黃哲浩，韓 亮，王正明，田 宇，李香蘭

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.神經(jīng)外科； 2.病理科； 3.皮膚科,吉林 長(zhǎng)春130033)

煙曲菌(Aspergillus fumigatus)導(dǎo)致的腦膿腫，屬于罕見疾病，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道極少[1-5]，且多為成年人發(fā)病的病例[2-4]。我們?cè)\治了1例12歲兒童由煙曲菌導(dǎo)致的巨大腦膿腫，取得了良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，12歲。2016年7月7日因“間斷發(fā)熱后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位病變5個(gè)月，加重伴頭痛10天”入院。入院時(shí)體格檢查：體溫38.6℃，意識(shí)清，問(wèn)答應(yīng)答準(zhǔn)確，滿月臉，雙瞳等大同圓，對(duì)光反射存在，心肺未見異常，腹部可見激素紋，橫紋肌斷裂表現(xiàn)，四肢纖細(xì)，肌肉萎縮，有肌顫，四肢肌張力減弱，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí)，自覺(jué)遍身刺痛感，生理反射存在，雙側(cè)病理反射未引出，項(xiàng)強(qiáng)3橫指。既往：高血壓病史10個(gè)月，口服洛丁新一片日一次，血壓控制110/80 mmHg左右?；純喝朐呵?0個(gè)月發(fā)現(xiàn)狼瘡腎炎IV型，曾在北京兒童醫(yī)院治療，現(xiàn)每日一次口服醋酸潑尼松25 mg，病情穩(wěn)定。入院后，血WBC為11.84×109/L(正常值為4-10×109/L)； 血清檢查IgG為10.5 g/L(正常值為8-16 g/L)；IgA為0.85 g/L(正常值為0.7-3.3 g/L)；IgM為0.68 g/L(正常值為0.5-2.2 g/L)；補(bǔ)體C3為1.63 g/L(正常值為0.9-1.5 g/L)；補(bǔ)體C4為0.35 g/L(正常值為0.2-0.4 g/L)；C-反應(yīng)蛋白34.7 mg/L(正常值為0-8 mg/L)；1，3-β-D葡萄糖86.3 pg/ml(正常值為100.5-151.5 pg/ml)；CD3為76.9%(正常值為64.1%-77%)；CD3+CD4+為11.2%(正常值為15.8-41.6%)；CD3+CD8+為56.5%(正常值為18.1-29.6%)；CD3-CD19+為4%(正常值為7.3-18.2%)；CD3-CD56+為16.5%(8.1-25.6%)；CD3+CD4+/CD3+CD8+比值為0.19(0.98-1.94%)。頭部MR平掃+增強(qiáng)檢查：左側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)可見不規(guī)則腫塊影，邊界清楚，邊緣可見環(huán)形包膜，大小約5.0 cm×3.8 cm×4.3 cm，T1WI呈等信號(hào)，T2WI及Flair呈高信號(hào)，病變周圍可見大片狀長(zhǎng)T1、T2信號(hào)影，邊界不清，周圍腦組織受壓，左側(cè)側(cè)腦室、第3腦室及左側(cè)外側(cè)裂池受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位。增強(qiáng)掃描示左側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)病變邊緣呈環(huán)狀強(qiáng)化，中心區(qū)無(wú)強(qiáng)化，局部與側(cè)腦室中央部分界欠情(圖1A)。MR波譜呈像檢查：從右向左觀察，氮乙酰天冬氨酸NAA峰、肌酸Cr峰明顯降低，膽堿Cho峰明顯升高，NAA/Cr=0.93，Cho/Cr=3.35，Cho/NAA=3.59，并于1.2-1.3ppm處可見高大的Lip峰?？紤]患兒為腦膿腫診斷的可能性大，給予奧硝唑葡萄糖注射液靜脈滴注0.5 g 2/日，頭孢曲松靜脈滴注2 g 2/日，甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注80 mg 2/日，呋塞米注射液靜脈推注20 mg 2/日，甘油果糖針靜脈滴注250 ml 2/日。入院后4日，擬行立體定向活檢手術(shù)，由于患者年幼不能配合上框，遂改為行開顱穿刺囊液抽吸手術(shù)。術(shù)中單孔鉆顱，穿刺針達(dá)到病灶頂部時(shí)遇到明顯阻力，質(zhì)感柔韌，考慮為病灶囊壁；穿刺針進(jìn)入膿腫腔后，緩慢抽吸出黃色膿性液20 ml，抽吸物無(wú)異味,留置硅膠引流管。術(shù)后病理檢查：病灶活檢組織蘇木精-伊紅染色結(jié)果顯示病灶內(nèi)有組織壞死、急慢性炎癥和桿狀分枝狀霉菌(圖2)。術(shù)后膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為煙曲菌。術(shù)后診斷為：煙曲菌導(dǎo)致的腦膿腫。術(shù)后更換用伏立康唑200 mg日2次靜點(diǎn)。術(shù)后1天復(fù)查頭部CT示左側(cè)頂葉類膿腔明顯變小，引流管位置為膿腫腔中心。術(shù)后20天，患者無(wú)頭頸疼痛，體溫正常，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，項(xiàng)強(qiáng)2橫指；繼續(xù)給予積極抗真菌治療，激素治療逐漸減量。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查頭顱MR平掃+增強(qiáng)檢查顯示病變變小，大小為3.6 cm ×2.1 cm×3.5 cm (圖1B)。術(shù)后1年隨訪，頭顱MRI檢查顯示病灶消失、無(wú)復(fù)發(fā) (圖1C)。

A：術(shù)前頭部MR圖像顯示左側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)及左側(cè)頂葉病灶；B：術(shù)后一個(gè)月頭部MR圖像顯示病灶明顯減??；C：術(shù)后一年頭部MR圖像顯示病灶消失。A1，B1，C1：FLAIR軸位圖像；A2，B2，C2：增強(qiáng)矢狀位圖像；A3，B3，C3：增強(qiáng)冠狀位圖像

圖1 患者術(shù)前、術(shù)后頭部MR圖像

A：放大倍數(shù)×100； B：放大倍數(shù)×400。

圖2 術(shù)后病灶活檢組織蘇木精-伊紅染色顯示病灶內(nèi)有組織壞死(A左側(cè)箭頭)、急慢性炎癥(A右側(cè)箭頭)和桿狀分枝狀霉菌(B箭頭)

2 討論

曲霉菌(Aspergillus)所致的顱內(nèi)感染，僅占中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)感染的 5%。在曲霉菌的分類中，黃曲霉(A.flavus)最為常見，煙曲霉次之。姜敏，等[1]報(bào)道1例小兒(33 d)煙曲霉菌肺炎合并單發(fā)腦膿腫，膿腫病變大小約為6.50 cm ×3.89 cm ×4.49 cm，隨訪期間未見復(fù)發(fā)。歐陜興，等[2]報(bào)道一例42歲成年人由肺部煙曲霉菌感染導(dǎo)致的多達(dá)11個(gè)病灶的多發(fā)性腦膿腫，最大病灶直徑大于4 cm。Zhao-Shi Bao，等[3]報(bào)道一例42歲免疫功能正常的顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后患者在腫瘤殘腔內(nèi)發(fā)生煙曲菌性腦膿腫。Hung-Jen Tang，等[4]報(bào)道一例47歲肝硬化患者發(fā)生雙側(cè)腦葉巨大多發(fā)病灶的煙曲菌性腦膿腫。Yuxue Sun，等[5]報(bào)道一例60歲海綿狀血管瘤患者發(fā)生多發(fā)病灶的煙曲菌性腦膿腫，最大膿腫MR軸位圖像大小為4.0 cm×4.0 cm。從以上文獻(xiàn)中可以看出，煙曲菌性腦膿腫的患者多含直徑大于4 cm的病灶[1-2，4-5]，成人患者多為多發(fā)病灶[2，4-5]。本例患者為12歲兒童，腦膿腫的特征為單發(fā)的巨大病灶。

煙曲菌導(dǎo)致的腦膿腫通常發(fā)生在有原發(fā)其他疾病的病人身上，例如：伴發(fā)肺部煙曲霉菌感染者[1，2]、顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后患者[3]、肝硬化患者[4]、海綿狀血管瘤患[5]。本例患兒在入院前10個(gè)月發(fā)現(xiàn)患狼瘡腎炎IV型。狼瘡腎炎屬于自身免疫性疾病，本例患兒自發(fā)現(xiàn)患狼瘡腎炎后即應(yīng)用激素類藥物治療，本次入院后外周血檢查免疫球蛋白水平和補(bǔ)體檢測(cè)雖顯示IgG、IgA、IgM和補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4呈正常水平，但仍不能排除該患兒腦膿腫的發(fā)病可能與其有免疫功能缺陷病史有關(guān)。

煙曲菌導(dǎo)致的腦膿腫的診斷方法，主要包括腦脊液真菌培養(yǎng)[2]、腦膿腫組織病理檢查[2-5]和膿液真菌培養(yǎng)[4]。近年來(lái)，分子生物學(xué)檢測(cè)方法也逐漸應(yīng)用于腦脊液中曲菌類型的鑒定中[4,6-7]。本例患兒術(shù)前血WBC略高于正常值，血清檢查1，3-β-D葡萄糖低于正常值，CD3+CD4+、CD3-CD19+和CD3+CD4+/CD3+CD8+比值低于正常值，CD3+CD8+高于正常值；MR波譜Cho/NAA比值高于正常值。這些化驗(yàn)和影像學(xué)檢查指標(biāo)的異常，可提示顱內(nèi)感染，但不足以得到明確的臨床診斷。本例患兒最后依靠術(shù)后腦膿腫組織病理檢查和膿液真菌培養(yǎng)結(jié)果，得到了煙曲菌感染所致腦膿腫的臨床診斷。

真菌感染[8]，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染患者預(yù)后往往較差[9]。本例患兒通過(guò)確切的臨床診斷得到了相應(yīng)的治療，術(shù)后隨訪證實(shí)治療效果良好。