劉先富，唐經緯，張曉靜，陳延松，陳 晨，劉 元，金功圣

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 腫瘤外科，安徽 蚌埠 233004)

非哺乳期乳腺炎(non-puerperal mastitis,NPM)是發(fā)生在女性非哺乳期乳腺炎性病變的總稱，發(fā)病率逐年上升，抗生素、糖皮質激素、中藥治療雖有一定療效，但易反復，甚至導致乳房皮膚破潰、竇道形成，遷延不愈。NPM雖為良性病變，但給患者造成了嚴重的心理負擔[1]。手術是治療NPM的主要手段，效果立竿見影，但如術中切除過少，殘留病變腺體組織易復發(fā)；切除過大會引起乳房變形，輕者乳頭偏移，乳房部分凹陷，重者乳腺腺體幾乎完全切除，最終失去乳房形態(tài)，年輕女性患者尤為無法接受。大網膜乳房再造術在乳腺癌手術中已有報道[2-3]，但用于NPM乳腺部分切除術后的乳房重建鮮有報道，現(xiàn)就蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科收治的26例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科2019年1月～2021年5月的26例NPM患者均為女性，年齡27～38歲，均已婚已育，其中生育一胎者15例，生育二胎者11例。6例產后積乳，2例產后未哺乳；15例伴乳頭凹陷，均無乳房外傷史及長期服用含激素藥物史。產后1～10年發(fā)病，均為單側，病程3個月～2年。11例為質硬腫塊，6例腫塊伴皮膚暗紫，9例形成遷延不愈竇道；病變局限在同一象限者21例，涉及2象限者5例，病變范圍2～5 cm；26例術前急性炎癥均已控制。根據(jù)患者意愿，18例行腹腔鏡下切取帶蒂大網膜填充乳房缺損組織(觀察組)，8例行常規(guī)切除后對攏縫合(對照組)。

1.2 輔助檢查 入院后均行血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能、免疫等血液學檢查及胸片、心電圖等檢查，術前均行乳腺彩超及鉬靶檢查，明確炎性病變范圍，并行空心針穿刺明確病理，排除乳腺癌。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行乳房炎性病變切除術?；颊呷楹笃脚P，患側上肢墊高并外展，先行乳房腫塊及竇道切除術，肉眼見壞死及炎性病變腺體全部切除，乳頭凹陷者行乳頭成形術，沖洗術腔并常規(guī)縫合。

1.3.2 觀察組 第一步同對照組，竇道與壞死組織切除后，沖洗術腔后濕紗布覆蓋乳房切口。重新消毒鋪巾，更換手術器械，腹腔鏡下切取大網膜。經臍部用氣腹針戳入腹腔并充氣，再放置1.0 cm喬卡后進入腔鏡評估腹腔粘連及網膜容量，腹腔粘連嚴重或網膜容量過少者，建議終止此術式。若評估可行，繼續(xù)在反麥氏點、臍右側兩處再做3個輔助操作孔。氣腹建立后，超聲刀游離橫結腸與大網膜之間無血管區(qū)，右側至結腸肝區(qū)，左側至結腸脾區(qū)，注意先離斷胃脾韌帶，以免撕破脾臟出現(xiàn)副損傷，離斷胃網膜左動靜脈，沿胃大彎向右游離網膜，直至胃網膜右血管起始部，注意保護胃網膜血管弓并保留于大網膜側，作為大網膜的主要供血血管(圖1～3)。

圖1 游離大網膜

圖2 保留胃網膜右血管

圖3 游離完畢待用的大網膜

1.3.3 建立隧道 腹腔鏡下超聲刀在患側乳房近劍突下切開腹膜、腹直肌前后鞘，從乳房切口向下分離乳房下皺襞至腹直肌前鞘，上下聯(lián)合貫通隧道，隧道寬度與大網膜寬度匹配即可，約3 cm。拉鉤拉開隧道，從乳房切口處伸入卵圓鉗小心找到游離大網膜的遠端并輕柔地脫出至體外，檢查血運良好后填充于乳腺缺損處，逐層縫合乳腺切口及腹壁腔鏡切口，乳房切口放置引流管接負壓吸引球。

1.3.4 術后治療 術后乳房切口勿加壓包扎，隨時觀察乳房皮瓣顏色及形態(tài)變化，觸之有無疼痛及硬結；應用陽性菌及厭氧菌抗生素各一聯(lián)，至第5天無感染癥狀停用；補足液量，3 000 mL/24 h，注意膠體、晶體、電解質平衡；術后24 h鼓勵下床活動促進胃腸功能恢復，注意觀察負壓球引流量及顏色變化，定期清潔換藥，有無腹部疼痛及不適感，胃腸通氣后行普通飲食，減少靜脈輸液量；引流液<15 mL/24 h時拔出引流管。

1.4 效果評價 ①再造乳房的美容效果。由兩位醫(yī)生通過Harris美容評分評價，分4個等級：很好(患側再造乳房的大小、外形與對側乳房無差異)；較好(患側再造乳房大小、外形與對側相差較小，小于1/4)，一般(患側再造乳房大小、外形與對側相差1/4～1/2)，差(患側再造乳房大小、外形與對側相差大于1/2)；②手術前后乳房滿意度。采用EORTC QLQ C30問卷調查患者手術前后乳房滿意度，內容包括再造乳房的形狀、大小、下垂度、柔軟度、對稱性、與術前預期的差距[5]。

2 結果

2.1 術中、術后情況比較 觀察組手術時間和術后住院時間均較對照組長(P<0.05)，而兩組術中出血量和手術切除范圍差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中及術后情況比較

2.2 術后7 d及隨訪6個月比較 術后7 d，觀察組乳房缺損部位無凹陷，外形自然，手感柔軟，乳頭無明顯偏移；隨訪6個月，觀察組術后乳房美容效果及滿意度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者術后6個月美容效果及滿意度比較

2.3 并發(fā)癥 觀察組乳房切口愈合佳，無感染、無乳房內硬結，患者術后腹部無不適感，無其他并發(fā)癥。

3 討論

導管擴張癥和肉芽腫性乳腺炎是臨床最常見的NPM，兩者病因不同，且都尚不明確，但常有相似的臨床表現(xiàn)，如乳房腫塊、乳腺膿腫、潰瘍乃至竇道、瘺管形成[4]，藥物、切開引流等治療雖有一定效果，但易反復發(fā)作，遷延不愈，外科手術是主要治療手段[5]，但如何做到徹底切除的同時保證乳房外形不受影響，是乳腺外科醫(yī)生應該考慮的問題。

大網膜在乳腺癌術后自體組織再造中已廣泛報道[6-7]，但用于修補NPM術后缺損鮮有報道。本研究選取的均為經保守治療病變范圍不再縮小的患者，術后如行直接縫合，或行腺體皮瓣轉移修補，均難以達到理想的美容效果，尤其對非全乳腺切除、所需組織量不大者，大網膜足以滿足再造要求。本研究結果顯示，觀察組術后乳房缺損部位無凹陷，外形自然，手感柔軟，乳頭無明顯偏移，美容效果及患者滿意度均優(yōu)于對照組，無明顯手術并發(fā)癥。該手術需注意以下情況。

手術是治療NPM最有效、徹底的手段，但有報道術后復發(fā)率高達50%，可能與手術范圍及病變組織是否切除徹底有關[8]，因此掌握恰當?shù)氖中g時機非常關鍵。對膿腫形成且較局限者先行膿腫切開引流，應用抗生素、中藥等縮小病變范圍；對多處病灶、膿腫間有間隔，切開引流不能徹底，或病變反復發(fā)作，導致皮膚受累，出現(xiàn)瘺管、竇道者，也應先行藥物治療急性炎癥，手術應在患者炎性病變區(qū)不再縮小或切開引流處無明顯滲出時進行；導管擴張癥患者若有乳頭凹陷，應行近乳頭乳暈處大導管切除，注意乳頭處不宜過薄，防止壞死，并給予凹陷乳頭外翻成型矯正。手術應徹底切除病變范圍，膿性、壞死組織均應全部切除，直到肉眼可見正常腺體；切除病變組織后，殘腔先后用碘伏、生理鹽水反復沖洗干凈，最大限度降低術后復發(fā)可能。

腹腔鏡下獲取大網膜時注意事項。腹腔內環(huán)境及網膜容量的評估是手術的前提，故氣腹建立后，先在臍下放置1.0 cm喬卡進入腔鏡直接觀察腹腔內有無粘連，評估大網膜容量，再決定是否進一步手術；在炎性腺體切除術后，用生理鹽水注滿缺損部位，再量取生理鹽水的量評估缺損大小，一般缺損<150 mL的，正常成人大網膜均能滿足填充要求；游離大網膜建議先向左側游離，以防止過分牽拉胃脾韌帶損傷到脾而發(fā)生副損傷；沿胃大彎向右側游離網膜時，應緊貼胃壁，完整游離網膜血管弓至網膜右血管起點，保證游離大網膜的血供，同時充分游離肝、結腸韌帶，讓結腸肝區(qū)充分游離，防止大網膜瓣向上牽拉時腹部不適甚至結腸上提成角而引起腸梗阻。非過度肥胖者，大網膜延展性較好，但裁剪寬度一般3 cm即可。網膜過寬，難以提拉，血管易受擠壓；過窄血管無附著物，易受牽拉，均易引起血運不暢。同時注意網膜在隧道內無扭曲。

NPM術后即刻行大網膜乳房重建的優(yōu)勢及風險。大網膜血供豐富，具有吸收滲出和抗炎作用，填充至乳房缺損區(qū)域后，可吸收術區(qū)滲液，減輕炎性反應[9]；背闊肌肌皮瓣、腹直肌皮瓣其他自體組織或硅凝膠假體在這種環(huán)境下更易感染，引起包膜攣縮的可能性更大，故不建議用來行一期即刻再建；腹腔鏡下取大網膜作為乳房再造的供體，對身體創(chuàng)傷小，是自體組織乳房再造良好的供區(qū)，尤其對術后缺損量不大的乳房，術中平臥位即可完成病灶腺體切除和切取大網膜；相比二期乳房重建，患者無乳房缺損變形間期，心理創(chuàng)傷??；切除病變及重建手術一次完成，減少住院時間及費用，患者滿意度更高。可能存在的風險為若乳房病損炎癥未有效控制，術后殘腔感染，皮瓣壞死，繼發(fā)大網膜感染缺血壞死，重建失敗，故應嚴格把握手術時機并徹底切除炎性病變。

NPM為乳腺良性病變，手術使乳房變形，病人不易接受。大網膜容量雖有限，但大部分無需再加補片或假體即可達到乳房缺損修補的需求，且隨著腹腔鏡的發(fā)展，無需開腹游離大網膜，減少了供區(qū)的創(chuàng)傷和瘢痕，手術成功率高，美容效果好，值得推廣。