蔣莉莉，汪大祝，江海嬌，楊尚志，王 箴

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科 安徽省危重癥呼吸疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心;2.婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001)

譫妄是一類在重癥患者中極易發(fā)生的急性腦功能障礙，其發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用等[1]。目前譫妄尚無有效的治療藥物，因此重在預(yù)防。PRE-DELIRIC譫妄預(yù)測(cè)模型是2012年由Van等針對(duì)成年重癥患者提出的譫妄預(yù)警工具[2]。PRE-DELIRIC中文版本在中國(guó)重癥患者中也被證明評(píng)價(jià)者間的信度為0.94，具有較好的信效度[3]，因此PRE-DELIRIC可以成為臨床可靠的譫妄篩選工具。

近年來，我們逐步開始在重癥患者中實(shí)施康復(fù)治療，取得了較好的臨床效果[4]。基于本科室的前期臨床經(jīng)驗(yàn)，我們制定了早期漸進(jìn)式康復(fù)策略，本研究以PRE-DELIRIC預(yù)測(cè)模型篩選ICU中處于譫妄高危風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，評(píng)估實(shí)施早期漸進(jìn)式康復(fù)治療預(yù)防該類患者譫妄發(fā)生的效用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年3～9月弋磯山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)PRE-DELIRIC預(yù)測(cè)模型篩選處于譫妄高危風(fēng)險(xiǎn)，但未接受早期漸進(jìn)式康復(fù)策略治療的機(jī)械通氣患者30例作為對(duì)照組；選擇2020年12月～2021年6月經(jīng)PRE-DELIRIC預(yù)測(cè)模型篩選處于譫妄高危風(fēng)險(xiǎn)，并接受早期漸進(jìn)式康復(fù)策略治療的機(jī)械通氣患者31例作為研究組。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h；③PRE-DELIRIC譫妄預(yù)測(cè)模型風(fēng)險(xiǎn)值>40%；④患者或授權(quán)委托人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入ICU已經(jīng)發(fā)生譫妄；②GCS評(píng)分≤8分；③存在交流困難，包括聽覺、視覺障礙、智力障礙、認(rèn)知功能障礙和失語(yǔ)等；④神經(jīng)肌肉疾病或四肢活動(dòng)障礙；⑤存在每日喚醒禁忌者。

1.2 研究方法

1.2.1 成立ICU譫妄預(yù)防管理組 ①管理組成員由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和護(hù)士組成，包括護(hù)士長(zhǎng)(任組長(zhǎng))、醫(yī)生、總質(zhì)控護(hù)士、住院總護(hù)士、康復(fù)治療師、呼吸治療師、責(zé)任護(hù)士?？傎|(zhì)控護(hù)士每日評(píng)估收集數(shù)據(jù)資料，同時(shí)床旁監(jiān)督、指導(dǎo)并協(xié)助責(zé)任護(hù)士落實(shí)各項(xiàng)干預(yù)措施，其他人員各司其職。②研究開展前，開展各項(xiàng)培訓(xùn)工作，培訓(xùn)內(nèi)容包括PRE-DELIRIC譫妄預(yù)測(cè)模型的使用、譫妄的干預(yù)策略、評(píng)估工具及量表的使用方法等，其中主要康復(fù)策略遵循表1所示治療方案實(shí)施。

表1 早期漸進(jìn)式康復(fù)策略

1.2.2 對(duì)照組譫妄預(yù)防措施 ①密切監(jiān)測(cè)生命體征變化；②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理：維持CPOT評(píng)分0～3分、RASS評(píng)分-1～1分；③每日喚醒/自主呼吸實(shí)驗(yàn)：排除喚醒禁忌，每日6：00～7：00停用或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量，早查房時(shí)進(jìn)行喚醒，由呼吸治療師進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)，評(píng)估患者呼吸功能，判斷是否能盡早脫機(jī)；④睡眠促進(jìn)：避免白天睡眠過多，12：00～14：00關(guān)燈小睡約1 h，夜晚間集中完成各項(xiàng)護(hù)理措施，22：00～5：00關(guān)燈，盡量減少刺激造成睡眠中斷；睡眠障礙者酌情使用耳塞、眼罩、輕音樂等幫助入睡；⑤認(rèn)知功能訓(xùn)練：患者入科第1天即進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，責(zé)任護(hù)士交接班時(shí)，對(duì)患者反復(fù)進(jìn)行人物、時(shí)間、地點(diǎn)、事件的定向問答，工作區(qū)域懸掛時(shí)鐘，幫助患者建立晝夜時(shí)間觀念；⑥家屬支持與參與：床旁放置家人的照片、錄音，給患者翻看、播放，根據(jù)患者情況合理安排家屬探視時(shí)間，給予情感支持，鼓勵(lì)患者配合治療。

1.2.3 研究組譫妄預(yù)防措施 研究組在完成對(duì)照組實(shí)施的譫妄預(yù)防措施的同時(shí)，實(shí)施早期漸進(jìn)式康復(fù)策略。具體形式為患者入科24 h內(nèi)，RASS評(píng)分>-3分即可進(jìn)行早期康復(fù)。

每日晨查房時(shí)康復(fù)治療師與醫(yī)生共同評(píng)估患者情況，根據(jù)病情制定或調(diào)整康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃，保證患者的安全和活動(dòng)效果，康復(fù)內(nèi)容遵循表1預(yù)先設(shè)定的階段性目標(biāo)和活動(dòng)形式。康復(fù)過程中，責(zé)任護(hù)士與康復(fù)治療師觀察患者生命體征等病情變化，當(dāng)出現(xiàn)以下指標(biāo)變化時(shí)，終止康復(fù)。心血管系統(tǒng)：①SBP<90 mmHg或>160 mmHg，MAP<60 mmHg或>140 mmHg，或兩者較基線值上升>15%或較基線值下降>10%；②HR<50次/分鐘或>120次/分鐘；③心律失常和(或)心肌缺血(出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定)。呼吸系統(tǒng)：①SpO2<92%，或較基線值變化下降>5%；②呼吸頻率≤10次/分鐘或>35次/分鐘；③出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)；④人工氣道位置偏移。神經(jīng)系統(tǒng)：①RASS評(píng)分>1分或<-2分；②患者不能配合。其他：①主訴心悸、呼吸困難或氣短加重；②疲勞不能耐受；③患者不能配合繼續(xù)運(yùn)動(dòng)。

1.3 主要指標(biāo)觀察 由質(zhì)控護(hù)士和住院總護(hù)士于每天9：00和19：00兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，根據(jù)CAM-ICU譫妄評(píng)估表判斷患者是否發(fā)生譫妄[5]，計(jì)算兩組患者譫妄發(fā)生率。記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總體住院時(shí)間等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、BMI及疾病信息分類等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間及譫妄發(fā)生情況比較 研究組患者譫妄發(fā)生率(12.9%)低于對(duì)照組患者(43.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間及譫妄發(fā)生情況比較

3 討論

本研究通過單中心前后對(duì)照研究證實(shí)，對(duì)于ICU中接受機(jī)械通氣治療的危重癥患者，PRE-DELIRIC譫妄預(yù)測(cè)模型能夠有效篩選出處于譫妄高危和極高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，而針對(duì)該類高?；颊?，及早實(shí)施早期漸進(jìn)式康復(fù)策略不僅可以改善患者臨床結(jié)局，更能夠預(yù)防譫妄的發(fā)生。

譫妄作為多種因素均可誘發(fā)的急性功能性疾病，在ICU中的發(fā)病率可高達(dá)50%[10]，而本研究中對(duì)照組，盡管采用了綜合性的譫妄管理策略，但是發(fā)病率仍達(dá)到43.3%。雖然不同的隊(duì)列研究在論證譫妄與ICU重癥患者的病死率之間是否相關(guān)時(shí)存在著矛盾[6]，但譫妄引起的不良影響依然明顯增加了患者及家屬的近、遠(yuǎn)期疾病負(fù)擔(dān)，因此重癥醫(yī)學(xué)各類指南中均要求將譫妄管理置于ICU日常疾病管理的重要環(huán)節(jié)[7]。由于譫妄缺少可靠的治療方法，日常管理中重點(diǎn)在于預(yù)防其發(fā)生，而目前臨床研究中提出的關(guān)于譫妄的預(yù)防措施比較繁雜，逐一實(shí)施需要大量人力資源[8]，本研究中的對(duì)照組涉及到的預(yù)防措施達(dá)到7項(xiàng)，但譫妄預(yù)防效果仍不理想，其中睡眠促進(jìn)、認(rèn)知功能訓(xùn)練受到治療環(huán)境以及護(hù)理人員能力的限制難以得到滿意的開展。由此可見，篩選并針對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施精細(xì)化管理，能夠讓最需要的患者受益。

PRE-DELIRIC譫妄預(yù)測(cè)模型自2012年被提出后，已得到廣泛驗(yàn)證。Chen等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，相比于其他譫妄預(yù)測(cè)模型，PRE-DELIRIC模型預(yù)測(cè)譫妄的總體可靠性最優(yōu)，ROC曲線下面積(AUC)為0.844(95%CI:0.793～0.896)，可被視為目前臨床上譫妄較理想的評(píng)估工具[9]。值得注意的是，PRE-DELIRIC的臨床易用性在預(yù)測(cè)模型中并不是最理想的，臨床醫(yī)生會(huì)困惑于具體參數(shù)的準(zhǔn)確定義以及可及性[10]。因此進(jìn)一步探索更易操作，同時(shí)具有最佳預(yù)測(cè)性能的模型仍然是臨床研究的重要方向，但是利用PRE-DELIRIC模型分類分層管理患者依然是現(xiàn)在臨床預(yù)防譫妄的重要選項(xiàng)之一。

本研究中采用該模型篩選出的譫妄高危風(fēng)險(xiǎn)患者，在日常管理模式相似的基礎(chǔ)上，積極采用早期康復(fù)治療，符合優(yōu)化醫(yī)護(hù)人力資源的要求，明顯降低了譫妄發(fā)生率，同時(shí)改善了重癥患者的臨床預(yù)后。近年的臨床觀察提示包括譫妄在內(nèi)的急性疾病或者功能性改變，對(duì)重癥患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有著重要意義[11]，國(guó)內(nèi)外的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南均明確提示早期活動(dòng)對(duì)于預(yù)防發(fā)生譫妄和改善鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)的不良并發(fā)癥都有明確的價(jià)值[12]。但臨床為重癥患者實(shí)施早期康復(fù)始終存在安全性疑慮，因此針對(duì)處于不同疾病階段的重癥患者制定不同強(qiáng)度的康復(fù)策略也是臨床關(guān)注的要點(diǎn)[13]。本研究所采用的康復(fù)策略是依據(jù)患者的疾病特點(diǎn)，結(jié)合本學(xué)科的醫(yī)護(hù)、康復(fù)人力資源制定的，在康復(fù)實(shí)施過程中，由責(zé)任護(hù)士與康復(fù)治療師共同負(fù)責(zé)觀察患者生命體征等病情變化，患者能耐受當(dāng)前階段的康復(fù)策略且生命體征平穩(wěn)，才進(jìn)入下一階段的康復(fù)策略，研究組患者均未出現(xiàn)康復(fù)相關(guān)并發(fā)癥，且臨床治療效果滿意。

由于本研究為一項(xiàng)不同患者的前后對(duì)照研究，其方法學(xué)存在自身的局限，如前后兩階段治療方法無法完全一致，導(dǎo)致偏倚和混雜因素較多且難以去除。因此，需要進(jìn)一步通過組織前瞻性隨機(jī)對(duì)照性研究以驗(yàn)證結(jié)論的可靠性。