張 妍，何池義，袁鶴鳴，黃 寧

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

食管癌是我國(guó)常見消化道惡性腫瘤之一，病死率高且發(fā)病隱匿，多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期，5年生存率較低[1]。隨著我國(guó)上消化道內(nèi)鏡檢查的普及，病變局限于黏膜層和黏膜下層，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期食管癌診出率逐年升高，合理治療后5年生存率可達(dá)95%[2]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是早期食管癌的有效微創(chuàng)治療手段，可切除病變范圍超過2 cm的腫塊[2]。目前用于ESD的刀具包括IT刀、dual刀和海博刀(hybrid knife)，它們各自具有不同優(yōu)缺點(diǎn)，各中心評(píng)價(jià)不一[3-4]。本研究回顧性分析近年來弋磯山醫(yī)院應(yīng)用ESD方法治療的早期食管癌患者，對(duì)比分析應(yīng)用海博刀和dual刀進(jìn)行手術(shù)的患者相關(guān)資料及并發(fā)癥發(fā)生率，為ESD刀具選用提供一定參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年1月～2021年10月于我院消化內(nèi)科住院行ESD治療的早期食管癌患者?；颊叩脑\斷參照《中國(guó)早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識(shí)意見》[5]進(jìn)行。采用回顧性隊(duì)列研究，根據(jù)ESD術(shù)時(shí)所用剝離刀具不同，將早期食管癌患者分為海博刀組(n=37)和dual刀組(n=28)。所有患者術(shù)前胃鏡和活檢以及術(shù)后病理檢查確診患有早期食管癌，符合ESD手術(shù)指征。收集患者年齡、性別、病變部位、病變形態(tài)和病灶大小等基本資料。

1.2 研究方法

1.2.1 操作器械 Olympus CV-290內(nèi)鏡系統(tǒng)、GIF-H290Z放大內(nèi)鏡、GIF-260J治療內(nèi)鏡、Olympus KD-650Q/L dual刀、德國(guó)ERBE海博刀系統(tǒng)[包括高頻發(fā)生器(VIO200D)、水刀(ERBEJET2)和Ⅰ型海博刀]。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備及病灶切除方法 兩組患者均經(jīng)科室討論后行ESD手術(shù)。所有患者均于術(shù)前告之并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書。患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行。術(shù)中注意觀察血壓、二氧化碳飽和度、心電圖、脈搏等基本監(jiān)測(cè)。入組手術(shù)由我科4名年均ESD手術(shù)>100例，操作熟練、技術(shù)成熟的高級(jí)職稱醫(yī)師完成。

海博刀組：食管病變處通過白光、NBI、盧格氏碘液等多種方式精細(xì)檢查，確認(rèn)病灶具體部位及大小，再進(jìn)行ESD操作。①標(biāo)記。以海博刀距病變外緣5 mm自肛側(cè)至口側(cè)行強(qiáng)力電凝標(biāo)記，沿病變?nèi)苊块g隔2 mm進(jìn)行，口側(cè)緣行雙點(diǎn)位標(biāo)記以辨識(shí)口/肛側(cè)。②黏膜下注射及切開。將500 mL生理鹽水和10 mL靛胭脂混合液，于標(biāo)記點(diǎn)口側(cè)緣進(jìn)行黏膜下注射，以重力低位始，自口側(cè)至肛側(cè)行海博刀注射結(jié)合C型淺切開，注射與切開同步進(jìn)行，待低位充分切開后再行高位切開。③剝離。環(huán)周切開后自高位至低位行病變剝離，剝離過程中及時(shí)同步補(bǔ)充黏膜下注射，遇到小血管出血可使用海博刀電凝止血，必要時(shí)更換熱活檢鉗，直至病變完整剝離，見圖1。

A.海博刀強(qiáng)力電凝標(biāo)記病灶范圍；B.病灶口側(cè)雙標(biāo)記；C.黏膜注射及切開；D.注射及剝離；E.小血管出血時(shí)海博刀電凝止血；F.剝離完成后的創(chuàng)面。

dual刀組：術(shù)前準(zhǔn)備與海博刀組相同，確認(rèn)病灶部位。操作過程如下。①標(biāo)記。以dual刀距病變外緣5 mm自肛側(cè)至口側(cè)行強(qiáng)力電凝標(biāo)記，沿病變?nèi)苊块g隔2 mm進(jìn)行，口側(cè)緣行雙點(diǎn)位標(biāo)記以辨識(shí)口/肛側(cè)。②黏膜下注射。將250 mL甘油果糖和5 mL靛胭脂混合液，以注射針于標(biāo)記點(diǎn)肛側(cè)至口側(cè)進(jìn)行黏膜下注射，先行低位注射，再行高位。③切開。以重力低位始，自口側(cè)至肛側(cè)行dual刀淺切開，待低位充分切開后再行高位切開。④剝離。病變環(huán)周切開后自高位至低位行病變剝離，剝離過程中及時(shí)以注射針行黏膜下注射以補(bǔ)充水墊，遇到小血管出血可使用dual刀電凝止血，必要時(shí)更換熱活檢鉗，直至病變完整剝離。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病例手術(shù)操作時(shí)間(即從標(biāo)記病變至病灶完整切除時(shí)間)、病灶剝離面積、病變剝離速度、病灶切除效果(整塊切除率和完整切除率)和并發(fā)癥(食管狹窄、肌層損傷、穿孔、術(shù)中及術(shù)后出血)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者早期食管癌大多位于食管中1/3，以平坦型和凹陷型為多見；兩組患者早期食管癌在病變部位、形態(tài)和病灶大小上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者在剝離病變大小、整塊切除率及完整切除率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。海博刀組患者手術(shù)時(shí)間較dual刀組縮短(P<0.05)，剝離速度加快(P<0.05)，見表2。

兩組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。海博刀組患者發(fā)生2例食管狹窄；dual刀組發(fā)生2例食管狹窄，1例肌層損傷和1例術(shù)中出血。兩組患者均未發(fā)生穿孔和術(shù)后出血。

表2 海博刀和dual刀組患者臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

隨著生活水平的提高以及國(guó)人健康意識(shí)的增強(qiáng)，常規(guī)胃鏡檢查率逐年增加，使得早期食管癌的檢出成為可能，為臨床早期根治提供了基礎(chǔ)條件。早期食管癌患者病變局限于黏膜層和黏膜下層，及時(shí)進(jìn)行ESD微創(chuàng)手術(shù)可獲得良好的治療效果。ESD可將患者病灶完整切除且不改變解剖結(jié)構(gòu)，具有手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥少、恢復(fù)速度快以及醫(yī)療費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)[2]。因此，作為標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)療法的ESD用于包括早期食管癌在內(nèi)的消化道早癌治療已被臨床日益接受并在國(guó)內(nèi)廣泛開展。

與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)等內(nèi)鏡治療方式相比，ESD操作步驟多、難度大，對(duì)技術(shù)要求更高，臨床上需要不斷改進(jìn)手術(shù)技巧及手術(shù)配合附件從而降低手術(shù)難度并獲得滿意療效[6]。日本學(xué)者Takekoshi等在1994年發(fā)明了新型帶有陶瓷絕緣頭的IT刀，使得ESD操作技術(shù)得到突破且應(yīng)用更加安全，標(biāo)志著ESD時(shí)代的來臨[2]。但I(xiàn)T刀前端絕緣帽體積較大，無法深入微小的孔隙，所以刀具的自由度受限。在此基礎(chǔ)上開發(fā)的dual刀，其刀絲可伸縮，并可在伸出和拉回狀態(tài)下固定，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)固的切開。dual刀微小，可在狹小的空間中進(jìn)行切割，易于精準(zhǔn)控制，但切割負(fù)擔(dān)較小，操作較耗時(shí)。海博刀是新型的ESD刀具，具備標(biāo)記、注射、切割和凝血功能。黏膜切開前，可以通過黏膜下注射生理鹽水建構(gòu)出足夠的安全空間，切開時(shí)可補(bǔ)充注射減少對(duì)肌層的損害。海博刀還能同步進(jìn)行注射、切開、剝離，其刀頭較其他刀頭直徑更大，有效電凝止血，減少術(shù)中器械交換次數(shù)[3]。我們科室近年來應(yīng)用海博刀和dual刀進(jìn)行了早期食管癌ESD，本文對(duì)比分析分別應(yīng)用兩種刀具進(jìn)行手術(shù)的食管早癌患者的相關(guān)臨床資料及并發(fā)癥發(fā)生率，以期為ESD刀具選用提供參考。

本研究結(jié)果表明分別應(yīng)用海博刀和dual刀的兩組患者在剝離病變大小、整塊切除率、完整切除率以及總體并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異，但海博刀組患者病變剝離速度加快，手術(shù)時(shí)間顯著縮短。海博刀和dual刀組均發(fā)生2例食管狹窄。出現(xiàn)狹窄的患者其病變范圍較大，超過3/4食管環(huán)周，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[7]。僅dual刀組發(fā)生1例肌層損傷和1例術(shù)中出血，海博刀組患者未發(fā)生肌層損傷、術(shù)中和術(shù)后出血，提示海博刀安全性良好。

綜上所述，海博刀和dual刀對(duì)早期食管癌患者均有較好的療效，但海博刀病變剝離速度更快且具有更好的安全性，值得臨床推廣。