朱劍,羅祖金,趙娜,劉霽塵,曹志新,陳云鳳

急性胰腺炎是由多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)激活并導(dǎo)致胰腺組織自身出現(xiàn)水腫、出血及壞死的炎癥反應(yīng)，臨床常見有惡心、嘔吐、血胰酶增高等癥狀[1-3]。其中重癥急性胰腺炎起病急，易因胰腺壞死、感染繼，發(fā)膿毒癥，發(fā)病后病死率高，嚴(yán)重危及患者生命[4-5]。而腸道細(xì)菌易位則是腸道細(xì)菌或其產(chǎn)物從腸腔移位至腸系膜或其它腸外器官的過程，也是胰腺重復(fù)感染、壞死、繼發(fā)膿毒癥的主要原因，但其作用機(jī)制尚未明確[6-8]。本次研究對重癥急性胰腺炎繼發(fā)膿毒癥與腸道細(xì)菌易位的關(guān)系進(jìn)行分析，旨在探討腸道細(xì)菌易位在重癥急性胰腺炎繼發(fā)膿毒癥過程中發(fā)揮的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選取我院2016年2月至2017年2月收治的62例重癥急性胰腺炎繼發(fā)膿毒癥患者納入研究對象，設(shè)為A組(膿毒癥組)，另外選取同期收治的58例重癥急性胰腺炎患者納入研究對象，設(shè)為B組(非膿毒癥組)。兩組基礎(chǔ)資料性別、年齡等對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。具有可比性。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①A 組符合《重癥急性胰腺炎診治指南》[9]中重癥急性胰腺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及《膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)及說明(草案)》[10]膿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，B組符合重癥急性胰腺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18～65歲；③患者及家屬對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重心肝腎功能不全、免疫紊亂、惡性腫瘤患者；②語言障礙無法正常交流者；③近6個(gè)月內(nèi)有重大外科手術(shù)史及手術(shù)感染史；④近3個(gè)月有激素或免疫抑制劑使用史；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 細(xì)菌培養(yǎng)

兩組患者治療前在B超引導(dǎo)下以細(xì)針穿刺法取得胰腺周圍滲液，并進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，并使用生物梅里埃公司(法國)生產(chǎn)的VITEK 2 Conmpact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行檢測。

1.3.2 炎癥指標(biāo)檢測

兩組患者入院后抽取空腹靜脈血5 mL，經(jīng)離心后送檢，IL-6使用西安凱普機(jī)電公司生產(chǎn)的Fm-200/10型γ計(jì)數(shù)器以放射免疫法檢測，試劑盒購自天津九鼎生物工程公司；CRP使用日本東芝公司生產(chǎn)的TBA-40FR全自動(dòng)生化分析儀以免疫比濁法檢測，試劑盒購自上海科華生物工程公司；PCT使用羅氏公司提供的Cobas型全自動(dòng)免疫分析儀及原裝試劑以單克隆抗體檢測法進(jìn)行檢測，IL-2、IL-1β使用ELISA法檢測，試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司生產(chǎn)；血清檢測均參照試劑盒操作說明書進(jìn)行。

1.3.3 Fas檢測

取100 μL乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝靜脈血，加入抗Fas(CD95)抗體，孵育30 min后加入20 μL熒光二抗IgG(H+L)PE避光孵育30 min，加1×溶血素1 mL裂紅細(xì)胞，離心后棄上清，最后加入500 μL PBS重懸細(xì)胞上機(jī)檢測，使用FACSDiva Software進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；抗Fas(CD95)抗體由Abcam公司(英國)生產(chǎn)，熒光二抗IgG(H+L)PE由MultiSciences公司生產(chǎn)(杭州)，F(xiàn)ACSDiva Software由BD公司(美國)生產(chǎn)。

1.3.4 sFas檢測

抽取2 mL空腹靜脈血，經(jīng)離心后送檢，sFas使用VIDAS(德國)酶標(biāo)儀以ELISA法檢測，試劑盒由Genzyme公司(美國)生產(chǎn)。

1.3.5 淋巴細(xì)胞凋亡檢測

使用Annexin V-FITC/PI熒光雙染流氏細(xì)胞術(shù)檢測，100 μL淋巴混懸液加入Annexin-V FITC(各5 mL)避光孵育15 min后再加入1×buffer 400 μL，最后使用BD公司(美國)生產(chǎn)的FACS Canto Ⅱ流式細(xì)胞分析儀檢測，檢測結(jié)果使用BD FACSDiva Software行數(shù)據(jù)分析

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析

A組共計(jì)培養(yǎng)出細(xì)菌126株，革蘭陰性菌82.54%(104/126)，革蘭陽性菌17.46%(22/126)，B組共計(jì)培養(yǎng)出細(xì)菌108株，其中革蘭陰性菌80.56%(87/108)，革蘭陽性菌19.44%(21/108)，具體結(jié)果見表2。

2.2 兩組炎癥指標(biāo)檢查結(jié)果對比

A組PCT、CRP、IL-2、IL-6、IL-1β水平顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組Fas、sFas、淋巴細(xì)胞凋亡檢查結(jié)果對比

A組Fas、sFas、淋巴細(xì)胞凋亡分別為(37.52±5.17)%、(8.20±3.41)ng/mL、(11.45±5.73)%各項(xiàng)指標(biāo)顯著高于B組(29.41±3.26)%、(6.13±2.04)ng/mL、(6.55±1.97)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.198、4.001、6.179，P均=0.000)。見圖1-2。

表2 兩組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果(n)

表3 兩組炎癥指標(biāo)檢查結(jié)果對比

圖1 兩組Fas、淋巴細(xì)胞凋亡比較

圖2 兩組sFas水平比較

3 討論

急性胰腺炎致病因素與過量飲酒、膽道感染、膽結(jié)石等有關(guān)[11-12]，該疾病多發(fā)于膽道疾病、高血脂癥人群[13-14]，發(fā)病時(shí)病情兇險(xiǎn)且并發(fā)癥多，死亡率高達(dá)10%～20%[15]。同時(shí)胰腺壞死、感染可繼發(fā)膿毒癥，隨著疾病進(jìn)展可發(fā)展為膿毒性休克及多器官功能衰竭綜合征，且患者死亡率也會(huì)隨之升高[16]。而腸道細(xì)菌易位則是胰腺重復(fù)感染、壞死、繼發(fā)膿毒癥的主要原因之一，但臨床上對其作用機(jī)制尚未完全明確，腸道細(xì)菌過度繁殖、腸黏膜損壞以及消化運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)可能是重癥急性胰腺炎繼發(fā)膿毒癥感染異位細(xì)菌的主要機(jī)制[17]。故本次研究對重癥急性胰腺炎患者及重癥急性胰腺炎繼發(fā)膿毒癥患者PCT、CRP、IL-2、IL-6、IL-1β、Fas、sFas、淋巴細(xì)胞凋亡各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，探討腸道細(xì)菌易位在重癥急性胰腺炎繼發(fā)膿毒癥過程中發(fā)揮的作用。

本次研究中A、B兩組患者胰腺周圍滲液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示革蘭陰性菌占比分別為82.54%、80.56%，提示這些細(xì)菌多來自于腸道，且革蘭陰性菌占多數(shù)。有研究指出重癥急性胰腺炎狀態(tài)下微循環(huán)血供受到損傷，腸道血氧供應(yīng)減少，導(dǎo)致腸壁緊密連接、絨毛上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，可引發(fā)腸道細(xì)菌群紊亂，大腸桿菌及腸道需氧菌等致病菌數(shù)量會(huì)增加，乳桿菌、雙岐菌等有益菌的生長會(huì)受到抑制，是引發(fā)腸源性感染的重要原因，與本次研究結(jié)果基本相符[18-19]。本次研究中兩組患者胰腺周圍滲液細(xì)菌培養(yǎng)均檢查出腸源性細(xì)菌，表明兩組患者可能存在腸屏障功能障礙，而腸道細(xì)菌易位發(fā)生時(shí)腸內(nèi)細(xì)菌越過腸屏障進(jìn)入腸外，故胰腺周圍滲液細(xì)菌培養(yǎng)檢查出腸源性細(xì)菌與腸道細(xì)菌易位可能存在一定關(guān)系。

A組PCT、CRP、IL-2、IL-6、IL-1β水平顯著高于B組，提示重癥急性胰腺炎繼發(fā)膿毒癥患者體內(nèi)PCT、CRP、IL-2、IL-6、IL-1β水平顯著高于重癥急性胰腺炎患者。重癥急性胰腺炎發(fā)病后患者體內(nèi)已存在炎癥反應(yīng)，而PCT、CRP、IL-2、IL-6、IL-1β均為炎癥反應(yīng)過程中的常見及關(guān)鍵指標(biāo)[20]，各指標(biāo)間相互作用、相互誘導(dǎo)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎癥損傷，炎癥因子的過度表達(dá)也會(huì)加重患者腸粘膜損傷，促使腸道細(xì)菌易位形成，并加重體內(nèi)炎癥反應(yīng)，損傷胰腺周圍組織，引發(fā)膿毒癥。與薛慶亮[21]、單亮[22]等研究結(jié)果基本相符。

A組Fas、sFas、淋巴細(xì)胞凋亡各項(xiàng)指標(biāo)顯著高于B組，表明重癥急性胰腺炎繼發(fā)膿毒癥患者Fas、sFas、淋巴細(xì)胞凋亡各項(xiàng)指標(biāo)顯著高于重癥急性胰腺炎患者。有學(xué)者指出Fas是控制細(xì)胞凋亡的重要信號(hào)傳導(dǎo)通路，與免疫抑制、感染、炎癥、器官細(xì)胞壞死有關(guān)[23]。胰腺炎發(fā)病后機(jī)體會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，引起Fas、sFas上升，此時(shí)淋巴細(xì)胞則會(huì)發(fā)揮抗炎作用，但過度的抗炎反應(yīng)會(huì)引起免疫抑制[24]，而免疫抑制會(huì)導(dǎo)致機(jī)體對病原體的敏感性增高，降低清除能力，患者更容易出現(xiàn)膿毒癥。王浦[25]指出免疫系統(tǒng)受損后會(huì)促使腸道細(xì)菌易位形成，并導(dǎo)致壞死的胰腺發(fā)生感染。故重癥急性胰腺炎患者因免疫抑制出現(xiàn)腸道細(xì)菌易位后容易繼發(fā)膿毒癥。

綜上，重癥急性胰腺炎患者炎癥因子高表達(dá)、免疫抑制、腸屏障功能障礙會(huì)促使腸道細(xì)菌易位形成，進(jìn)而繼發(fā)膿毒癥。