王 今，楊冬妹，蘇 浩，黃向陽，王玉婷，李衛(wèi)虹，胡 揚，茅 魁，張慧慧，顏 寧

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院 1.心臟超聲診斷中心；2.心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230036)

房顫(atrial fibrillation，AF)是臨床最常見的一種心律失常，隨著發(fā)病率的日益升高，嚴(yán)重影響全民健康[1]。尤其是陣發(fā)性房顫(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)，因普通心電圖對其診斷效能較低，假陰性率較高，增加了PAF診斷和治療的難度。AF會增加中風(fēng)、心力衰竭和死亡的相關(guān)風(fēng)險。隨著對AF治療的研究深入，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(radiofrequency catheter ablation，RFCA)已經(jīng)發(fā)展成為部分AF患者的常規(guī)治療方法[2]。目前對于AF消融治療后的關(guān)注主要集中在左心功能評價上，對于右心功能，特別是右心房功能的研究較少。本文以行RFCA的PAF患者為研究對象，利用應(yīng)變成像技術(shù)(strain imaging,SI)技術(shù)評價PAF患者RFCA術(shù)前及術(shù)后的右心房整體縱向應(yīng)變，初步探討PAF患者右心房整體應(yīng)變的變化規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年5月～2021年7月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院行RFCA治療的PAF患者36例為PAF組，選擇同期健康志愿者36例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)PAF診斷標(biāo)準(zhǔn)，有心電圖證實曾有AF發(fā)作，行超聲心動圖檢查時為竇性心律，所有患者均為首次行RFCA。排除標(biāo)準(zhǔn)：擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、缺血性心臟病、心臟瓣膜病、梗阻性肺疾病、原發(fā)性肺動脈高壓、風(fēng)濕性心臟病、或伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重病變者。兩組患者性別、年齡等一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組對象的一般資料

1.2 儀器與方法 所有患者在術(shù)前及術(shù)后3個月進(jìn)行超聲心動圖檢查及圖像采集?；颊咴谄届o狀態(tài)下，由兩名有經(jīng)驗的超聲心動圖醫(yī)師進(jìn)行超聲心動圖檢查，采用EPIQ 7C專業(yè)心血管超聲診斷儀，選擇S5-1成人心臟超聲探頭，頻率1.0～5.0 MHz，并測量一般超聲心動圖數(shù)據(jù)。受檢者取左側(cè)傾斜臥位(30°～90°)，左臂上舉，分別于左、右鎖骨中線及右季肋處連接心電圖導(dǎo)聯(lián)，調(diào)節(jié)心電圖振幅至R波清晰顯示。存儲心尖四腔心圖像，清晰顯示右心房圖像，對照組儲存3個心動周期動態(tài)圖像，PAF組存儲5個心動周期動態(tài)圖像。記錄常規(guī)超聲心動圖參數(shù)：左心室舒張末期內(nèi)徑(LVIDd)、左心房前后徑(LA)、右心房左右徑(RALR)、右心房上下徑(RAUD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等；運用TOMTEC-ARENA脫機(jī)分析軟件，測量右心房整體縱向應(yīng)變的心房收縮期應(yīng)變(Sct_AC)、通道期應(yīng)變(Scd_AC)及儲存期應(yīng)變(Sr_AC)，見圖1。

A.術(shù)前；B.術(shù)后3個月。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前常規(guī)超聲心動圖及右心房應(yīng)變指標(biāo)比較 PAF組LVIDd、LA、RALR、RAUD均高于健康對照組(P<0.05)，LVEF、Sct_AC絕對值、Scd_AC絕對值、Sr_AC均低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 PAF組患者RFCA前后常規(guī)超聲心動圖及右心房應(yīng)變指標(biāo)比較 PAF組術(shù)后3個月LA、RALR、RAUD均較術(shù)前降低(P<0.05)，而Sr_AC、Scd_AC絕對值均較術(shù)前升高(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后PAF患者常規(guī)超聲心動圖及右心房應(yīng)變指標(biāo)比較

3 討論

目前AF是全球圍內(nèi)最常見的一種心律失常，尤其是PAF發(fā)病率仍在日益升高[3-4]。PAF常伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥如心衰、中風(fēng)等，使得患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加[5]。因此盡早發(fā)現(xiàn)、明確診斷、及時治療對于PAF患者就尤為重要。

RFCA是一種常用的治療PAF的方法，2020年ESC心房顫動管理指南[6]中提出RFCA適應(yīng)證較前一版本較大修改，適用范圍繼續(xù)加大。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，PAF不僅可以引起左心功能不全，同時會影響右心功能[7-8]，本研究中PAF組和對照組術(shù)前常規(guī)超聲心動圖及右心房應(yīng)變指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，說明PAF對左右心均產(chǎn)生了功能及形態(tài)上的影響，右心功能對于房顫患者的病情評估、治療方法以及隨訪相當(dāng)重要[9]。有研究表明，PAF患者右心房增大是功能性三尖瓣返流加重的唯一決定因素[10]。但是在以往的研究中，針對右心房的研究相對較少，對右心房的重視程度不夠。在解剖上，右心房位置相對特殊，位于左心房前方，胸壁后方，外形呈不規(guī)則形，而且右心房存在上腔靜脈、下腔靜脈、冠狀靜脈竇等多孔樣結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)都有可能存在引起房顫發(fā)生的異常興奮灶[11]；且現(xiàn)階段缺乏對右心房功能檢測簡單有效的方法。心臟磁共振成像和右心導(dǎo)管等方法，價格相對昂貴且部分為有創(chuàng)性檢測，臨床難以普及。常規(guī)超聲心動圖對右心房的評價僅僅反映右心房的解剖結(jié)構(gòu)以及右心房的壓力變化情況，并不能代表右心房整體的功能情況。SI技術(shù)通過對心肌上斑點的追蹤，不僅能夠評估心臟的整體收縮功能，而且能夠進(jìn)行階段性的評估，在評價心臟收縮功能的同時不受心腔體積及收縮角度的影響，而且能進(jìn)行進(jìn)一步的定量分析。

右心房具有三個重要的功能：儲備功能、管道功能和泵功能。在PAF的作用下，患者心房的電生理和結(jié)構(gòu)都會出現(xiàn)變化，右心房主動收縮功能基本消失，隨著時間進(jìn)展，患者癥狀不斷加重，心肌出現(xiàn)纖維化改變，而心肌纖維化又致使心臟結(jié)構(gòu)重塑，這使得右心房功能進(jìn)一步受到影響。本研究發(fā)現(xiàn)PAF患者術(shù)前右心房常規(guī)超聲心動圖及右心房應(yīng)變指標(biāo)均比對照組差，表明PAF患者的全心結(jié)構(gòu)已經(jīng)受到影響，而在RFCA術(shù)后，LA、RALR、RAUD變小，提示心房結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)，也說明術(shù)后左心房和右心房的結(jié)構(gòu)進(jìn)行了再重構(gòu)，LVIDd和LVEF治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為PAF恢復(fù)時間較短，左心室的結(jié)構(gòu)和功能還在恢復(fù)之中，右心房整體縱向應(yīng)變Scd_AC絕對值、Sr_AC提升，說明RFCA術(shù)后右心房儲備功能和管道功能較術(shù)前改善；Sct_AC絕對值較術(shù)前提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明右心房泵功能沒有明顯恢復(fù)，進(jìn)一步說明了PAF主要影響右心房收縮功能，并且會對右心房心肌結(jié)構(gòu)重塑，使心房肌收縮力下降。后續(xù)右心房泵功能能否進(jìn)一步恢復(fù)，有待于下一步的研究。

本研究的局限性：①SI在操作過程中對圖像質(zhì)量要求較高，對診斷醫(yī)生操作精細(xì)度要求較高，存在人為誤差的因素；②納入研究的樣本量較小，下一步需要擴(kuò)大樣本量，并且增加隨訪的時間長度和頻次。

總之，本研究結(jié)果顯示，PAF患者左右心房及心室結(jié)構(gòu)較對照組增大，左右心房及心室功能和右心房心肌應(yīng)變均較對照組降低。RFCA可以改善左右心房大小、右心房儲備功能和管道功能，但是對左心收縮功能和右心房泵功能改善不明顯。本研究僅從超聲角度分析RFCA前后心臟結(jié)構(gòu)、功能的改變，特別關(guān)注了右心房心肌整體縱向應(yīng)變的變化，發(fā)現(xiàn)右心房整體縱向應(yīng)變可以很好地反映右心房的整體功能且方便快捷，可重復(fù)性強(qiáng)。