孫浩凱

摘要：近年來，伴隨著全社會(huì)信息化進(jìn)程加速，醫(yī)院的信息化有了很大程度的發(fā)展。信息化背景下，醫(yī)療結(jié)算收入的風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)當(dāng)適應(yīng)新變化的需求。本文闡述了我國大型公立醫(yī)院在信息化進(jìn)程中其醫(yī)療收入實(shí)現(xiàn)可能面臨的諸多風(fēng)險(xiǎn)，嘗試從內(nèi)部控制層面對(duì)醫(yī)院醫(yī)療收入面臨的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，提出控制措施;同時(shí)引入行為財(cái)務(wù)學(xué)概念，拓展醫(yī)療收入風(fēng)險(xiǎn)管理的研究路徑。

關(guān)鍵詞：信息化;醫(yī)療收入;風(fēng)險(xiǎn)管理

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2019）018-0041-02

自2009年“醫(yī)改”以來，國家衛(wèi)健委體改司發(fā)布文件多次提及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度，建立健全內(nèi)部控制，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)督，這要求公立醫(yī)院要切實(shí)做好包括醫(yī)療收入風(fēng)險(xiǎn)管理在內(nèi)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理工作。同時(shí)，伴隨全社會(huì)信息化進(jìn)程加速，全國公立醫(yī)院都在進(jìn)行信息化升級(jí)改造。在此背景下，為促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高公立醫(yī)院管理和服務(wù)水平，研究我國公立醫(yī)院醫(yī)療收入的風(fēng)險(xiǎn)因素及其控制措施很有必要。

一、信息化背景下醫(yī)療收入風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式

醫(yī)院信息化進(jìn)程大大提高了醫(yī)院的整體運(yùn)行效率，但醫(yī)療收入實(shí)現(xiàn)過程中的風(fēng)險(xiǎn)因素依然存在，且在不斷變化。

公立醫(yī)院外部環(huán)境影響著醫(yī)療收入預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。公立醫(yī)院因其非營利性質(zhì)，其醫(yī)療收入受政策性因素影響明顯。取消藥品加成、政府補(bǔ)助的減少、醫(yī)保結(jié)算的不及時(shí)等，導(dǎo)致醫(yī)療收入數(shù)量和質(zhì)量的下降，影響著醫(yī)療收入預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。區(qū)別于外部環(huán)境給公立醫(yī)院帶來的直接經(jīng)濟(jì)損失，我國公立醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境存在著治理結(jié)構(gòu)落后、經(jīng)營方式粗放、人才考核與激勵(lì)機(jī)制缺位、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面缺乏專業(yè)性強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)管理人才、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的反應(yīng)滯后、應(yīng)對(duì)措施不具針對(duì)性等問題。醫(yī)療收入貫穿于患者就醫(yī)的全過程，就診卡信息錄入錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致充值差錯(cuò)、無法辦理退款等問題;申請(qǐng)退費(fèi)要嚴(yán)格執(zhí)行簽字程序，制度不完善或者流程設(shè)計(jì)缺陷可能導(dǎo)致舞弊的發(fā)生;辦理銀聯(lián)卡、支付寶、微信等充值、退卡業(yè)務(wù)，可能出現(xiàn)非法套現(xiàn)活動(dòng);藥品及檢查項(xiàng)目計(jì)價(jià)要嚴(yán)格執(zhí)行國家出臺(tái)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)醫(yī)院自產(chǎn)藥品要合理定價(jià)，防止出現(xiàn)收入合法性與合理性危機(jī);信息化設(shè)備管理不善，導(dǎo)致信息化效率大打折扣;科室間信息溝通渠道不暢使得業(yè)務(wù)效率低下。

二、加強(qiáng)醫(yī)療收入內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)管理的切入點(diǎn)

加強(qiáng)內(nèi)部控制能有效規(guī)避各種風(fēng)險(xiǎn)，是醫(yī)療收入風(fēng)險(xiǎn)管理最為有效的手段，醫(yī)療收入內(nèi)部控制的目標(biāo)是通過控制風(fēng)險(xiǎn)保障醫(yī)院資金安全和提升經(jīng)營效率。內(nèi)部環(huán)境能引導(dǎo)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的走向，主導(dǎo)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理走粗放型或是精細(xì)化路線。醫(yī)療收入環(huán)節(jié)控制涉及的是醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)，需要按照制度，有條不紊的進(jìn)行。而信息與溝通、考核與監(jiān)督則涉及人的主觀能動(dòng)作用與責(zé)任意識(shí)。

（一）形成良好的內(nèi)部環(huán)境

醫(yī)院應(yīng)制定正確合理的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)，形成良好的內(nèi)部環(huán)境。隨著醫(yī)療體制改革的深入，外部環(huán)境的改變會(huì)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營產(chǎn)生一定的沖擊，最直接的影響就是藥品收入的減少。雖然如此，醫(yī)院也應(yīng)該保持其公益性的定位，不能一味降低運(yùn)營成本，增加收益。因此，醫(yī)院應(yīng)該制定合理的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)，對(duì)醫(yī)院各科室合理持續(xù)投入，以保證各項(xiàng)做工穩(wěn)定高效開展。良好的內(nèi)部環(huán)境，是醫(yī)療收入內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)。

（二）細(xì)化醫(yī)療收入環(huán)節(jié)控制

醫(yī)療收入形成的全過程控制，是其風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)。醫(yī)療收入控制貫穿于收款、票據(jù)、貨幣資金、應(yīng)收醫(yī)療款等全環(huán)節(jié)。具體包括：價(jià)格的制定和執(zhí)行、醫(yī)藥收費(fèi)和上繳、醫(yī)療預(yù)收款的收取和退費(fèi)、收入票據(jù)的管理和使用、總賬與明細(xì)賬分離記錄及核對(duì)，以及各個(gè)環(huán)節(jié)中的崗位責(zé)任制。

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和結(jié)算環(huán)節(jié)眾多，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的程序設(shè)置，可以避免越權(quán)直接操作帶來管理混亂。同時(shí)，醫(yī)療結(jié)算的每一個(gè)項(xiàng)目都要做到精細(xì)化，精確控制每一個(gè)可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素環(huán)節(jié);授權(quán)管理是醫(yī)療收入風(fēng)險(xiǎn)控制的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，在信息化背景下，HIS系統(tǒng)能很好的完成醫(yī)療收入控制中的崗位授權(quán)與崗位分離。同時(shí)，要及時(shí)更新崗位調(diào)整職工的權(quán)限設(shè)置，做到及時(shí)準(zhǔn)確;醫(yī)療結(jié)算收入要及時(shí)核實(shí)、入賬，保證醫(yī)療收入入賬的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。設(shè)置物價(jià)管理崗位負(fù)責(zé)醫(yī)院所有醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目管理，定期開展物價(jià)自查，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，杜絕價(jià)格違法違規(guī)行為，保證醫(yī)療收入的合法性;票據(jù)開具意味著收入的實(shí)現(xiàn)，票據(jù)的開具應(yīng)以診療活動(dòng)的結(jié)束為起始點(diǎn)，結(jié)算員開具票據(jù)、作廢票據(jù)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定;醫(yī)療結(jié)算后臺(tái)管理應(yīng)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)票據(jù)申領(lǐng)和使用的實(shí)時(shí)監(jiān)控，定期對(duì)結(jié)算員進(jìn)行備用金及票據(jù)盤點(diǎn)，核實(shí)票據(jù)使用情況。

（三）暢通信息交流渠道

醫(yī)院醫(yī)療收入的重新分配和使用，大部分是用于醫(yī)院各科室的醫(yī)療設(shè)備物資和人員工資，這些資金的使用者與醫(yī)療收入有著密不可分的關(guān)系?？梢哉f，醫(yī)療收入實(shí)現(xiàn)的數(shù)量和質(zhì)量，直接影響著相關(guān)資金使用者。因此，提高他們對(duì)醫(yī)療結(jié)算收入管理重要性的認(rèn)識(shí)、暢通與他們信息交流的渠道以更好的服務(wù)于醫(yī)療結(jié)算收入的實(shí)現(xiàn)，顯得非常重要。通過信息與溝通，可以促進(jìn)部門內(nèi)部與部門之間的有效協(xié)作，提升工作效率。結(jié)算科應(yīng)建立與計(jì)算機(jī)中心的緊密聯(lián)系渠道，及時(shí)溝通解決權(quán)限設(shè)置、患者身份信息驗(yàn)證、操作流程設(shè)置和系統(tǒng)異常情況處理等問題;應(yīng)建立財(cái)務(wù)科室特別是結(jié)算科室與各診療科室直接溝通平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)的有效暢通機(jī)制，降低信息傳遞導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，提升溝通效率。

（四）行為財(cái)務(wù)學(xué)的引入

風(fēng)險(xiǎn)管控需要制度的保障，也需要從“人的行為”出發(fā)，保證政策措施能夠落地實(shí)施，這就需要引入行為財(cái)務(wù)學(xué)的相關(guān)研究。通俗理解，行為財(cái)務(wù)學(xué)是財(cái)務(wù)學(xué)和心理學(xué)的有機(jī)結(jié)合，行為財(cái)務(wù)學(xué)倡導(dǎo)并注重對(duì)人的財(cái)務(wù)行為的研究，“人”和“資金”是現(xiàn)代財(cái)務(wù)學(xué)科體系的雙重邏輯起點(diǎn)。

針對(duì)公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的問題，一些學(xué)者的研究也涉及其行為層面和心理層面。制度的執(zhí)行力不夠、人員素質(zhì)不高、各科室間不夠配合等，是醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的部分行為因素嗍。公立醫(yī)院在人力資源管理方面存在吃“大鍋飯”、“平均主義”、內(nèi)部績(jī)效考評(píng)多以業(yè)務(wù)收入為主要目標(biāo)等涉及人的價(jià)值取向的問題。另外，我們還可以發(fā)現(xiàn)很多跟“人的行為”相關(guān)的其他風(fēng)險(xiǎn)因素。比如財(cái)務(wù)結(jié)算員的工作節(jié)奏緊張，與部分患者溝通面臨巨大壓力，導(dǎo)致其身體和精神上的疲累，容易出現(xiàn)工作失誤;崗位工作內(nèi)容的細(xì)分、崗位人員的相對(duì)穩(wěn)定，使得許多員工容易養(yǎng)成懶散的習(xí)性，消極懈怠，疏于學(xué)習(xí)與進(jìn)步，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡化;大型醫(yī)院錯(cuò)綜復(fù)雜的人際關(guān)系無形中給管理層設(shè)置了心理障礙，財(cái)務(wù)管理工作往往難以照章執(zhí)行。這些行為財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)因素或許沒有在醫(yī)療收入風(fēng)險(xiǎn)事件上直接表現(xiàn)出來，但間接對(duì)其有著潛移默化的影響，需要引起管理層足夠的重視。

從行為財(cái)務(wù)學(xué)的角度出發(fā)，為應(yīng)對(duì)因財(cái)務(wù)行為不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)療收入風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院應(yīng)該從人事安排、拓展學(xué)習(xí)、文化認(rèn)同、心理健康等方面加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)院要嚴(yán)格把關(guān)財(cái)務(wù)人員的選拔，堅(jiān)持公平公正公開，要杜絕“找關(guān)系”、“走路子”，砍斷裙帶關(guān)系，通過社會(huì)招聘和內(nèi)部考核選拔高素質(zhì)的財(cái)務(wù)人員。實(shí)行以勞動(dòng)服務(wù)量、服務(wù)滿意度、內(nèi)部評(píng)價(jià)考核為主的綜合績(jī)效考評(píng)制度和高效的崗位流動(dòng)機(jī)制，做到獎(jiǎng)罰分明、知人善任;要加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員對(duì)財(cái)會(huì)制度、管理規(guī)定、信息系統(tǒng)等知識(shí)的學(xué)習(xí)與認(rèn)知，在更新專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，要不斷學(xué)習(xí)與醫(yī)院事務(wù)相關(guān)的其他學(xué)科的知識(shí)，以適應(yīng)醫(yī)院各項(xiàng)管理工作的發(fā)展，在日常業(yè)務(wù)上做到游刃有余;要培養(yǎng)工作人員良好的道德水準(zhǔn)，堅(jiān)守職業(yè)操守，樹立積極向上的價(jià)值觀念;管理層應(yīng)該通過多種途徑了解、掌握相關(guān)財(cái)務(wù)人員的心理狀況以及行為特點(diǎn)，加強(qiáng)上下級(jí)、同事之間的溝通與交流，及時(shí)對(duì)員工進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，使之能以良好的狀態(tài)勝任本職工作。

總之，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)是醫(yī)療收入管理的基礎(chǔ)性工程，需要長期的持續(xù)性投入。信息化背景下醫(yī)療收入的風(fēng)險(xiǎn)管理，需要從內(nèi)部控制和行為財(cái)務(wù)兩個(gè)角度人手。在醫(yī)療收入實(shí)現(xiàn)過程中，實(shí)行嚴(yán)密的內(nèi)部控制，能夠有效降低醫(yī)療收入的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，醫(yī)療收入的實(shí)現(xiàn)都是在人的主導(dǎo)下完成的，從人的財(cái)務(wù)行為出發(fā)，有效約束與激勵(lì)財(cái)務(wù)人員，能使其認(rèn)真履行職責(zé)，從而有效控制醫(yī)療收入風(fēng)險(xiǎn)。