傅琪琳 唐穎慧 薛敬東 李粉萍

陜西省中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (陜西 西安， 710003)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成為我國(guó)第一大慢性肝病和健康查體肝酶異常的首要原因，發(fā)病率約為20.09%，且呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。來(lái)自上海、北京等地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，普通成人B超診斷的NAFLD患病率10年期間從15%增加到31%以上[2]。根據(jù)《非酒精性脂肪性肝病防治指南》(2018更新版)推薦意見(jiàn)[3]，治療 NAFLD 的首要目標(biāo)為減肥和改善胰島素抵抗，預(yù)防和治療代謝綜合征(MetS)、2型糖尿病(T2DM)及其相關(guān)并發(fā)癥。改變不良生活方式、減少體重和腰圍是預(yù)防和治療NAFLD及其并發(fā)癥最為重要的治療措施。我們開(kāi)展的中醫(yī)無(wú)饑餓禁食療法是根據(jù)受試者禁食后的體質(zhì)變化辨證論治、加服中藥進(jìn)行干預(yù)的一種新型禁食療法，自2018年11月開(kāi)展以來(lái)，對(duì)45例NAFLD患者進(jìn)行了有效治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年11至12月在陜西省中醫(yī)醫(yī)院肝病科住院，明確診斷為NAFLD的患者45例，其中男21例，女24例；年齡23～70歲，平均(42.8±12.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《非酒精性脂肪性肝病防治指南》(2018更新版)非酒精性脂肪性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，有彌漫性肝細(xì)胞脂肪變的影像學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，并且要排除乙醇(酒精)濫用(男性飲酒折合乙醇量<30 g/d，女性<20 g/d)等可以導(dǎo)致肝脂肪變的其他病因。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18歲以下和70歲以上；②心、肝、腎功能?chē)?yán)重受損；③血糖控制不良，需要連續(xù)注射胰島素；④繼發(fā)性高血壓；⑤合并神經(jīng)、精神異常者；⑥妊娠、哺乳期婦女；⑦未簽署知情同意書(shū)者。

1.2 治療方法 中醫(yī)無(wú)饑餓禁食療法：患者入院后，在正式接受中醫(yī)禁食治療之前均簽署知情同意書(shū)。住院禁食療法分為緩沖期、禁食期、飲食恢復(fù)期，共8 d。第1～2天為緩沖期，3斤水果分3～4次食用，飲水3 L。第3～7天為禁食期，第3天(禁食第1天)進(jìn)行腸道清潔，晨起玄明粉30 g，加溫開(kāi)水500 ml口服清潔腸道，開(kāi)始禁食。禁食期間每天飲水3 L，配合中藥湯劑口服。第4～6天不需要腸道清潔，第7天予溫開(kāi)水清潔灌腸，步驟同第3天。第8天為飲食恢復(fù)期，飲食由半流食到健康飲食。

中藥湯劑以益氣健脾、燥濕化痰為法，方藥由黨參、黃芪、黃精、枸杞子、生山楂各30 g，陳皮、清半夏、茯苓各12 g組成。肝火上炎者于方中加菊花、夏枯草各10 g；陽(yáng)虛者加桂枝、制附子各10 g；陰虛者加玄參、知母各10 g。禁食期間1劑/d,水煎取汁400 ml，分早晚2次口服。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 每天由專(zhuān)人負(fù)責(zé)測(cè)量并記錄體重、體重指數(shù)、腹圍、體脂率。入院后完善血尿糞三大常規(guī)、生化全套、心肌酶譜、凝血功能、甲狀腺功能、心電圖、上腹部B超、胸片、肝纖維化無(wú)創(chuàng)掃描肝臟受控衰減參報(bào)(CAP)值、體脂分析檢查；禁食期間每日監(jiān)測(cè)尿常規(guī)；出院時(shí)復(fù)查血常規(guī)、生化全套、心肌酶譜、凝血功能、甲狀腺功能。每日填寫(xiě)?zhàn)囸I感評(píng)分量表。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后體重、腹圍、體質(zhì)指數(shù)及體脂率檢測(cè)結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后體重、腹圍、體質(zhì)指數(shù)及體脂率比較

2.2 患者治療前后TG、GLU及CAP值檢測(cè)結(jié)果 見(jiàn)表2。

表2 患者治療前后TG、GLU及CAP值比較

2.3 患者治療過(guò)程中饑餓量表評(píng)分情況 見(jiàn)表3。

表3 患者治療過(guò)程中饑餓量表評(píng)分比較

3 討論

NAFLD是一種與遺傳易感、熱量過(guò)剩、腸道微生態(tài)失衡、胰島素抵抗和氧化應(yīng)激等因素密切相關(guān)的復(fù)雜疾病[4]。隨著脂肪肝程度的加重，在進(jìn)展為脂肪性肝炎階段后，10年內(nèi)肝硬化發(fā)生率為15%～25%[5]。NAFLD不僅可以導(dǎo)致肝病殘疾和死亡，還與代謝綜合征(MetS)、2型糖尿病(T2DM)、動(dòng)脈硬化性心血管疾病及結(jié)直腸腫瘤等的高發(fā)密切相關(guān)[3]。目前，NAFLD尚缺乏有效的藥物治療。生活方式干預(yù)、節(jié)制飲食、增加運(yùn)動(dòng)和修正不良行為是NAFLD及其并存心血管和代謝風(fēng)險(xiǎn)的一線治療方案[6]。

中醫(yī)無(wú)饑餓禁食療法是將傳統(tǒng)中醫(yī)藥元素和禁食療法相結(jié)合的一種新型療法。早在《莊子·逍遙游》中就有關(guān)于“辟谷”的記載，源自道家養(yǎng)生中的“不食五谷”，是古人常用的一種養(yǎng)生方式。禁食療法在歐美為一種成熟、常規(guī)的治療方法，可治療脂肪肝、高血壓病、脂質(zhì)紊亂、肥胖、T2DM等多種疾病[7]。

本研究結(jié)果顯示，采用中醫(yī)無(wú)饑餓禁食療法后患者體重、腹圍、BMI及體脂率均有不同程度的下降。45例患者中有24例患者入院查甘油三酯異常，出院時(shí)復(fù)查甘油三酯顯著下降；有11例患者入院查空腹血糖異常，經(jīng)治療，空腹血糖均恢復(fù)至正常水平。禁食第1天，患者能量攝入較前明顯減少，但患者本身儲(chǔ)存的肝糖原和肌糖原可被利用，血糖水平不會(huì)顯著下降，因此無(wú)明顯饑餓感。禁食第2天開(kāi)始，血糖水平逐漸下降，糖異生作用加強(qiáng)，脂肪分解加速，患者會(huì)出現(xiàn)饑餓感、乏力、頭暈等癥狀。而饑餓評(píng)分量表顯示，患者禁食期間無(wú)明顯饑餓感，這與中藥湯劑的作用密不可分。

NAFLD屬中醫(yī)“濕阻”病范疇，且多兼有肥胖。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),素體脾虛或飲食不節(jié)、過(guò)食肥甘厚味, 久之脾氣虛弱,水谷精微不布,聚而成痰濁,阻于肝脈而形成NAFLD?！妒颐劁洝吩唬骸胺嗜硕嗵怠薄！毒霸廊珪?shū)·雜證謨》：“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰”?！疤怠必灤?NAFLD 發(fā)病的始終,所以痰濕是形成 NAFLD 的重要病理因素[8]?；颊呓称陂g予中藥湯劑早晚2次口服，本方益氣健脾，燥濕化痰。黨參味甘性平，有健脾補(bǔ)肺，補(bǔ)氣養(yǎng)血，生津之功效?，F(xiàn)代研究表明黨參具有保肝作用，可以單獨(dú)或與其他藥材配伍起到治療脂肪肝、肝炎、肝硬化腹水及改善肝功能的作用，尤其在降血脂和治療NAFLD方面效果顯著,此外，黨參還有降血壓、降血糖、抗衰老、抗腫瘤等作用[9]。黃芪具有“補(bǔ)氣之長(zhǎng)”，主要成分多是小分子活性物質(zhì)，其中黃芪甲苷類(lèi)主要是能源物質(zhì)和碳源物質(zhì)，參與供能、供氧以及蛋白質(zhì)、糖類(lèi)、脂肪代謝等生物過(guò)程；黃芪可預(yù)防肝糖原的降低，改善外周組織對(duì)胰島素的抵抗[10，11]。黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾益腎，具有增強(qiáng)免疫功能、降血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化及降血糖作用[12]?！侗窘?jīng)》中記載枸杞：“味苦寒,主五內(nèi)邪氣，熱中消渴，周痹。久服堅(jiān)筋骨，輕耳不老”。山楂酸甘，微溫，入脾、胃、肝經(jīng)，《本草綱目》言其“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲痞滿吞酸，滯血痛脹”，研究表明，山楂膳食纖維具有潤(rùn)腸通便、驅(qū)鉛以及降血脂功效[13]。陳皮、半夏、茯苓即為二陳湯的組方，半夏辛溫而燥,最善燥濕化痰,且能降逆止嘔；輔以橘紅理氣,燥濕化痰,使氣順痰消；佐以茯苓健脾滲濕,使?jié)駸o(wú)所聚。