組(Preventive Services Task Force， USPSTF)根據(jù)證據(jù)的可靠程度和對醫(yī)療服務(wù)的好處和危害，將醫(yī)療服務(wù)分為不同的推薦等級。A級代表有充分的證據(jù)表明這些醫(yī)療服務(wù)有高度的效益；B級代表比較有效的服務(wù)；C級代表效益很低，可根據(jù)專業(yè)判斷和患者偏好，選擇性地為個別患者提供；D級表示能夠肯定是低價值的，弊大于利，反對提供的服務(wù)；I級表示目前利益和危害的評估證據(jù)不足。

美國醫(yī)師協(xié)會(American College of Physicians， ACP)發(fā)起了高價值醫(yī)療運動(High value care， HVC)，為臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)教育工作者提供學(xué)習資源、臨床指南、操作建議，減少過度醫(yī)療和醫(yī)療浪費。HVC主要是針對醫(yī)生的案例學(xué)習，解答相關(guān)問題討論，幫助醫(yī)生識別案例中的低價值醫(yī)療，將高價值的醫(yī)療原則應(yīng)用到實踐中。針對醫(yī)療保健價值和成本的醫(yī)學(xué)教育主題，通過案例分析，幫助相關(guān)人員理解醫(yī)療效益、傷害、相關(guān)干預(yù)的費用，減少對患者沒有好處，或者有傷害的醫(yī)療服務(wù)。

英國國家衛(wèi)生與服務(wù)優(yōu)化研究院(The National Institute for Health and Care Excellence，NICE)將低價值臨床操作指南匯集成了一個“DO NOT DO”的指導(dǎo)手冊[10]，幫助臨床識別并減少低價值醫(yī)療。

加拿大藥物和衛(wèi)生技術(shù)局(Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health，CADTH) 通過評估藥物和衛(wèi)生技術(shù)的成本和效益，識別低價值醫(yī)療，確定藥物處方的最佳方案，為臨床提供指導(dǎo)。CADTH的合伙人包括加拿大的50多個機構(gòu)和其他國家的15個組織。

2009年澳大利亞開展醫(yī)療保險報銷清單的綜合管理運動(Comprehensive Management Framework for the Medicare Benefits Schedule，CMF)，根據(jù)安全和高效的原則，對原有保險報銷清單中的醫(yī)療服務(wù)進行評估，重點是識別保險清單中對患者效益極少甚至是傷害的低價值醫(yī)療[11-12]。評審原則包括：改善健康結(jié)果和促進醫(yī)療費用的可持續(xù)性，考慮患者的安全風險；評審必須有數(shù)據(jù)支撐；與醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的利益相關(guān)者進行協(xié)商；評審公開透明；有效地利用政府資源。在2012年，澳大利亞的醫(yī)療保險報銷清單中，除了藥品之外的6000多條項目，只有少數(shù)項目不符合安全、有效以及成本效益指標[9]。

低價值醫(yī)療的識別可由專業(yè)組織的醫(yī)療技術(shù)評估進行，也可總結(jié)臨床操作，然后由專家進行評價。但都應(yīng)遵循一定的原則：①必須有證據(jù)支撐。②以患者為中心，不僅是延長生命，更要提高患者的生命質(zhì)量。③綜合考慮醫(yī)療費用。低價值醫(yī)療的成本效益低，其費用不僅包括直接的醫(yī)療費用，也包括由該項服務(wù)產(chǎn)生的間接醫(yī)療費用。④低價值醫(yī)療的識別應(yīng)結(jié)合不同醫(yī)學(xué)分科的特點，過程應(yīng)公開透明。

3 低價值醫(yī)療的影響因素

3.1 醫(yī)療系統(tǒng)因素

醫(yī)療服務(wù)市場中供需雙方信息不對稱，可能會產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，出現(xiàn)過度醫(yī)療、開大處方等現(xiàn)象[13]。不合理的費用支付方式也會刺激提供低價值醫(yī)療[14]，按項目付費導(dǎo)致大量的過度醫(yī)療。價格對醫(yī)療決策也會有影響，便宜的藥物并不一定總是比貴的藥物劃算。有些藥物雖然單價低，但治療周期長，療效不佳，不良反應(yīng)多，藥物治療的總成本可能會更高。因此，僅憑藥物單價進行選擇，也可能會出現(xiàn)低價值醫(yī)療[2]。

3.2 臨床因素

如果醫(yī)師對低價值醫(yī)療的識別能力不高，就容易出現(xiàn)對患者無規(guī)律用藥、不對癥用藥或者盲目用藥等情況。為了避免醫(yī)療糾紛，醫(yī)生可能會采取防御性醫(yī)療行為，讓患者做大量的輔助檢查項目，而很少考慮這些檢查對患者是否有價值。

3.3患者因素

患者對醫(yī)療服務(wù)的不合理需求也會導(dǎo)致低價值醫(yī)療。我國居民對低價值醫(yī)療的識別能力較低，健康素養(yǎng)水平不高，2016年中國居民基本知識和理念素養(yǎng)水平僅為24%[15]。健康素養(yǎng)不高，會增加醫(yī)療服務(wù)的需求，誘導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)提供一些低價值的醫(yī)療服務(wù)。

4 低價值醫(yī)療的治理

建立價值為導(dǎo)向的醫(yī)療費用支付制度是實現(xiàn)價值醫(yī)療的有效途徑，也是減少低價值醫(yī)療的有力措施[16]。2009年瑞典斯德哥爾摩創(chuàng)立了一套名為“骨科選擇”的基于療效的報銷系統(tǒng)，捆綁支付治療的全過程，低價值醫(yī)療引起的費用由醫(yī)療機構(gòu)自己承擔。該計劃實施后，患者的并發(fā)證和修正手術(shù)減少了20%，有效地控制了醫(yī)療費用的增長。美國“老年和救助醫(yī)療保險中心”從2012年10月開始實施了“基于價值的支付”政策，有效地控制了醫(yī)療費用的過度增長[17]。隨著我國醫(yī)改的深入，建立以價值為導(dǎo)向的醫(yī)療費用支付制度對減少低價值醫(yī)療，控制費用增長具有重要意義。

4.1患者分擔費用，減少過度需求

醫(yī)療保險的第三方支付，會產(chǎn)生大量不必要的需求。與按需支付和量能支付不同，價值導(dǎo)向型的醫(yī)療費用支付制度追求的是更高的醫(yī)療質(zhì)量，體現(xiàn)更高的價值和更好的患者結(jié)果。通過設(shè)置起付線、封頂線、按比例報銷等，實現(xiàn)患者費用分擔，減少患者的過度需求，可減少低價值醫(yī)療。提高居民的健康素養(yǎng)，可減少對低價值醫(yī)療的需求。

4.2 通過利益導(dǎo)向，促使醫(yī)療機構(gòu)減少低價值醫(yī)療

價值導(dǎo)向型的醫(yī)療費用支付制度只支付有價值的醫(yī)療服務(wù)，而低價值部分則由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔，這樣將迫使醫(yī)療機構(gòu)自覺地減少低價值醫(yī)療，節(jié)約醫(yī)療成本。醫(yī)療機構(gòu)可以通過制定臨床操作指南，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，減少不必要的、不安全的醫(yī)療。醫(yī)療機構(gòu)還可通過建立臨床決策支持系統(tǒng)以減少低價值醫(yī)療[18]。

4.3 醫(yī)療數(shù)據(jù)透明化，促進低價值醫(yī)療的識別與治理

價值導(dǎo)向型的費用支付制度對醫(yī)療數(shù)據(jù)的透明化和公開化提出了更高的要求。醫(yī)療費用支付方需要獲取醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、行為的規(guī)范、患者的治療結(jié)果和預(yù)后等醫(yī)療數(shù)據(jù)，分析患者獲得的醫(yī)療服務(wù)價值，為費用支付提供依據(jù)。醫(yī)療服務(wù)提供方也需要獲取大量醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)，用于識別出低價值醫(yī)療，提高醫(yī)療質(zhì)量，節(jié)約成本。醫(yī)療數(shù)據(jù)透明化有利于加強醫(yī)療行業(yè)之間的聯(lián)系，也有利于醫(yī)療技術(shù)評估機構(gòu)識別低價值醫(yī)療，為臨床操作提供指導(dǎo)[17]。