顏 萍， 王亞南， 張 莉， 黃阿美， 李富業(yè)， 姚 華

(1新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，烏魯木齊 830011； 2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 烏魯木齊 830054；3山東省腫瘤防治研究院， 濟(jì)南 250117； 4新疆醫(yī)科大學(xué)科技處， 烏魯木齊 830011)

職業(yè)性肌肉骨骼疾患(Work-related Musculoskeletal Disorders，WMSDs)是指在職業(yè)活動中因長期受力、重復(fù)操作、不良姿勢、靜態(tài)負(fù)荷、搬舉重物、重體力勞動和振動等不良工效學(xué)因素、不合理的勞動組織過程以及不良社會心理因素等，引起的以肌肉、骨骼、神經(jīng)等系統(tǒng)損傷為主的一大類疾病[1]。有關(guān)WMSDs的影響因素是多方面的，概括起來可分為兩大類，即工作因素與非職業(yè)因素。其中工作因素包括工作過程中體力負(fù)荷過重、強(qiáng)迫姿勢作業(yè)等，均與WMSDs的發(fā)生有關(guān)[2-3]。護(hù)理人員由于工作的特殊性，成為醫(yī)務(wù)工作者中WMSDs的高發(fā)人群。本研究通過對護(hù)理人員的工作動態(tài)負(fù)荷、靜態(tài)負(fù)荷、體力負(fù)荷、工效學(xué)環(huán)境以及勞動組織因素等方面分析護(hù)理人員WMSDs的工作相關(guān)性影響因素，為進(jìn)一步干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究采用分層整群抽樣方法，根據(jù)新疆三級醫(yī)院區(qū)域分布情況，抽取新疆15家三級醫(yī)院，其中烏魯木齊地區(qū)6家，南疆地區(qū)4家，東疆地區(qū)1家，北疆地區(qū)4家。調(diào)查取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，工作1年及以上，在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、重癥急診科室、手術(shù)麻醉科室以及門診等護(hù)理崗位工作，自愿參與本研究的在職護(hù)理人員。本次調(diào)研共發(fā)放調(diào)查表6 000份，收回問卷5 782份，有效問卷5 438份，有效率90.63%。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，工作1年及以上，在護(hù)理崗位工作，自愿參與本研究的在職護(hù)理人員。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有先天性脊柱疾患、腫瘤、關(guān)節(jié)肌肉骨骼部位外傷史及婦科疾病等非工作性因素導(dǎo)致肌肉骨骼疾患的護(hù)士，以及孕期和哺乳期護(hù)士。

1.3 研究工具采用改良的肌肉骨骼疾患問卷為護(hù)士自評量表。該問卷為楊磊等[4]研究團(tuán)隊(duì)在獲得量表原作者同意的情況下，參考北歐國家肌肉骨骼疾患標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表 (Nordic Musculoskeletal Questionnaire，NMQ)，結(jié)合荷蘭肌肉骨骼疾患調(diào)查表(Dutch Musculoskeletal Questionnaire，DMQ)，并考慮到我國實(shí)際情況及以往調(diào)查研究的經(jīng)驗(yàn)翻譯編制而成[4]。調(diào)查表包括員工一般情況、健康狀況、工作情況三部分：

1.3.1 一般情況 原量表包括工作單位、年齡、性別等17個條目。結(jié)合護(hù)理人員的特點(diǎn)及調(diào)查的保密原則，將原量表中“姓名”改為“工號”；將文化程度中文盲或小學(xué)、初中、高中項(xiàng)目去除，改為中專、大專、本科及以上3個學(xué)歷層次。

1.3.2 健康狀況 包括3部分，對調(diào)查對象自工作以來、過去1年內(nèi)、過去1周內(nèi)3個時間層面的頸、肩、背、腰、肘、手腕、髖/臀、膝、踝/足共9個部位的疼痛[4]進(jìn)行評估。

職業(yè)性肌肉骨骼疾患的定義：因工作原因，身體各主要部位中有1個及1個以上部位出現(xiàn)不適、麻木、疼痛和/或活動受限等，而且癥狀持續(xù)的時間超過24 h，經(jīng)下班休息也未能恢復(fù)，同時排除腫瘤、結(jié)核、外傷以及感染等所致疾病。

1.3.3 工作情況 包括3個分表，對工作類型、搬舉重物、不良勞動姿勢等進(jìn)行描述。原量表包含7個維度：靜態(tài)負(fù)荷(static loads)、動態(tài)負(fù)荷(dynamic loads)、體力負(fù)荷(force exertion)、重復(fù)性作業(yè)(repetitive loads)、環(huán)境工效學(xué)因素 (environmental ergonomic factors) 、振動(vibration)、勞動組織(work organization)。該職業(yè)性肌肉骨骼疾患問卷信度和效度較好，基本能夠穩(wěn)定和真實(shí)地反映職業(yè)人群的肌肉骨骼負(fù)荷水平。問卷的總體Cronbach′s 系數(shù)為0.81，各維度的Cronbach′s α 系數(shù)范圍為0.52～0.92；問卷的結(jié)構(gòu)效度、區(qū)分效度及預(yù)測效度均較高[5]，且在護(hù)士群體研究中有較高的重測信度，適合用于護(hù)士人群[6]。

本研究根據(jù)護(hù)理工作的特點(diǎn)和實(shí)際情況對問卷中第三部分有關(guān)工作情況的條目做了修改。原量表包含的7個維度，考慮護(hù)理工作的實(shí)際環(huán)境，本研究去除了“駕駛車輛”,“您的工作是否在戶外完成”,“工作是否涉及寒冷、涼風(fēng)或者氣溫變化”,“工作是否需要經(jīng)常駕駛車輛”4個項(xiàng)目，去除“振動”、“重復(fù)操作”類別，留下包括靜態(tài)負(fù)荷、動態(tài)負(fù)荷等5個維度。上述大多數(shù)問題可以用“是”或“否”簡單地回答。本研究修改后該部分問卷共包括76條目。問卷總Cronbach′s α系數(shù)0.757，5個維度的Cronbach′s α系數(shù)具體見表1。

表1 肌肉骨骼疾患問卷工作情況分問卷各維度Cronbach′s α系數(shù)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對數(shù)據(jù)核查無誤后采用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用t檢驗(yàn)(計(jì)量資料)、卡方檢驗(yàn)(計(jì)數(shù)資料)進(jìn)行單因素分析，采用多因素Logistic回歸模型分析WMSDs影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本研究共調(diào)查護(hù)理人員5 438人。其中女性護(hù)士5 286人(97.20%)，男性護(hù)士152人(2.80%)(接近全國護(hù)士性別比)；漢族4 007人(73.69%)，少數(shù)民族1 431人(26.31%)；年齡18～55歲，平均年齡(30.53±7.25)歲；工齡1～37年，平均(9.50±7.98)年。基本情況詳見表2。

表2 調(diào)查對象的一般情況(n=5 438)

注：*包括門診、內(nèi)鏡室、影像、供應(yīng)室等。

2.2 護(hù)理人員工作狀況各維度對WMSDs患病率的影響

2.2.1 動態(tài)負(fù)荷與護(hù)理人員WMSDs 在護(hù)理人員工作狀況動態(tài)負(fù)荷的評價中，經(jīng)常稍微彎腰(71.02%)、稍微轉(zhuǎn)身(61.53%)、走動(80.10%)及用手或臂拿取物品的動作(80.97%)比重高；經(jīng)常大幅度彎腰、稍微轉(zhuǎn)身及大幅度轉(zhuǎn)身、彎腰和轉(zhuǎn)身同時存在、經(jīng)常走動、經(jīng)常以手或臂去取物、經(jīng)常用胳膊或手使出很大的力氣、經(jīng)常用手捏住物體的護(hù)士群體WMSDs患病率高。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 動態(tài)負(fù)荷各項(xiàng)目分布及對WMSDs患病率的影響

2.2.2 靜態(tài)負(fù)荷與護(hù)理人員WMSDs 在護(hù)理人員工作狀況靜態(tài)負(fù)荷的評價中，長時間站立(83.58%)、頸部前傾或長時間保持前傾姿勢(64.62%)、經(jīng)常手保持在肩或肩部以下水平(62.78%)3個姿勢比重最高，其WMSDs患病率較高；坐位工作(22.84%)、頸部后仰或長時間保持這種姿勢(25.06%)2項(xiàng)比重最低，其引起的WMSDs患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不舒服的姿勢工作，經(jīng)常長時間保持稍微彎腰、大幅度彎腰，經(jīng)常長時間保持稍微轉(zhuǎn)身、大幅度轉(zhuǎn)身，經(jīng)常長時間保持彎腰和轉(zhuǎn)身姿勢，以及經(jīng)常長時間同一姿勢工作等姿勢的比重均<50%，但WMSDs患病率仍高于“否”選項(xiàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 靜態(tài)負(fù)荷各項(xiàng)目分布及對WMSDs患病率的影響

2.2.3 體力負(fù)荷與護(hù)理人員WMSDs 在體力負(fù)荷的評價中，搬舉、推拉、搬運(yùn)重物(>5 kg、>20 kg)、以不舒服的體位搬舉重物、用一只手搬舉重物、舉重物過肩等所占百分比均<50%，說明護(hù)理人員工作中體力負(fù)荷不高，但由此對應(yīng)的護(hù)士WMSDs患病率高于“否”選項(xiàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中是否搬起重物舉過肩膀引起的WMSDs患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

表5 體力負(fù)荷各項(xiàng)目分布及對WMSDs患病率的影響

2.2.4 工效學(xué)環(huán)境與護(hù)理人員WMSDs 在工效學(xué)環(huán)境的評價中，工作中腳底打滑、沒有東西依靠的環(huán)境中，2組WMSDs患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對于工作空間是否足夠的評價項(xiàng)目，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體數(shù)據(jù)見表6。

2.2.5 勞動組織與護(hù)理人員WMSDs 在勞動組織的條目中，認(rèn)為“工作每天都在變化”的護(hù)士占29.59%；認(rèn)為“休息時間充足”的護(hù)士僅占14.18%；“能夠決定工間休息”的占“12.36%”；認(rèn)為“人員短缺”者65.67%；“經(jīng)常加班”者占68.87%。認(rèn)為休息時間不充分、休息后就開始工作、不能決定工間休息、經(jīng)常替同事上班、經(jīng)常加班的護(hù)士WMSDs患病率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表7。

表6 工效學(xué)環(huán)境對WMSDs患病率的影響

表7 勞動組織對WMSDs患病率的影響

3 討論

3.1 動態(tài)負(fù)荷、靜態(tài)負(fù)荷對護(hù)理人員WMSDs 的影響職業(yè)性肌肉骨骼疾患(WMSDs)是多種因素綜合作用的結(jié)果[7]。有研究顯示，工作相關(guān)因素，包括工作過程中體力負(fù)荷過重、強(qiáng)迫姿勢作業(yè)等均與WMSDs的發(fā)生有關(guān)[8]。動態(tài)負(fù)荷是指工作中軀干動作、頸肩部及腕部運(yùn)動等；靜態(tài)負(fù)荷包括長時間站立、坐位工作、長時間保持稍許彎腰動作、長時間保持頸部前傾、后仰、扭轉(zhuǎn)動作等；體力負(fù)荷包括搬舉、推、拉重物等。護(hù)理工作內(nèi)容繁雜，涉及很多具體的操作護(hù)理工作，包括病人清潔、給藥、吸氧、灌腸等，護(hù)士頻繁穿梭于病床間，且大多是彎腰進(jìn)行操作。護(hù)理病情較重的患者時，翻身、更換床單等搬動病人的操作增多，也會增加護(hù)士身體局部，如手臂、腰背部等的負(fù)重。Smith等[9]認(rèn)為彎腰幅度越大，重力的中心前移越明顯，豎脊肌承受的負(fù)荷越大。相對靜態(tài)的工作姿勢可導(dǎo)致受力部位血液循環(huán)障礙、代謝產(chǎn)物堆積，隨著時間的延長很容易造成慢性肌肉骨骼損傷。有調(diào)查顯示，工作中彎腰或其他腰背部受限的工作姿勢占護(hù)理人員1天工作時間的25%[10]和36%[11]。每天彎腰11～14次者占工作護(hù)士的74.51%[11]。而有研究報道，如果每班為臥床患者更換床單和翻身達(dá)到或超過5次以上會增加護(hù)士腰部WMSDs的發(fā)生率[12]。本研究顯示，在工作中60.50%的護(hù)士經(jīng)常大幅度彎腰，51.40%的護(hù)士經(jīng)常大幅度轉(zhuǎn)身，39.52%的護(hù)士經(jīng)常長時間保持彎腰和轉(zhuǎn)身姿勢，42.04%的護(hù)士經(jīng)常長時間用同一姿勢工作，41.41%的護(hù)士經(jīng)常以不舒適的姿勢工作。這些動態(tài)或靜態(tài)的不良姿勢，如彎腰或身體扭曲會增加脊柱壓力并且造成脊柱受力不均，且這些姿勢常持續(xù)存在，增加靜態(tài)負(fù)荷帶來的累積損傷。

3.2 工作組織因素對護(hù)士WMSDs的影響有研究報道，勞動組織對工人 WMSDs 具有重要的影響[13]。勞動組織因素包括工作部門是否存在人員短缺、是否經(jīng)常加班、休息時間是否充足等。劉璐等[14]的研究顯示，組織因素中，人員短缺是WMSDs的危險因素，工間休息充足是保護(hù)性休息。李萍等[15]的調(diào)查顯示，床護(hù)比低于1∶0.4(目前醫(yī)院臨床護(hù)理人員配置的標(biāo)準(zhǔn))、床位使用率超過100%的科室護(hù)理人員腰痛發(fā)生的頻率和持續(xù)時間都增加。本研究中，85.82%的護(hù)士認(rèn)為休息時間不充足，87.64%不能夠自行決定工間休息的時間，68.87%經(jīng)常加班。護(hù)士平均每周工作時間約46 h。目前各級醫(yī)院，特別是三甲醫(yī)院工作量繁重與人員不足的矛盾持續(xù)存在；醫(yī)護(hù)人員超長時間、超負(fù)荷工作的現(xiàn)象非常普遍，醫(yī)護(hù)人員的身體和心理的消耗得不到有效的恢復(fù)，持續(xù)的慢性累積過程成為WMSDs的重要原因。

3.3 工作場所工效學(xué)環(huán)境對護(hù)士MMSDs的影響工作場所工效學(xué)環(huán)境因素在發(fā)達(dá)國家受到較高的重視，有研究人員采用增加身體部位的支撐[16]來減少WMSDs的發(fā)生。吳家兵[17]的研究結(jié)果顯示，汽車工人因工作場所沒有足夠的空間而對頸、腰、膝部WMSDs 患病率產(chǎn)生很大影響。醫(yī)院的工作環(huán)境不同于制造業(yè)或其他行業(yè)。在本次調(diào)查中，護(hù)士對工作空間不足等評價較少，但有45.15%護(hù)士認(rèn)為工作中腳底打滑、46.73%工作時沒有東西依靠，其引起WMSDs患病率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在實(shí)際工作中，工作場所工效學(xué)因素眾多，提示管理者加以識別、宣傳，以引起護(hù)理人員、管理者等的重視，逐漸加以解決。

本調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)理人員工作中的動態(tài)負(fù)荷、靜態(tài)負(fù)荷、體力負(fù)荷、工效環(huán)境因素以及組織管理因素對護(hù)士WMSDs患病率有一定影響，應(yīng)引起護(hù)理管理者及衛(wèi)生行政部門的重視，積極探索改善護(hù)士工作環(huán)境、緩解工作負(fù)荷等方法降低護(hù)士WMSDs患病率，造福護(hù)士群體健康。