袁茂昆,王 嵩,張 波,于 鴻

(泰州市人民醫(yī)院 1.心臟外科；2.醫(yī)學影像科；3.病理科，山東 泰州225300)

1 病例資料

患者，女，72歲。因活動后胸悶伴雙下肢水腫3天于2017-07-24入院。查體：血壓130/85 mmHg，心率52次/分，心律不齊，心音強弱不等。心電圖示心房顫動伴慢速心室率，不完全右束支傳導阻滯,ST段下移?；颊邿o外傷、手術(shù)史及下肢深靜脈血栓形成史。影像檢查：(1)心臟超聲：右心房內(nèi)見60 mm×52 mm等回聲腫塊，內(nèi)部回聲不均，周邊見環(huán)形鈣化，通過一細小蒂連接于房間隔中段(圖1)。(2)CT增強掃描示右心房內(nèi)見CT值約為30 HU的無強化圓形腫塊，直徑約53 mm，境界清，邊緣見蛋殼樣鈣化(圖2)。于2017-07-27在全麻、體外并行循環(huán)、心臟不停跳下行右心房腫塊切除術(shù)，術(shù)中見右心房內(nèi)有一直徑約6 cm的球形腫塊，質(zhì)硬，有完整包膜，淡黃色，有蒂，蒂寬3 mm，蒂長8 mm，根部附著于房間隔上(圖3)，完整切除瘤體和瘤蒂附著的部分房間隔組織。病理所見：大體標本腫塊呈球形，表面淡黃色，有多處灰斑，表面光滑而堅硬，大小約6.0c m×5.5 cm×4.5 cm(圖4)，切面土黃色，邊緣鈣化，切之有沙粒感，邊緣局部區(qū)域呈暗紅色(圖5)。鏡下示結(jié)節(jié)纖維包裹伴鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)大部分為壞死組織。邊緣見血栓樣結(jié)構(gòu)，血栓由淡紅色無結(jié)構(gòu)血小板構(gòu)成小梁，其間見網(wǎng)羅大量紅細胞的纖維蛋白網(wǎng)(圖6)。病理診斷為右心房球形血栓伴纖維包裹、鈣化。術(shù)后予強心、利尿及華法林抗凝治療。出院時復查心臟超聲示右心房內(nèi)未見占位，瓣膜結(jié)構(gòu)及功能正常。

圖1 心臟超聲示右心房內(nèi)見60 mm×52 mm等回聲腫塊，內(nèi)部回聲不均，周邊見環(huán)形鈣化

2 討論

右心房血栓少見，通常位于右心耳或附著于心房壁，呈凝膠或條片狀，球形少見，同時伴有鈣化更為罕見。本例患者雖然有房顫病史，但該病灶是否與其右心房血栓形成有關(guān)不能肯定。目前鈣化球形血栓的發(fā)病機制尚未明確，可能原因是房間隔帶蒂漂浮血栓形成后因吸積效應及右心房血流運動導致血栓緩慢增大呈球形，新舊血栓混合，部分發(fā)生壞死，在其未被溶解吸收又未被完全機化時表面形成纖維包膜而發(fā)生大量鈣鹽沉積[1]。

圖2 CT增強掃描示右心房內(nèi)見圓形腫塊，直徑約53 mm，境界清，邊緣見蛋殼樣鈣化

圖3術(shù)中見右心房球形腫塊附著于房間隔 圖4切除的腫塊呈球形，表面淡黃色，有多處灰斑，表面光滑而堅硬

圖5腫塊切面土黃色，邊緣鈣化，切之有沙粒感，邊緣局部區(qū)域呈暗紅色。 圖6病理圖片 顯微鏡下示結(jié)節(jié)纖維包裹伴鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)大部分為壞死組織。邊緣見血栓樣結(jié)構(gòu)，血栓由淡紅色無結(jié)構(gòu)血小板構(gòu)成小梁，其間見網(wǎng)羅大量紅細胞的纖維蛋白網(wǎng)(HE ×100)。

右心房鈣化球形血栓極為罕見，術(shù)前診斷比較困難，多誤診為粘液瘤，因右心房粘液瘤更容易發(fā)生鈣化[2]。本例患者術(shù)前心臟超聲及CT檢查均考慮粘液瘤可能。右心房鈣化球形血栓的鑒別診斷主要是贅生物和腫瘤，右心房原發(fā)性腫瘤以粘液瘤最常見，繼發(fā)性腫瘤一般為轉(zhuǎn)移性腫瘤或由下腔靜脈直接延伸至右心房。心臟腫塊一經(jīng)診斷即應手術(shù)切除，以防猝死及栓塞發(fā)生。