夏 月 王忠夏

1.南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院消化科 (江蘇 海安， 226600) 2.南京醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普外科

肝癌可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，目前，手術(shù)切除是治療肝癌的首選方式，也是最為有效的方法，常見術(shù)式包括根治性肝切除、姑息性肝切除等[1]。調(diào)查顯示，超過(guò)20%的患者肝部分切除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肺部感染，這是上腹手術(shù)術(shù)后的常見并發(fā)癥，而咳痰是其有效的預(yù)防手段[2]。研究發(fā)現(xiàn)，采用傳統(tǒng)咳痰法患者的配合度普遍不高，且醫(yī)護(hù)人員需花費(fèi)大量的精力敦促，加之咳痰瞬間產(chǎn)生的爆發(fā)性疼痛容易使患者產(chǎn)生畏懼心理，阻礙有效咳痰[3]，因此，尋求新型的干預(yù)方式勢(shì)在必行。嘆息式咳嗽訓(xùn)練利用咳嗽反射，通過(guò)一系列準(zhǔn)備待痰液上達(dá)咽喉部時(shí)使患者自然咳出，相比于傳統(tǒng)方式，對(duì)氣管產(chǎn)生的刺激更小[4]。本研究旨在探究嘆息式咳嗽訓(xùn)練在肝癌患者肝部分切除術(shù)后排痰中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年4月至2017年4月收治的采用常規(guī)干預(yù)的肝癌肝部分切除術(shù)后患者57例作為對(duì)照組，另選取我院2017年5月至2018年5月收治的采用嘆息式咳嗽訓(xùn)練干預(yù)的肝癌肝部分切除術(shù)后患者57例作為觀察組。對(duì)照組男41例，女16例；年齡為47～72歲，平均年齡為(56.75±8.28)歲；腫瘤直徑為2.16～4.75cm，平均直徑為(3.48±0.86)cm。合并疾病：多囊腎7例，高血壓12例，囊內(nèi)感染2例；發(fā)病部位：第2、3肝段27例，第3、4肝段6例，第4肝段4例，第5肝段4例，第6肝段13例，第5、7肝段3例；ASA分級(jí)：1級(jí)36例，2級(jí)21例；肝功能Child 分級(jí)：A級(jí)29例，B級(jí)28例。觀察組男43例，女14例；年齡為43～74歲，平均年齡為(55.86±8.52)歲；腫瘤直徑為2.21～4.86cm，平均直徑為(3.53±0.94)cm。合并疾?。憾嗄夷I5例，高血壓13例，囊內(nèi)感染1例；發(fā)病部位：第2、3肝段25例，第3、4肝段7例，第4肝段5例，第5肝段3例，第6肝段13例，第5、7肝段4例；ASA分級(jí)：1級(jí)35例，2級(jí)22例；肝功能Child 分級(jí)：A級(jí)31例，B級(jí)26例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 經(jīng)檢查確診為肝癌，血清甲胎蛋白(AFP)≥400μg/L，血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及其同功酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同功酶水平高于正常范圍，超聲、CT或MRI檢查顯示有腫瘤腫塊；②采用肝部分切除手術(shù)治療者；③病灶位于肝臟邊緣或表面者；④肝功能Child 分級(jí)A/B級(jí)者；⑤病變限于1/2個(gè)肝段內(nèi)者；⑥神志清晰、意識(shí)清楚，具備一定學(xué)習(xí)、認(rèn)知能力者；⑦患者及其家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他惡性腫瘤者；②伴有消化性潰瘍、支氣管哮喘或血液系統(tǒng)疾病者；③合并菌血癥、感染性休克等手術(shù)禁忌癥者；④非甾體類抗炎藥過(guò)敏者；⑤視覺、聽覺不全，交流困難者；⑥既往有精神疾病、癡呆病史者；⑦研究資料不全者。

1.4 研究方法 患者入院后，醫(yī)護(hù)人員首先向其介紹醫(yī)院周圍環(huán)境，基本熟悉后進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)科普，并告知患者手術(shù)方式，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲、置放胃管和導(dǎo)尿管。所有患者均行氣管插管、全身麻醉，取頭高腳低仰臥位，建立氣腹，壓力控制在14 mmHg左右。開腹后行肝部分切除術(shù)，術(shù)后行抗休克治療，密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸等生理指標(biāo)變化，維持生命體征穩(wěn)定，另外加強(qiáng)護(hù)肝治療，預(yù)防肝功能衰竭，早期給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。每2 h協(xié)助患者翻身，每6 h霧化吸入，霧化液成分為沐舒坦(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031314，100 ml ∶0.6 g)及慶大霉素(廣東臺(tái)城制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023643，40mg)，配比遵醫(yī)囑。待患者清醒，且生理指標(biāo)、生命體征穩(wěn)定，輕微活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分<3分時(shí)即進(jìn)行咳痰訓(xùn)練?；颊呓y(tǒng)一取半臥位，雙腿自然屈曲，上身前傾。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)咳痰方法，深吸氣后，屏氣3 s左右，然后腹肌發(fā)力做爆破性咳嗽，從而將痰液咳出。全過(guò)程醫(yī)護(hù)人員雙手均壓于患者切口兩側(cè)，以防崩裂。 觀察組患者采用嘆息式咳嗽訓(xùn)練，雙手扶于切口兩側(cè)，正常，吸氣過(guò)程結(jié)束時(shí)立刻關(guān)閉氣道，2 s左右后放開氣道，讓氣流迅速?zèng)_出，可聽見類似于“哈”或“咔”的聲音，當(dāng)喉部感覺有痰液時(shí)利用咳嗽反應(yīng)自然咳出。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 排痰情況 ①采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估兩組咳痰時(shí)疼痛程度[5]，醫(yī)護(hù)人員采用統(tǒng)一的引導(dǎo)性語(yǔ)言，指導(dǎo)患者在一長(zhǎng)10cm的線段中選取一最能表示自己疼痛程度的點(diǎn)，點(diǎn)距“10”刻度越近表示疼痛越劇烈，醫(yī)護(hù)人員量取患者所取點(diǎn)距“0”刻度的距離進(jìn)行比較分析。②醫(yī)護(hù)人員評(píng)估兩組評(píng)估咳痰配合度。主動(dòng)配合指患者在利用閑余時(shí)間主動(dòng)練習(xí)咳嗽，無(wú)需醫(yī)護(hù)人員催促；被動(dòng)配合指患者需醫(yī)護(hù)人員提醒或從旁協(xié)助方可進(jìn)行練習(xí)，或練習(xí)中有抗拒心理，但經(jīng)勸說(shuō)后可以克服；不配合指經(jīng)醫(yī)護(hù)人員提醒后，患者仍表示抗拒，且難以勸說(shuō)。配合度=(主動(dòng)配合例數(shù)+被動(dòng)配合例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5.2 并發(fā)癥發(fā)生率 醫(yī)護(hù)人員觀察并統(tǒng)計(jì)并發(fā)肺部感染、肺不張、切口裂開患者例數(shù)，計(jì)算并發(fā)病總發(fā)生率。

1.5.3 臨床滿意度 采用科室自制的臨床滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估。問(wèn)卷共30項(xiàng)條目，3級(jí)計(jì)分，不滿意計(jì)0分，比較滿意計(jì)1分，非常滿意計(jì)2分，滿分60分。55～60分表示非常滿意，45～54分表示比較滿意，0～44分表示不滿意。臨床滿意度=(非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。經(jīng)檢測(cè)，問(wèn)卷Cronbach’s α=0.875，CVI=0.896，具有良好信、效度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者排痰情況比較 見表1、表2。

表1 兩組患者咳痰疼痛度比較

表2 兩組患者咳痰配合度比較 [n(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 兩組患者臨床滿意度比較 見表4。

表4 兩組患者臨床滿意度比較 (n(%))

3 討論

麻醉藥物刺激、纖毛活動(dòng)受到抑制、吸氧導(dǎo)致氣道干燥等均是肝癌肝部分切除術(shù)后發(fā)生肺部感染的重要因素，臨床上一般通過(guò)鼓勵(lì)患者咳痰加以預(yù)防[6]。但是大量實(shí)踐證明，若喉部無(wú)痰液刺激，主動(dòng)咳嗽往往難以掌握，患者需同時(shí)做好吸氣及呼吸肌準(zhǔn)備，且要靈活掌控氣道開閉，而在實(shí)際操作中易因各部位協(xié)調(diào)不佳導(dǎo)致失效[7]。相比之下，嘆息式咳嗽訓(xùn)練操作簡(jiǎn)單，可隨時(shí)進(jìn)行，患者只需在嘆息基礎(chǔ)上控制氣道開閉、輕咳即可完成整個(gè)動(dòng)作，易于掌握，另外，由于嘆息對(duì)胸腹部肌肉的牽拉小，避免產(chǎn)生額外疼痛，因此可實(shí)施性更強(qiáng)[8]。

本次研究中，觀察組患者咳痰疼痛度低于對(duì)照組 (P<0.05)，配合度高于對(duì)照組 (P<0.05)。說(shuō)明嘆息式咳嗽訓(xùn)練可有效改善肝癌肝部分切除患者術(shù)后排痰。傳統(tǒng)咳痰法要求盡可能使用胸腹肌肉，且運(yùn)動(dòng)幅度大，咳嗽瞬間的爆發(fā)痛一般>7分，因此，患者往往因?qū)μ弁吹目謶侄咕芸人?，即便已掌握方法而不能有效使用[9]。另外，全身麻醉會(huì)降低患者對(duì)痰液的敏感度，而痰液一般積聚在氣管深部，進(jìn)一步加大了咳痰難度。但若因此延緩咳痰，導(dǎo)致血氧持續(xù)下降、呼吸不暢時(shí)，此時(shí)痰液已干結(jié)不易咳出，不僅影響患者生理舒適度，而且對(duì)預(yù)后極為不利[10]。有研究用增加止痛藥劑量來(lái)解決咳痰疼痛問(wèn)題，但是結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這又會(huì)增加阿片類藥物并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后恢復(fù)[11]。

肺部炎癥是因痰液集聚后未被及時(shí)排出，導(dǎo)致細(xì)菌滋生、體溫上升所形成[12]。而一旦形成炎癥后，炎癥因子會(huì)刺激呼吸道上皮細(xì)胞，使分泌物不斷增加，形成惡性循環(huán)[13]。另外常見的并發(fā)癥如肺不張等，是因分泌物堵塞氣道引起，而分泌物過(guò)多會(huì)刺激纖毛會(huì)引發(fā)強(qiáng)烈的咳嗽反射，因而易出現(xiàn)切口裂開。本研究中觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者(P<0.05)，說(shuō)明嘆息式咳嗽訓(xùn)練能減少術(shù)后并發(fā)癥，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究中，觀察組患者臨床滿意度高于對(duì)照組患者(P<0.05)，說(shuō)明嘆息式咳嗽訓(xùn)練可有效提高肝癌肝部分切除患者術(shù)后排痰臨床滿意度。嘆息式咳嗽的機(jī)制在于：吸氣時(shí)突然關(guān)閉氣道，內(nèi)外氣壓差增加，氣道打開瞬間內(nèi)部氣體會(huì)快速流出，以帶動(dòng)纖毛運(yùn)動(dòng)，從而將痰液向口腔推進(jìn)，而當(dāng)其到達(dá)喉部刺激產(chǎn)生咳嗽反射時(shí)，患者便會(huì)做出有效的咳痰動(dòng)作，將痰液咳出[14]。相比于傳統(tǒng)咳痰方式，對(duì)氣道造成的刺激更小，且簡(jiǎn)單易學(xué)、容易掌握，因此能有效減少肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，對(duì)提高患者臨床滿意度有積極作用[15]。

綜上所述，嘆息式咳嗽訓(xùn)練可有效改善肝癌肝部分切除患者術(shù)后排痰情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床滿意度，值得推廣應(yīng)用。