林芳珠，陳小燕，楊 蕾，周善存

(1.東莞市厚街醫(yī)院沙溪分院；2.東莞市厚街醫(yī)院，廣東 東莞 523900)

糖尿病一種慢性終身性的疾病，具有患病率高、致殘率高、死亡率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅老年人群的生命健康[1]。通常將醫(yī)院?？谱o(hù)理評估應(yīng)用于老年糖尿病患者時(shí)，護(hù)理人員往往較易忽視其可能會合并冠心病、腦卒中、高血壓等多種心腦血管疾病，以及其是護(hù)理工作中的特殊人群等情況。加之老年患者疾病知識相對匱乏，自我護(hù)理能力較低，更易導(dǎo)致護(hù)理工作實(shí)施綜合評估時(shí)具有一定的局限性[2]?；诶夏昃C合評估(Comprehensive geriatric assessment，CGA)是采用多維度測評老年人健康水平的新型評估工具，包括全面醫(yī)療評估、心理認(rèn)知評估、軀體功能評估、社會環(huán)境功能因素評估4個(gè)方面，主要圍繞老年人群的日常生活能力，全面收集和評估老年患者軀體、心理及社會需求方面的信息，通過改善和維護(hù)其自護(hù)能力，使其獲得最高的生活質(zhì)量。CGA模式在國外的多種疾病中應(yīng)用廣泛，但在我國的應(yīng)用尚在起步階段，在老年糖尿病患者中的應(yīng)用尚未見報(bào)道[3-4]。為此，本研究探討基于老年綜合評估的護(hù)理干預(yù)對老年糖尿病患者血糖控制、自我護(hù)理能力、健康行為及生活質(zhì)量的影響，使護(hù)理工作更加精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、程序化，更具有操作性、實(shí)效性。

1 資料與方法

1.1一般資料選取本院2017年6月～2018年7月收治的糖尿病患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。觀察組男18例，女12例，年齡60～85歲，平均(66.9±5.9)歲，平均BMI(23.9±3.5) kg·m-2，13例有吸煙史，19例有高血壓病史，14例有糖尿病史，平均PaCO2為(43.74±3.25) mmHg，平均PaO2(77.09±4.12) mmHg，SaO2(87.32±16.55)%；對照組男17例，女13例，年齡61～84歲，平均(67.3±6.4)歲，平均BMI(23.3±4.0) kg·m-2，14例有吸煙史，21例有高血壓病史，10例有糖尿病史，平均PaCO2為(43.15±2.88) mmHg，平均PaO2(77.43±5.10) mmHg，SaO2(87.27±21.89)%。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)臨床診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡60～85歲；(3)所有入選患者均獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，由患者本人或其直系親屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在意識不清，溝通障礙，腫瘤或血液病患者；(2)伴有嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能損害；(3)未簽署知情同意書者；(4)中途失訪無法完成調(diào)查研究者。兩組患者年齡、性別、BMI、基礎(chǔ)疾病、病程、血?dú)庵笜?biāo)等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法對照組患者根據(jù)科室的相關(guān)護(hù)理流程，給予常規(guī)治療和護(hù)理，包括入院宣教(病房環(huán)境，制度的介紹，防跌倒告知)、疾病知識(糖尿病的發(fā)展過程，預(yù)防原則，相關(guān)的癥狀及臨床表現(xiàn))、飲食原則(低脂、低鹽，低熱量，高維生素，清淡易消化，少食多餐，戒煙酒)、用藥原則(服藥時(shí)間，用藥劑量及頻率，胰島素泵的使用)、血糖自我監(jiān)測、問題咨詢(了解并回答患者問題)、心理干預(yù)(基本的安慰鼓勵)等。觀察組在此基礎(chǔ)上給予老年綜合評估的護(hù)理干預(yù)。

1.2.1成立CGA研究小組由科室主任、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士3人組成，小組成員共5人，其中正高1人，副高2人，中級2人。由CGA專家采取現(xiàn)場授課的方式對所有小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容具體包括CGA概念、研究現(xiàn)狀、操作流程及檔案管理等，培訓(xùn)時(shí)間1個(gè)月，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論及技能考試，合格后方可加入小組。

1.2.2護(hù)理評估內(nèi)容(1)全面醫(yī)療評估：責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者完成各項(xiàng)常規(guī)檢查，如血、尿、心電圖、B超、MRI等，對患者身體狀況進(jìn)行全面評估。評估內(nèi)容主要包括：糖尿病危險(xiǎn)因素、臨床癥狀和體征等。(2)軀體功能評估：由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行日常生活活動能力、平衡和步態(tài)、吞咽功能、視力和聽力等的評估。(3)認(rèn)知和心理功能評估： 每周采用心理量表對患者心理狀況進(jìn)行評估一次，及時(shí)了解其心理狀態(tài)，分析心理問題產(chǎn)生的原因并制訂解決方案。(4)社會及環(huán)境因素評估：全方位了解患者的疾病狀況、家庭狀況、睡眠狀況、人際關(guān)系等，完成病例資料的數(shù)據(jù)采集。

1.2.3展開護(hù)理流程(1)制定護(hù)理流程表：由小組成員參照衛(wèi)生部制訂的多種臨床護(hù)理流程表并結(jié)合CGA理論，制訂本次護(hù)理流程表，由小組組長和院內(nèi)專家審核和批準(zhǔn)后，最終修訂完成。該量表橫向標(biāo)題為時(shí)間順序，以天為單位順序排列，如干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月等時(shí)間段劃分，表格的縱向標(biāo)題為評估項(xiàng)目，包括全面醫(yī)療評估、軀體功能、認(rèn)知和情感、社會和環(huán)境4個(gè)方面。(2)為患者建立CGA手冊，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)檢測結(jié)果以及患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)等一般資料；將檢測顯示具有危險(xiǎn)性的檢測結(jié)果進(jìn)行標(biāo)注，并根據(jù)患者的性別、年齡、文化程度、職業(yè)等為患者制定綜合護(hù)理方案。(3)針對篩查老年糖尿病患者在血糖控制、合并癥、用藥管理、營養(yǎng)狀態(tài)、口腔、聽力、失眠、視力障礙、尿失禁、便秘、慢性疼痛、低血糖事件等方面的問題，給予個(gè)體化、規(guī)范化治療。(4)責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行溝通交流，對患者在認(rèn)知及心理情緒方面的問題進(jìn)行評估，根據(jù)患者的認(rèn)知及情緒情況對患者進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，包括糖尿病的基礎(chǔ)知識、排解負(fù)面情緒的基本方法；同時(shí)針對篩查患者在社會支持或經(jīng)濟(jì)條件等方面的問題，與患者家屬詳細(xì)了解情況，最大程度給予關(guān)懷和支持。(5)針對篩查患者在日?；顒幽芰?ADL)、跌倒史、步態(tài)和平衡方面的問題，給予防跌倒宣教和住院環(huán)境改造。

1.2.4變異情況分析在實(shí)施綜合評估護(hù)理過程中出現(xiàn)的特殊情況，如患者病情加重、心理承受能力差，拒絕治療，醫(yī)護(hù)人員診斷過程中出現(xiàn)相關(guān)檢查漏項(xiàng)或護(hù)士發(fā)錯藥，科室間溝通出現(xiàn)障礙或硬件設(shè)施不足，患者不能按計(jì)劃進(jìn)行治療或出院等。值班護(hù)士記錄變異情況，與小組成員交換意見，分析原因和解決方案，同時(shí)匯報(bào)給實(shí)施小組組長，分析原因并交換意見，組織CGA小組成員進(jìn)行討論，提出修正或解決相關(guān)變異的方法，總結(jié)原因。

1.3評價(jià)指標(biāo)所有患者干預(yù)前和護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，由CGA小組成員對患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)、自我護(hù)理能力、健康行為以及生活質(zhì)量進(jìn)行測評。

1.3.1比較兩組患者干預(yù)前(于患者入組后采集)及干預(yù)3個(gè)月后(干預(yù)3個(gè)月結(jié)束后采集)空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白數(shù)。

1.3.2自我護(hù)理能力采用自我護(hù)理能力實(shí)施量表(ESCA)進(jìn)行評價(jià)，該量表包括癥狀管理、康復(fù)訓(xùn)練、心理狀態(tài)、醫(yī)患溝通4個(gè)維度，總分為100分，得分越高，則相關(guān)能力越強(qiáng)。本研究預(yù)調(diào)查測得該量表Cronbach's α系數(shù)為0.86，擁有很好的信效度。

1.3.3健康行為采用健康行為測定量表(HPLP)進(jìn)行評價(jià)，該量表共48個(gè)項(xiàng)目，包括健康責(zé)任感、營養(yǎng)心理健康、軀體活動、壓力調(diào)解、人際關(guān)系?？偡止?92分，分值越高說明個(gè)體健康行為越好。該量表Cronbach系數(shù)α=0.845，具有良好的信效度。

1.3.4生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量核心表(QOL-C30)進(jìn)行評價(jià)，共包括軀體功能、情緒功能、社會功能、總體健康狀況4個(gè)方面，得分越高表明生活質(zhì)量越好。該量表Cronbach系數(shù)α=0.896，具有良好的信效度。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)后血糖指標(biāo)比較經(jīng)過3個(gè)月干預(yù)后，兩組患者干預(yù)后的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白數(shù)均低于治療前，且觀察組較對照組也明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血糖指標(biāo)比較

2.2兩組自我護(hù)理能力、健康行為和生活質(zhì)量比較經(jīng)過3個(gè)月干預(yù)后，兩組患者干預(yù)后的自我護(hù)理能力得分、健康行為得分和生活質(zhì)量評分均高于治療前，且觀察組較對照組也明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組自我護(hù)理能力得分、健康行為得分和生活質(zhì)量評分比較

3 討 論

3.1老年糖尿病患者認(rèn)知評估現(xiàn)狀糖尿病是一種常見的代謝性疾病，由于老年患者普遍對疾病的認(rèn)知程度不高，知識缺乏、文化受限，長時(shí)間的患病容易引起神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥，使患者長期處于身體、心理、社會和生存困境，同時(shí)給患者家庭帶來了巨大的負(fù)擔(dān)[6]。因此，對老年糖尿病患者正確的護(hù)理診斷和健康評估是保證老年患者護(hù)理質(zhì)量的先決條件[7]。

3.2CGA護(hù)理模式應(yīng)用現(xiàn)狀CGA護(hù)理是一種多維度、跨學(xué)科、綜合性的整體評估模式，通過醫(yī)療、認(rèn)知和心理功能、軀體功能、社會及環(huán)境因素4個(gè)方面的綜合評估，對患者的各方面功能進(jìn)行較為全面的評價(jià)，并針對問題進(jìn)行有效的應(yīng)對，從而提高患者的認(rèn)知能力、生活及運(yùn)動能力、社會交往能力，能夠顯著提高護(hù)理質(zhì)量，持續(xù)質(zhì)量控制，提高患者自我護(hù)理能力的標(biāo)準(zhǔn)化診療方式[8]。近年來，CGA模式在臨床護(hù)理中逐漸增多，尤其廣泛應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)中，在骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺病、腦卒中、乳腺癌等疾病的護(hù)理中均進(jìn)行了不同方面和層次的研究報(bào)道，效果令人滿意[9-10]。

3.3CGA護(hù)理改善老年糖尿病患者血糖控制水平本研究中，老年糖尿病患者入院后應(yīng)用CGA模式，在前期收集資料和綜合評估病情的基礎(chǔ)上制定護(hù)理方案，通過在早期發(fā)現(xiàn)老年患者復(fù)雜的醫(yī)療問題，進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，從而提高血糖控制水平、自護(hù)能力和生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者血糖控制效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明CGA模式的應(yīng)用能有效幫助患者控制血糖水平。

3.4CGA護(hù)理提高老年糖尿病患者自護(hù)能力、改善預(yù)后老年糖尿病患者常伴有多種并發(fā)癥，其運(yùn)動能力將受一定損傷，自我照顧能力也隨之下降，需要制定有針對性的恢復(fù)方案對其自護(hù)能力進(jìn)行有效恢復(fù)。CGA模式是以改善和維持患者自我生活照顧能力為最終目的，通過多科室協(xié)作護(hù)理評估，多維度篩查老年患者影響預(yù)后、增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的潛在因素，從而提供綜合性的改善提升方案，進(jìn)而提升患者的生活照顧能力。本研究中，研究組針對患者在日?；顒幽芰Α⒌故?、步態(tài)和平衡等各方面的問題，給予其防跌倒宣教和住院環(huán)境改造，因此干預(yù)后觀察組患者自我護(hù)理能力、健康行為得分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.5CGA護(hù)理提高老年糖尿病患者生活質(zhì)量Boltz M[11]報(bào)道，對糖尿病患者進(jìn)行綜合評估，可減少老年綜合征的發(fā)生率，降低低血糖事件數(shù)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，從而提高患者滿意度和生存質(zhì)量(P<0.01)。孫啟芳[12]應(yīng)用延續(xù)性的護(hù)理模式評估老年2型糖尿病患者的療效及自我護(hù)理能力，結(jié)果顯示，延續(xù)性的護(hù)理干預(yù)能夠提高患者的生活質(zhì)量。在本研究中，也存在類似結(jié)論。研究組患者通過綜合評估對患者進(jìn)行壓力調(diào)解和人際關(guān)系處理宣教，相較于常規(guī)的護(hù)理方法，更多地照顧到老年患者心理等方面的護(hù)理。分析原因，應(yīng)用綜合評估護(hù)理，護(hù)理人員詳細(xì)評估患者入院前后軀體功能狀況、心理狀態(tài)及獲得的社會、同伴、家庭支持，針對不同層次的患者分別進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，使患者能夠積極主動配合護(hù)理，樹立康復(fù)信心，改善預(yù)后。通過發(fā)放圖片資料及宣傳冊讓患者了解治療期間的具體流程，使患者對各項(xiàng)診療及護(hù)理事項(xiàng)做到心中有數(shù)，促進(jìn)患者更好的掌握糖尿病健康知識，提高患者的認(rèn)知程度[13]。此外，該護(hù)理模式有效改善了患者治療的積極性和主動性，幫助患者實(shí)現(xiàn)健康的生活方式及行為，最終提高了生存質(zhì)量。

綜上所述，基于老年綜合評估的護(hù)理干預(yù)在老年糖尿病患者中的效果顯著，有效控制血糖，提高自我護(hù)理能力，改善健康行為及生活質(zhì)量，為護(hù)理工作提供了可行的思路。