熱依娜·烏甫里， 史雨鑫

(1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科, 烏魯木齊 830001; 2新疆醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院急診科， 烏魯木齊 830011)

作為常見的一種消化系統(tǒng)腫瘤，肝癌具有較高的發(fā)病率。各種繼發(fā)性肝臟腫瘤和原發(fā)性肝臟腫瘤的首選治療方法是肝切除術(shù)，但肝切除術(shù)具有較強(qiáng)的圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。其中肺部并發(fā)癥是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，其次是胃腸道并發(fā)癥，如消化不良和惡心，血栓栓塞，肺部并發(fā)癥等。由于患者長(zhǎng)期生存率受到嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的影響，因此，肝切除術(shù)后并發(fā)癥的控制十分重要。采用一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，使患者術(shù)后功能障礙和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)得到最大限度的減輕，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，使患者結(jié)局得到有效改善，稱為加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)[1]。多個(gè)領(lǐng)域已成功應(yīng)用ERAS，但肝切除術(shù)中ERAS應(yīng)用較少。隨著我國(guó)循證護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展，集束化護(hù)理也越來越多地應(yīng)用于臨床，用于改善患者結(jié)局和護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。整合具有循證依據(jù)的治療及護(hù)理措施，用以提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和治療復(fù)雜臨床疾病，使患者結(jié)局得到有效改善稱為集束化護(hù)理[2]。本研究對(duì)原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期患者采用ERAS指導(dǎo)下集束化護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年9月-2017年3月于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院就診的共132例原發(fā)性肝癌擬行手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組(n=58例)和研究組(n=74例)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)后病理診斷確診為原發(fā)性肝癌，且首次手術(shù)者；(2)行擇期開腹手術(shù)者；(3)年齡25～70歲；(4)肝功能Child-Turcotte分級(jí)[3]A級(jí)或B級(jí)；(5)術(shù)前無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；(6)術(shù)前麻醉ASA[3]分級(jí)I級(jí)或II級(jí)；(7)采用全身麻醉者；(8)術(shù)前及術(shù)中未行肝動(dòng)脈栓塞等介入治療；(9)所有患者及家屬均告知試驗(yàn)?zāi)康募胺椒?，并簽署知情同意書?/p>

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)不能耐受手術(shù)，有嚴(yán)重心肝腎等功能障礙者；(2)術(shù)前有高膽紅素血癥及膽道梗阻；(3)伴有嚴(yán)重精神障礙或視聽障礙；(4)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行播散等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)中途退出本研究或拒絕參加本研究。

1.4 研究方法

1.4.1 治療方法 所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)化麻醉和標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)。(1)對(duì)照組：患者在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)痛，同時(shí)給予常規(guī)護(hù)理，具體包括：術(shù)前1 d告知患者手術(shù)團(tuán)隊(duì)，手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)目的和手術(shù)方式，不進(jìn)行飲食干預(yù)；術(shù)前給予常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備；術(shù)前12 h禁食，8 h禁飲；術(shù)中護(hù)理：維持手術(shù)室溫度23～25℃，術(shù)后采用普通飲食干預(yù)，如肛門排氣后由流質(zhì)至普通飲食緩慢過渡；鼓勵(lì)患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)等。(2)研究組：患者采用加速康復(fù)外科指導(dǎo)下的集束化護(hù)理，團(tuán)隊(duì)組成有：手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、肝臟外科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，組員為科室骨干護(hù)士，組織定期培訓(xùn)和專題學(xué)習(xí)，并對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行定期考核和培訓(xùn)。具體包括：①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前講解ERAS意義、措施、內(nèi)容，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，制定早期活動(dòng)計(jì)劃，術(shù)前向患者介紹手術(shù)團(tuán)隊(duì)，手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)目的和手術(shù)方式，術(shù)前2～3 d指導(dǎo)患者進(jìn)食不油膩、不產(chǎn)氣、易消化的食物；術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲；術(shù)前一晚及術(shù)前2 h分次服用500～1 000 mL葡萄糖溶液；不進(jìn)行常規(guī)術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。②術(shù)中護(hù)理：維持手術(shù)室溫度23～25 ℃，用保溫毯保溫，37℃溫生理鹽水沖洗腹腔，對(duì)輸注液體加溫；術(shù)中采用腿部氣壓治療和彈力襪預(yù)防深靜脈血栓形成。③術(shù)后護(hù)理：術(shù)后6 h內(nèi)給予少量溫水，逐漸過渡至半流質(zhì)，直至普通飲食；術(shù)后協(xié)助患者由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.4.2 觀察指標(biāo)

1.4.2.1 胃腸道功能恢復(fù) 觀察2組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門首次排氣排便時(shí)間。

1.4.2.2 預(yù)后情況 觀察2組患者術(shù)后住院時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間。

1.4.2.3 日常生活能力(activities of daily living, ADL) ADL是指人們?cè)诿咳丈钪校瑸榱苏樟献约旱囊率匙⌒?，保持個(gè)人衛(wèi)生整潔和進(jìn)行獨(dú)立的攝取活動(dòng)所必須的一系列基本活動(dòng)，是人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)環(huán)境而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、最具有共性的活動(dòng)。觀察2組患者術(shù)前及術(shù)后3 d ADL評(píng)分。

1.4.2.4 疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale, NRS) 觀察2組患者術(shù)后24 h和48 h的NRS評(píng)分。將疼痛程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，10代表最痛，0代表無痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表其疼痛程度。

1.4.2.5 短期預(yù)后 觀察2組患者30 d再入院率和死亡率。

1.4.2.6 術(shù)后并發(fā)癥 觀察2組患者胃排空延遲、腸梗阻、深靜脈血栓、肺部感染、切口感染、腹痛腹脹、惡心嘔吐等一般并發(fā)癥，肝功能衰竭、腹腔內(nèi)膿腫、腹水、膽瘺、術(shù)后大出血等手術(shù)特有并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較2組患者中年齡、性別、ASA分級(jí)、Child分級(jí)、術(shù)中輸血、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、肝切除類型等一般資料對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。具體見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況研究組患者肛門首次排便時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，具體見表2。

表2 2組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況

2.3 2組患者預(yù)后情況比較研究組患者下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，具體見表3。

表3 2組患者預(yù)后情況比較

2.4 2組患者術(shù)前、術(shù)后ADL評(píng)分比較2組患者術(shù)前ADL評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，研究組患者術(shù)后3 d ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，具體見表4。

2.5 2組患者NRS評(píng)分比較2組患者術(shù)后24 h、術(shù)后48 h NRS評(píng)分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具體見表5。

表4 2組患者術(shù)前、術(shù)后ADL評(píng)分比較 分)

表5 2組患者術(shù)前術(shù)后NRS評(píng)分比較 分)

2.6 2組患者短期預(yù)后比較2組患者中均無30 d內(nèi)再次入院和圍手術(shù)期死亡病例。

2.7 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較對(duì)照組患者中有17例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中3例手術(shù)特有并發(fā)癥；14例一般并發(fā)癥。研究組患者中有8例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中2例手術(shù)特有并發(fā)癥；6例一般并發(fā)癥。研究組患者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=4.228，P<0.05)，研究組患者手術(shù)特有并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.267，P>0.05)，研究組患者一般并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.277，P<0.05)。具體見表6。

表6 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(%)

3 討論

肝癌在中國(guó)乃至全世界均有較高的發(fā)病率。原發(fā)性肝癌早中期患者的首選治療方法為肝切除術(shù)，其術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其有效性和安全性需采用措施進(jìn)一步改善[3]。

肝癌患者有不同程度的悲觀情緒，如抑郁、焦慮等，對(duì)預(yù)后和疾病的影響有較多擔(dān)心，患者心理應(yīng)激較大，且其自主神經(jīng)功能受到較大影響，不利于術(shù)后康復(fù)。本研究在患者入院后，采用談話和健康宣傳手冊(cè)等方式對(duì)患者及家屬詳細(xì)講解ERAS意義、措施和內(nèi)容，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，制定每日目標(biāo)，進(jìn)行早期飲食干預(yù)，做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備。麥結(jié)珍等[4]的研究表明，在術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲，無患者出現(xiàn)誤吸、反流和嘔吐等癥狀，本研究中研究組患者均給予6 h禁食，2 h禁飲，結(jié)果顯示，在肝切除術(shù)中縮短術(shù)前的禁飲禁食時(shí)間是可行的、安全的。Kambakamba等[5]的研究表明，術(shù)前給予碳水化合物不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，可縮短術(shù)后住院時(shí)間，減輕患者焦慮、惡心、口渴、饑餓等不適及圍手術(shù)期胰島素抵抗。本研究對(duì)研究組患者在術(shù)前一晚及術(shù)前2 h分次給予葡萄糖溶液，未造成患者術(shù)中不良事件，如誤吸、反流等的發(fā)生，同時(shí)減輕患者口渴及饑餓感等。Vivert等[6]研究表明，對(duì)肝切除術(shù)患者術(shù)前不給予腸道準(zhǔn)備可縮短術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，是可行的，安全的。本研究對(duì)研究組患者不進(jìn)行常規(guī)術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，進(jìn)行早期飲食干預(yù)，結(jié)果表明，患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較快。

肝切除術(shù)由于腹腔沖洗、手術(shù)暴露范圍大和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等原因使體溫下降明顯，Rhodws等[7]研究表明，肝切除術(shù)等腹部大手術(shù)可減少術(shù)中輸血、術(shù)中出血、切口感染發(fā)生率、心血管疾病發(fā)生率、促進(jìn)術(shù)后麻醉蘇醒。本研究中對(duì)研究組患者給予保溫毯、溫生理鹽水沖洗腹腔、加溫輸液等一系列措施進(jìn)行術(shù)中保溫，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少，這說明，在肝切除術(shù)患者中術(shù)中保溫是有效的，有較大優(yōu)勢(shì)的[8-9]。另外，對(duì)研究組患者給予間歇?dú)鈮汉蛷椓σm治療后，結(jié)果顯示，術(shù)中出血量在2組患者中比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與Bona等[10]的研究結(jié)果類似，說明在肝切除術(shù)中進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓治療，術(shù)中出血量不會(huì)增加[11]。

研究表明，早期經(jīng)口進(jìn)食對(duì)胃腸功能恢復(fù)有利，可增進(jìn)患者食欲，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，減輕腸道水腫，減少術(shù)后輸液量，是有利的，安全的[12]。本研究對(duì)研究組患者給予早期經(jīng)口進(jìn)食，其術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組。對(duì)研究組患者進(jìn)行術(shù)后早期活動(dòng)干預(yù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，術(shù)后3 d日常生活能力評(píng)分明顯高于對(duì)照組，與王紅麗等[13]的研究結(jié)果類似，說明術(shù)后早期活動(dòng)可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者術(shù)后日常生活自理能力。

研究表明，在肝切除術(shù)中ERAS方案是安全有效的[14]。本研究結(jié)果顯示：研究組患者術(shù)后住院時(shí)間、肛門首次排氣排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，說明ERAS集束化護(hù)理策略均可縮短患者術(shù)后住院時(shí)間、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。2組患者術(shù)后NRS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能由于鎮(zhèn)痛方法一致。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)特有并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究組患者術(shù)后一般并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。說明在原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)患者中采用ERAS集束化護(hù)理策略可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)后住院時(shí)間，提高患者術(shù)后日常生活自理能力，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)[15]。因此，在原發(fā)性肝癌患者中應(yīng)用加速康復(fù)外科的集束化護(hù)理是可行的、有效的、安全的，與常規(guī)護(hù)理相比有優(yōu)越性，值得臨床推廣。