張靈, 魏漢波, 王毅

(信息數(shù)據(jù)中心 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院， 廣州 510080)

0 引言

隨著醫(yī)改的推進(jìn)，國(guó)家衛(wèi)生主管部門(mén)對(duì)醫(yī)院成本核算提出了更高要求，要對(duì)整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中費(fèi)用發(fā)生和產(chǎn)生的明細(xì)進(jìn)行監(jiān)控，并通過(guò)醫(yī)院成本核算來(lái)促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)能力的提高和醫(yī)療資源節(jié)約化建設(shè)。醫(yī)院通過(guò)全面預(yù)算管理加強(qiáng)事前準(zhǔn)備，改變資金使用方法，按病種進(jìn)行成本管理，在降低藥品耗材和患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)，提升醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率。

隨著醫(yī)院內(nèi)部各相關(guān)臨床、管理系統(tǒng)的建設(shè)，醫(yī)院已積累了大量臨床和管理上的數(shù)據(jù)，醫(yī)院成本核算將根據(jù)醫(yī)院整體的成本核算，逐步分?jǐn)偟娇剖摇⒃俜謹(jǐn)偟巾?xiàng)目和病種，從而實(shí)現(xiàn)成本核算的精細(xì)化。本文將通過(guò)研究作業(yè)成本法在醫(yī)院成本核算中的應(yīng)用，形成醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算的系統(tǒng)建設(shè)思路，通過(guò)信息化的方式實(shí)現(xiàn)成本核算精細(xì)化和便捷化。

1 研究目的

醫(yī)院績(jī)效管理與運(yùn)營(yíng)成本控制作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要內(nèi)容，只有深入分析績(jī)效管理與運(yùn)營(yíng)成本控制的方法，才能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本的有效控制，從而達(dá)到提高醫(yī)院綜合管理質(zhì)量的目的，使醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本得到有效控制[1]。

目前人們理解的作業(yè)成本法是一種狹義觀念，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算需要引入廣義作業(yè)成本法觀念[2]。傳統(tǒng)的單病種成本核算方法有利也有弊，基于核算方法得出的結(jié)果可能具有一定的差異性，不利于單病種付費(fèi)改革決策?？紤]病種成本多因素影響，急需探索一套滿足大部分公立醫(yī)院核算需求，平衡醫(yī)院和患者各方因素，且科學(xué)可比的單病種成本核算方法[3]。近年來(lái)，已有相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算方法進(jìn)行了研究：

① DRG綜合績(jī)效評(píng)價(jià)方法在科室評(píng)價(jià)中的應(yīng)用：將DRG的詳細(xì)指標(biāo)與其他質(zhì)量效率指標(biāo)、財(cái)務(wù)效率指標(biāo)、教學(xué)科研指標(biāo)等構(gòu)建績(jī)效評(píng)價(jià)體系，運(yùn)用Delphi+AHP方法確定權(quán)重分配。運(yùn)用Delphi+AHP方法確定權(quán)重，以DRG指標(biāo)構(gòu)建的心血管內(nèi)科綜合績(jī)效評(píng)價(jià)體系較為合理和客觀[4]。

② 基于病種管理的醫(yī)師臨床績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建：采用專家咨詢、文獻(xiàn)查閱等方法篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)，運(yùn)用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重。以病種管理為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)體系可量化比較臨床績(jī)效[5]。

由此可見(jiàn)，目前關(guān)于醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算的研究取得了一定的進(jìn)展和效果。但這些研究大多屬于方法論的研究，未進(jìn)行關(guān)于醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算信息化的進(jìn)一步研究。作業(yè)成本法可提供比傳統(tǒng)方法更為準(zhǔn)確的科室成本和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目信息，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院成本控制和經(jīng)營(yíng)管理起到了一定作用[6]。本文旨在運(yùn)用信息化手段，探索基于作業(yè)成本法的醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算系統(tǒng)研究。

2 成本核算模型

在科室成本核算中，將科室類別進(jìn)行劃分，分為直接科室(臨床、醫(yī)技)、間接科室(管理、醫(yī)療輔助)，將間接科室成本分?jǐn)偟街苯涌剖页杀局?，再使用直接科室總成本進(jìn)行項(xiàng)目成本核算，成本分?jǐn)偧軜?gòu)如圖1所示。

圖1 成本分?jǐn)偧軜?gòu)

醫(yī)院項(xiàng)目成本計(jì)算是多個(gè)算法的綜合運(yùn)用，本文采用作業(yè)成本法結(jié)合當(dāng)量成本法及實(shí)測(cè)成本法建立成本核算模型：① 作業(yè)成本法，確定成本對(duì)象及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；核算直接成本；確定作業(yè)、創(chuàng)建作業(yè)庫(kù)；確定作業(yè)成本動(dòng)因，創(chuàng)建作業(yè)動(dòng)因庫(kù)；② 當(dāng)量成本法：定義和抽選核算項(xiàng)目。采用成本當(dāng)量法將科室成本分?jǐn)偟胶怂沩?xiàng)目中。某服務(wù)項(xiàng)目單位成本=該項(xiàng)目所在科室成本×{某服務(wù)項(xiàng)目成本當(dāng)量(點(diǎn)數(shù))/∑[該科室各服務(wù)項(xiàng)目成本當(dāng)量(點(diǎn)數(shù))×服務(wù)列數(shù)]}；③ 實(shí)測(cè)成本法：確定成本對(duì)象及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，創(chuàng)建項(xiàng)目庫(kù)；核算直接成本，通常衛(wèi)生材料和藥品直接計(jì)入項(xiàng)目成本中；計(jì)算科室每小時(shí)基本成本，操作人員每小時(shí)平均成本，房屋、設(shè)備每小時(shí)折舊成本等，而后依據(jù)操作時(shí)間進(jìn)行成本計(jì)算。

針對(duì)不同的情況靈活使用不同的算法，以達(dá)到真實(shí)反應(yīng)各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目成本情況的目的。

實(shí)例1：醫(yī)技科室開(kāi)展“CT頭部檢查”，成本當(dāng)量200元，業(yè)務(wù)量1 000例，“CT腹部檢查”，成本當(dāng)量220元，業(yè)務(wù)量2 000例，醫(yī)療糾紛賠款1 000元，科室支出10 000元。

全成本：CT頭部檢查成本= 10 000×[200/(200×1 000+220×2 000)]；

變動(dòng)成本：醫(yī)技科室醫(yī)療服務(wù)成本= 10 000-1 000 = 9 000元；

CT頭部檢查成本= 9 000 ×[200/(200×1 000+220×2 000)]。

實(shí)例2：靜脈注射，護(hù)士月工資3 000，每月注射1 000次占工作量20%；一次性注射器0.3元/支，消毒棉球0.1元/個(gè)；

人力成本=3 000*20%/1 000=0.6元/次；

單次注射材料成本=0.3+0.1=0.4元/次；

靜脈注射項(xiàng)目成本=0.6+0.4=1元/次。

實(shí)例3：超聲科下醫(yī)療項(xiàng)目作業(yè)，分析超聲科各項(xiàng)作業(yè)成本動(dòng)因，設(shè)立“預(yù)約登記→接診→檢查→洗片和打印→閱片和輸出結(jié)果”五個(gè)作業(yè)成本庫(kù)。收集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)如接待人次(工作量)，開(kāi)放時(shí)長(zhǎng)，材料費(fèi)，人員薪資，間接費(fèi)用(常見(jiàn)的如水電煤等)，房屋設(shè)備折舊費(fèi)等。將項(xiàng)目成本庫(kù)分成可追溯成本、成本動(dòng)因、醫(yī)療項(xiàng)目(工作量)、并計(jì)算成本分配率。成本分配率=成本庫(kù)歸集總成本/該成本庫(kù)對(duì)應(yīng)的總作業(yè)量。

模型的建立：根據(jù)作業(yè)成本庫(kù)、成本動(dòng)因、成本分配率、作業(yè)量等計(jì)算分配到各個(gè)項(xiàng)目的醫(yī)療服務(wù)成本。

依據(jù)醫(yī)療項(xiàng)目成本 =∑成本動(dòng)因成本 + 直接成本。

其中本例中直接成本為直接材料費(fèi)用，最后計(jì)算出該作業(yè)庫(kù)下對(duì)應(yīng)醫(yī)療項(xiàng)目單位成本。

3 系統(tǒng)應(yīng)用設(shè)計(jì)

基于醫(yī)院數(shù)據(jù)中心，根據(jù)上述模型構(gòu)建基于作業(yè)成本法的醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)或數(shù)據(jù)集市，進(jìn)而建立醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病種成本核算的可量化和智能化，系統(tǒng)應(yīng)用架構(gòu)如圖2所示。

圖2 系統(tǒng)應(yīng)用架構(gòu)

系統(tǒng)采用關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)SQL Server 2016作為底層數(shù)據(jù)庫(kù)，內(nèi)置數(shù)據(jù)采集工具，具備聯(lián)機(jī)交易處理、大型多維分析、自助式商業(yè)智能等功能，支持混合云架構(gòu)部署模式，可基于公有云和私有云同時(shí)部署數(shù)據(jù)庫(kù)，并實(shí)現(xiàn)無(wú)縫的數(shù)據(jù)集成與同步，具備高效性、高可用性、穩(wěn)定性等特點(diǎn)，能夠?yàn)橄到y(tǒng)提供良好的數(shù)據(jù)管理工具。

3.1 作業(yè)成本庫(kù)

將醫(yī)院中不同醫(yī)療操作按照成本動(dòng)因劃分，如病人預(yù)約登記按照操作人次進(jìn)行動(dòng)因分析，接診按照接診人次進(jìn)行分析、超聲檢查按照工作時(shí)間劃分，形成醫(yī)院成本核算作業(yè)成本庫(kù)，作業(yè)成本庫(kù)界面如圖3所示。

圖3 作業(yè)成本庫(kù)界面

3.2 動(dòng)因分配率計(jì)算表

將各醫(yī)療操作總體成本按照動(dòng)因進(jìn)行工作量劃分，然后計(jì)算成本動(dòng)因分配率，即每個(gè)工作量的成本為多少，如病人預(yù)約登記這個(gè)操作成本為1 000元，動(dòng)力合計(jì)為3 000個(gè)工作量，由此計(jì)算得到成本動(dòng)因分配率為0.33。

3.3 成本核算表

根據(jù)動(dòng)因分配率計(jì)算所有醫(yī)療操作的成本，即通過(guò)成本動(dòng)因分配率乘以工作量得到作業(yè)成本的總額，實(shí)現(xiàn)成本核算。

4 總結(jié)

本文采用信息化手段，基于作業(yè)成本法進(jìn)行醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算系統(tǒng)的研究。將科室分為直接科室、間接科室，將間接科室成本分?jǐn)偟街苯涌剖页杀局?，再使用直接科室總成本進(jìn)行項(xiàng)目成本核算。建立項(xiàng)目成本核算模型，計(jì)算分配到各個(gè)項(xiàng)目的醫(yī)療服務(wù)成本。系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算的智能化及量化，具有一定的先進(jìn)性和創(chuàng)新性。