江 殷,尹 茶

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)，上海 200433；2.上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院藥劑科，上海 200237)

2016年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》[國(guó)發(fā)(2016)78號(hào)][1]中列舉了8個(gè)主要改革目標(biāo)，其中包括力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(藥品費(fèi)用占總體醫(yī)療費(fèi)用的比例，不含中藥飲片)總體降到30%左右，百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。緊隨其后，上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案(2016—2020年)滬府〔2016〕45號(hào)》[2]。方案中明確要求，到2020年，要將全市公立醫(yī)院藥占比總體降到30%左右；將公立醫(yī)院既有的藥品加成、服務(wù)收費(fèi)、政府補(bǔ)助3個(gè)補(bǔ)償渠道縮減為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助2個(gè)渠道，以控制不合理藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)。

本院2014—2016年藥占比為50%，根據(jù)上級(jí)主管部門的統(tǒng)一要求，本院2016年開(kāi)始制訂了到2017年藥占比降至35%的階段性目標(biāo)，并落實(shí)了一系列控制藥品費(fèi)用，促進(jìn)合理用藥的措施。首先，自2016年起，結(jié)合醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展的臨床藥師處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)全院每位有處方權(quán)醫(yī)師的門急診處方用藥合理性進(jìn)行量化計(jì)分管理。每位醫(yī)生的個(gè)人計(jì)分卡如同“駕照管理”，1年計(jì)12分。根據(jù)執(zhí)行細(xì)則，違規(guī)即給予相應(yīng)的扣分處罰。針對(duì)藥品過(guò)度使用的重災(zāi)區(qū)，陸續(xù)開(kāi)展了輸液管控、抗菌藥物管控、中成藥和輔助用藥的重點(diǎn)監(jiān)管。同時(shí)，為減少政策實(shí)行的阻力，在控制輔助用藥使用量的同時(shí)，鼓勵(lì)中醫(yī)科室多使用中藥飲片的措施。

本院2015—2017年間門診藥房801種藥品中有206種中成藥，占比達(dá)25.7%。筆者旨在通過(guò)分析本院中成藥使用情況變化，考察醫(yī)院一系列控藥“組合拳”的實(shí)施，是否真正降低患者藥費(fèi)支出，達(dá)到了醫(yī)療體制改革促進(jìn)患者合理用藥的目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集本院2015年1月1日至2017年12月31日門診就診人數(shù)、每種藥品銷售的數(shù)量及金額等數(shù)據(jù)，考慮到數(shù)據(jù)獲取與公開(kāi)的限制，只選取銷售金額前50位藥品中的中成藥，對(duì)其使用情況進(jìn)行分析。

1.2 評(píng)價(jià)方法

以藥品的銷售量、總費(fèi)用、日劑量數(shù)(Defined Daily Doses，DDDs)[3]、藥物利用指數(shù)(DUI)等為指標(biāo)，進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總、排序、統(tǒng)計(jì)等處理，并對(duì)門診患者用藥強(qiáng)度進(jìn)行分析比較。

本研究中，藥品的規(guī)定日劑量(DDD)值參考WHO推薦日劑量、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》中藥卷(2015版)[4]、《新編藥物學(xué)》(第17版)[5]、CDR用藥手冊(cè)(2008版)[6]等,未收載的品種以藥品說(shuō)明書并結(jié)合本院臨床實(shí)際情況確定[7-9]。

DDDs=某藥年(或月)銷售總量/該藥的DDD值，即年(或月)用藥人日數(shù)，DDDs值越大，說(shuō)明該年(或月)患者使用該藥的傾向性越高，反之說(shuō)明患者已較少使用該藥[10]。藥物使用強(qiáng)度是指某種藥品或某類藥品在單位時(shí)間和單位人群中的日劑量數(shù)，通常用每千居民每日使用某藥的日劑量數(shù)，或者每100床位每天使用某藥的日劑量數(shù)表示，本文使用每千患者每日使用某藥的日劑量數(shù)(DDDs/1000p.d)表示，可以比較不同時(shí)期、不同科室、不同醫(yī)院、不同地區(qū)的用藥差別[11]。

DUI=DDDs/實(shí)際用藥人日數(shù)，用于判斷臨床用藥的合理性。若DUI>1.0，說(shuō)明醫(yī)生用藥量高于DDD值，存在過(guò)度用藥的傾向[12]；若DUI<1.0，用藥量低于DDD值，存在用藥量不足的傾向。

藥品加權(quán)單價(jià)[13]，即加權(quán)平均價(jià)，是將某類藥品購(gòu)買金額之和除以藥品用量之和，其中，藥品用量以盒/瓶為單位直接進(jìn)行加總后獲得。

2 結(jié)果

2.1 中成藥使用量和費(fèi)用變化情況

2.1.1總銷量和總銷售金額

分析2015—2017年本院銷售金額前50位的藥品種類和用量可以看出(表1)，2015年中成藥的總銷量為362414盒/瓶，總費(fèi)用為1496.8萬(wàn)元，藥品加權(quán)單價(jià)41.30元。2016年實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)院處方駕照式管理后，藥品的加權(quán)單價(jià)略有上升，但藥品的總用量和總費(fèi)用均表現(xiàn)出明顯下降。到2017年，中成藥總用量銳減為270144盒/瓶，總費(fèi)用降為1147.5萬(wàn)元，分別減少了25.5%和23.3%。雖然，期間門診患者人數(shù)也有減少，但總降幅僅為8.4%?？梢?jiàn)，總體中成藥藥品用量和藥品費(fèi)用的降低很可能與門診均次藥品費(fèi)用的降低有關(guān)。

表1 2015—2017年本院門診銷售金額前50位的中成藥使用量及費(fèi)用情況

2.1.2構(gòu)成分析

收集的數(shù)據(jù)表明，本院2015—2017年銷售金額排名前50位的藥品中包括17個(gè)品種的中成藥，去除中成藥注射劑、外用膏藥和限兒童用中成藥，排位變動(dòng)較少，排名靠前的中成藥基本為具有補(bǔ)肺益腎、秘精益氣、止咳化痰、抗感冒病毒、活血化瘀、軟化血管等多方面作用的中成藥，這與中成藥以輔助用藥為主的特點(diǎn)是相符合的。

由表2～表4的數(shù)據(jù)所示，總體排名情況：期間均出現(xiàn)在前17位的中成藥包括：金水寶膠囊(瓶)、藍(lán)芩口服液(盒)、培元通腦膠囊(瓶)、蘇黃止咳膠囊(盒)、小兒豉翹清熱顆粒(盒)、宣肺止嗽合劑(盒)、宣肺止嗽合劑(瓶)、銀杏酮酯滴丸(瓶)等8種。觀察以上這些中成藥3年來(lái)的使用量及總費(fèi)用變化情況可以發(fā)現(xiàn)，2016年處方評(píng)定和醫(yī)師駕照式管理以來(lái)，除蘇黃止咳膠囊(盒)和小兒豉翹清熱顆粒(盒)外，幾乎所有藥品的費(fèi)用均出現(xiàn)不同程度下降，降幅最大的為培元通腦膠囊(瓶)，總費(fèi)用由2016年的109.6萬(wàn)元銳減至2017年的44.6萬(wàn)元，降幅達(dá)59.3%。其余降幅較大的藥品(痹祺膠囊、腦血康膠囊、邁之靈)都經(jīng)過(guò)本院藥事管理委員會(huì)的干預(yù)，執(zhí)行每月半量采購(gòu)方法，用量和銷售金額均顯著降低。

藥品品種變動(dòng)情況：相比2015年，2016年新增藥品為華蟾素膠囊(盒)、痹祺膠囊(盒)、肺力咳合劑(瓶)、通絡(luò)祛痛膏(盒)等；退出藥品為三拗片(盒)、如意珍寶丸(盒)、泌淋膠囊(盒)等。2017年相比一年前，新增藥品為銀杏酮酯滴丸(盒)、泌淋膠囊(盒)、三拗片(盒)、小兒柴桂退熱顆粒(盒)等；退出藥品為邁之靈片(盒)、銀杏葉片(盒)、扎沖十三味丸(盒)、痹祺膠囊(盒)等。

藥品單價(jià)變動(dòng)情況：2015—2016年間藥品單價(jià)發(fā)生變動(dòng)超過(guò)1元的藥品有：邁之靈片(盒)降低4.3元、銀杏酮酯滴丸(瓶)降低3.16元、扎沖十三味丸(盒)降低1.65元；腦血康膠囊單價(jià)上漲6.72元。2016—2017年，腦血康的單價(jià)又突然降低了11.65元，而小兒豉翹清熱顆粒有5.44元的漲幅。總的來(lái)說(shuō),藥品單價(jià)變動(dòng)對(duì)中成藥的用量和總費(fèi)用的影響并不是決定性的,用量和金額下降是最明顯的趨勢(shì)。

從藥物功效來(lái)看，2017年本院開(kāi)始精細(xì)化管理，實(shí)行每月限定中成藥品種半量采購(gòu)政策，控制藥占比，中成藥使用量下降明顯。應(yīng)用于心血管疾病患者輔助類藥物如意珍寶丸(盒)、銀杏葉片(盒)、銀杏酮酯滴丸(盒)均陸續(xù)退出使用排名前50位，應(yīng)用于骨科疾病患者輔助用藥扎沖十三味丸(盒)、邁之靈片(盒)、痹祺膠囊(盒)也是如此。

表2 2015年本院中成藥銷售金額排名前17位的藥品費(fèi)用及其排序情況

注：*此排名序號(hào)是指該中成藥在本院藥品銷售金額前50名中的排序(下表同)；#宣肺止嗽合劑(盒)和宣肺止嗽合劑(瓶)雖為同一種藥的不同規(guī)格的藥品，為遵循原始數(shù)據(jù)真實(shí)，故不作為同一種藥物進(jìn)行加合處理

表3 2016年本院中成藥銷售金額排名前17位的藥品費(fèi)用及其排序情況

表4 2017年本院中成藥銷售金額排名前17位藥品費(fèi)用及其排序情況

2.2 用藥頻度和使用強(qiáng)度變化分析

2015—2017年間，銷售金額始終排在前50位的中成藥中，除蘇黃止咳膠囊2016年的DDDs有所上升，宣肺止咳合劑(瓶)先降再升，其余種類藥品的DDDs均表現(xiàn)出穩(wěn)定的下降趨勢(shì)(表5)，雖然本院采用月半量限制采購(gòu)模式，使中成藥數(shù)量直接減少一半，但是用藥強(qiáng)度并未達(dá)到預(yù)期一致的下降，而是有升有降(表6)，說(shuō)明單獨(dú)依靠半量控制方法并不能直接導(dǎo)向中成藥使用的合理性發(fā)展。隨著政策的不斷推進(jìn)，藥品監(jiān)管措施的嚴(yán)格執(zhí)行，臨床中成藥處方的中醫(yī)辨證施治體現(xiàn)得越來(lái)越充分，患者對(duì)中成藥的依從性也不斷提高，除金水寶膠囊和銀杏酮酯滴丸、銀杏葉片外，其他種類藥品的DUI均小于1，說(shuō)明中成藥使用的合理性正在逐步改善。

DUI指標(biāo)的變動(dòng)趨勢(shì)不明顯，2017年與2015、2016年相比，DUI降低的藥品僅有藍(lán)芩口服液(盒)、宣肺止嗽合劑(盒)2種，DUI數(shù)值上升的藥品則有金水寶膠囊(瓶)、培元通腦膠囊(瓶)、銀杏酮酯滴丸(瓶)3種，DUI數(shù)值基本保持不變的有蘇黃止咳膠囊(盒)和銀杏葉片(盒)，而宣肺止嗽合劑(瓶)的DUI值則上下波動(dòng)。這提示雖然采取了一系列控制藥占比的政策舉措，但是醫(yī)生用藥合理性指數(shù)的變化并不明顯。

表5 2015—2017年本院部分中成藥用藥頻度評(píng)價(jià)結(jié)果

表6 2015—2017 年我院門診患者部分中成藥用藥強(qiáng)度分析

3 討論與建議

從文中結(jié)果可看出，3年間中成藥單價(jià)出現(xiàn)不斷調(diào)整和品種排名反復(fù)的進(jìn)出和變動(dòng)，分析主要影響因素在于政府導(dǎo)向和行政干預(yù)兩個(gè)方面，為控制藥品費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，政府相繼出臺(tái)取消公立醫(yī)院藥品費(fèi)用加成、控制全市公立醫(yī)院藥占比值、執(zhí)行上海市藥品集中招標(biāo)采購(gòu)降價(jià)政策以及其后的品種范圍的逐步擴(kuò)大和單價(jià)的不斷調(diào)整，緊接著本院按照政策執(zhí)行部分中成藥品種的半量采購(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生用藥的精準(zhǔn)管理，控制藥占比，導(dǎo)向合理用藥，配合駕照式積分管理，醫(yī)生處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制，基于藥品銷售量排名預(yù)警的醫(yī)生約談制度等措施均對(duì)藥品的單價(jià)和銷售量有著直接的影響。但從2015—2017年，本院銷售本院金額排名前50的藥品中，中成藥使用數(shù)量最大的是藍(lán)芩口服液，2015年用量達(dá)到57221盒/瓶，年銷售總額達(dá)178.23萬(wàn)元。這與陳太權(quán)等[14]對(duì)南京醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中成藥用量的分析結(jié)果(前5位中成藥用量分別為27531、24843、24361、22923、22633盒/瓶)具有一定可比性。但是考慮到前述醫(yī)院是三級(jí)醫(yī)院，本院作為一家二級(jí)醫(yī)院，中成藥使用量依然如此之大，與該醫(yī)院中醫(yī)見(jiàn)長(zhǎng)的學(xué)科特色不無(wú)關(guān)系。

從變化趨勢(shì)上分析，本院在控制藥占比措施實(shí)施后，2017年與2015年相比，前50位中的中成藥總費(fèi)用由1496.8萬(wàn)元減少為1147.5萬(wàn)元，降幅達(dá)23.3%。2015年用量最低值為4353盒/瓶、最高值57221盒/瓶，中位數(shù)為18709盒/瓶；2016年最低值2596盒/瓶、最高值56767盒/瓶，中位數(shù)為17360盒/瓶；2017年最低值2227盒/瓶、最高值56260盒/瓶，中位數(shù)為14325盒/瓶。本院通過(guò)實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)和臨床醫(yī)師駕照式管理，中成藥用量中位數(shù)呈現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)。金萍妹[15]在分析浙江省某三甲腫瘤醫(yī)院實(shí)施藥品零差率前后醫(yī)院藥品費(fèi)用變化情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，零差率實(shí)施前后該院的藥品總費(fèi)用仍呈上升趨勢(shì)，但是中成藥的占比卻在不斷下降。雖然本院執(zhí)行藥品零差率政策時(shí)間與浙江省不同，該結(jié)果的可比性不強(qiáng)，但通過(guò)分析仍可發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的常規(guī)做法是首先削減作為輔助用藥的中成藥用量，且一般都能收到較為理想的效果。

從用藥強(qiáng)度的評(píng)價(jià)結(jié)果上看，本研究選擇控制藥占比的措施并未對(duì)醫(yī)生的用藥合理性帶來(lái)明顯改善，與唐勇對(duì)都勻市人民醫(yī)院3年中成藥使用情況的分析結(jié)果較為一致[16]。這也提示扭轉(zhuǎn)醫(yī)生已養(yǎng)成的用藥習(xí)慣仍存在一定難度。2019年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》發(fā)布，取消在我國(guó)公立醫(yī)院“藥占比”指標(biāo)。更加印證了促進(jìn)合理用藥，控制費(fèi)用快速增長(zhǎng)，并不是簡(jiǎn)單的一個(gè)指標(biāo)就能解決的。

此外，本院在控制藥品總費(fèi)用增長(zhǎng)時(shí)并沒(méi)有采取簡(jiǎn)單的行政命令方式，而是結(jié)合實(shí)際情況，把保障臨床合理用藥和控制藥品費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)相結(jié)合，使得藥費(fèi)控制更精準(zhǔn)、更合理。同時(shí)，本院在控制常規(guī)輔助中成藥的同時(shí)，鼓勵(lì)中醫(yī)科室增加中藥飲片的使用量，既控制了藥占比，也滿足了患者治療需求，具有一定的借鑒意義。