黃寶蕓，林岳卿，歐陽(yáng)亞濤，鄧建林，丘開(kāi)億，張國(guó)興

科學(xué)、系統(tǒng)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)能讓患者功能問(wèn)題的評(píng)定和康復(fù)目標(biāo)的設(shè)定更具體、能引導(dǎo)治療方案更合理地制訂與調(diào)整，從而顯著改善健康結(jié)局，縮短平均住院天數(shù)，促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配，改善患者身心健康，提高患者滿意度[1-3]。但目前針對(duì)手外傷療效評(píng)估的研究較集中于側(cè)重手功能生理層面的客觀評(píng)定和側(cè)重主觀感受的量表評(píng)估兩類(lèi)[4-6]，其中，客觀評(píng)估工具以總主動(dòng)活動(dòng)測(cè)定法,明尼蘇達(dá)手靈巧度評(píng)定,普渡手精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)定,徒手肌力評(píng)定，感覺(jué)功能測(cè)量等常用，雖然能夠較客觀地反應(yīng)手的生理功能，但較少考慮患者的精神心理因素，不能完全適用于引導(dǎo)臨床進(jìn)行患者的社會(huì)化康復(fù)；而主觀評(píng)估工具以上肢功能評(píng)估表、美國(guó)密歇根州手功能評(píng)估問(wèn)卷、上肢功能指數(shù)評(píng)定量表、手功能評(píng)估表等常用，雖能從患者的角度出發(fā)，注重個(gè)體差異，測(cè)量其癥狀和自我滿意度，但受患者個(gè)人因素影響較大，不能進(jìn)行綜合性的功能評(píng)定。鑒于主、客觀評(píng)估工具的局限，綜合版手功能?chē)?guó)際機(jī)能、殘疾和健康分類(lèi)(International Classification of Functioning, Disability, and Health,ICF)核心組合和簡(jiǎn)要版核心組合均由身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)與參與、環(huán)境因素和個(gè)人因素5種成份構(gòu)成,不僅重視客觀的生理功能，同時(shí)關(guān)注精神心理和社會(huì)化因素，彌補(bǔ)了生理功能評(píng)定工具和主觀評(píng)估量表的不足，也更加符合醫(yī)學(xué)模式從“生物-醫(yī)學(xué)”向“生物-心理-社會(huì)”轉(zhuǎn)變的需求，被認(rèn)為是功能和健康評(píng)定的參考與準(zhǔn)則[7-11]。但是，綜合版手功能ICF核心組合和簡(jiǎn)要版核心組合在臨床實(shí)踐中又都存在局限性，其中，手功能ICF核心組合綜合版共123項(xiàng)條目，類(lèi)目繁多，造成評(píng)估者與被評(píng)估者較重的負(fù)擔(dān)，使用較困難；而其簡(jiǎn)要版23個(gè)條目，雖然類(lèi)目少、易操作，但基于中國(guó)文化、保險(xiǎn)政策、健康意識(shí)及康復(fù)理念等的差異，手功能ICF簡(jiǎn)要版的條目中一些內(nèi)容與手外傷康復(fù)療效評(píng)價(jià)的相關(guān)性非常小，而綜合版中一些重要的條目則又未被提取至簡(jiǎn)要版中。因此，應(yīng)用ICF理論框架和方法，建立一套適合中國(guó)文化與國(guó)情的手功能康復(fù)評(píng)估及療效評(píng)價(jià)工具變得十分必要。本研究以手部疾病ICF核心組合綜合版123個(gè)條目為基礎(chǔ)條目池，采用Delphi專(zhuān)家咨詢法，通過(guò)判斷各條目與手損傷功能結(jié)局的相關(guān)性、評(píng)價(jià)條目重要性，并對(duì)條目提出刪改建議進(jìn)行條目篩選，最終形成了《手外傷康復(fù)療效評(píng)價(jià)量表》?，F(xiàn)詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 咨詢專(zhuān)家的選擇：根據(jù)Delphi法專(zhuān)家遴選標(biāo)準(zhǔn)確定專(zhuān)家的入選條件：①專(zhuān)家經(jīng)歷與研究條目領(lǐng)域相關(guān)，包括手外傷領(lǐng)域的醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、職業(yè)康復(fù)治療師、心理學(xué)者、社會(huì)工作者，專(zhuān)家人數(shù)共25名；②本科以上學(xué)歷；③具有中級(jí)以上技術(shù)職稱(chēng)或在本領(lǐng)域有10年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；④愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：第二輪咨詢中取消對(duì)第一輪中選擇“較不熟悉”“很不熟悉”的專(zhuān)家。

1.2 方法 ①專(zhuān)家咨詢表的形成：《專(zhuān)家咨詢表》包括兩部分內(nèi)容。以手部疾病ICF核心組合綜合版123個(gè)條目為基礎(chǔ)條目池形成《專(zhuān)家咨詢表》第一部分，其中包括：身體功能項(xiàng)目28個(gè)，身體結(jié)構(gòu)項(xiàng)目10個(gè)，活動(dòng)/參與項(xiàng)目35個(gè)，人際交往和人際關(guān)系項(xiàng)目1個(gè)，主要生活領(lǐng)域項(xiàng)目7個(gè)，環(huán)境領(lǐng)域項(xiàng)目42個(gè)?！秾?zhuān)家咨詢表》第二部分包括三項(xiàng)內(nèi)容：專(zhuān)家一般情況調(diào)查、專(zhuān)家對(duì)填表內(nèi)容的熟悉程度調(diào)查、專(zhuān)家判斷依據(jù)調(diào)查?！秾?zhuān)家咨詢表》附有詳細(xì)的研究背景、研究目的、填表說(shuō)明與要求。②專(zhuān)家咨詢：專(zhuān)家在問(wèn)卷咨詢時(shí)，按照咨詢表中的“填表說(shuō)明”完成：專(zhuān)家基本情況調(diào)查，包括：年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、職務(wù)、工作年限、工作領(lǐng)域、專(zhuān)家對(duì)內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度；填寫(xiě)各條目：a.相關(guān)性：指各條目是否關(guān)系到手外傷患者的功能結(jié)局；b.重要性：指各條目在評(píng)估手外傷人士功能結(jié)局中的重要程度，依據(jù)Likert 5計(jì)分方式設(shè)置為5項(xiàng)：非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要；c.對(duì)專(zhuān)家認(rèn)為描述不準(zhǔn)確的條目提出修改意見(jiàn)；d.條目篩選：根據(jù)相關(guān)性和重要性判斷是否保留條目；e.請(qǐng)專(zhuān)家提出“需增加條目”并判斷其相關(guān)性和重要性。從理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行了解、專(zhuān)家直覺(jué)4個(gè)方面分別調(diào)查可能影響專(zhuān)家對(duì)各條目?jī)?nèi)容判斷的因素,每個(gè)方面的影響分為大、中、小3種程度。咨詢結(jié)束后，對(duì)反饋意見(jiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，并確定條目的刪除標(biāo)準(zhǔn)，形成第2輪專(zhuān)家咨詢表。經(jīng)過(guò)兩輪咨詢，最后選取意見(jiàn)趨于集中、一致性和可靠性較高的條目，形成《手外傷康復(fù)療效評(píng)價(jià)量表》。③專(zhuān)家權(quán)威程度判斷：專(zhuān)家權(quán)威程度由專(zhuān)家對(duì)方案作出判斷的依據(jù)和專(zhuān)家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度決定[12]，取兩者的算數(shù)平均數(shù)，計(jì)算公式為: Cr =(Ca +Cs) /2，Ca 表示專(zhuān)家判斷依據(jù)系數(shù)，Cs 表示專(zhuān)家熟悉程度系數(shù)。判斷依據(jù)：按常規(guī)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外資料、直觀感覺(jué)4個(gè)方面，影響程度分為大、中、小，并分別賦予不同的量化值，賦值情況詳見(jiàn)表1：判斷依據(jù)總和為0.8～1的，表明專(zhuān)家判斷依據(jù)充分；判斷系數(shù)總和介于0.6～0.8的，表明對(duì)專(zhuān)家判斷依據(jù)中等；判斷系數(shù)總和為0.6及以下的，表明對(duì)專(zhuān)家判斷依據(jù)不充分。熟悉程度分5個(gè)等級(jí)：很不熟悉、較不熟悉、一般熟悉、較熟悉、很熟悉，其熟悉程度系數(shù)分別賦值為0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。④專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度：衡量專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度的指標(biāo)有2個(gè)：各指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的變異系數(shù)(CV)和專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)(W)[13]。本研究采用變異系數(shù)比較單個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的變異程度，公式為CV=標(biāo)準(zhǔn)差/均數(shù)，其值越小，專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度越高。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，各指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果變異系數(shù)最小0.25，最大0.67，變異系數(shù)排序后20%的條目予以刪除，保留指標(biāo)變異系數(shù)為0.25～0.42。協(xié)調(diào)系數(shù)用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)(Kendall)分析，其取值范圍為0～1，協(xié)調(diào)系數(shù)大，經(jīng)檢驗(yàn)后具有顯著性，表示協(xié)調(diào)程度好。⑤專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度：用各條目的重要性指標(biāo)賦值均數(shù)表示，分非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要5個(gè)等級(jí)，程度系數(shù)分別賦值為：1、2、3、4、5。本研究條目重要性均數(shù)為1.2～4.13，均數(shù)大于2.5的條目予以保留。經(jīng)分析，各條目的相關(guān)性、重要性、“是否保留條目”的應(yīng)答率均較高，達(dá)到97%。最終專(zhuān)家咨詢條目刪除標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立為：重要性均數(shù)>2.5,變異系數(shù)排序在后20%, 相關(guān)性<80%，以上3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中同時(shí)到達(dá)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的，為擬刪除條目。但若為ICF簡(jiǎn)表中有的條目，為擬保留條目。

表1 專(zhuān)家判斷依據(jù)量化表

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本情況 咨詢專(zhuān)家全部都有手外科的工作經(jīng)歷，領(lǐng)域覆蓋了手外傷的評(píng)估、臨床治療、護(hù)理、康復(fù)治療、社會(huì)適應(yīng)等方面。咨詢專(zhuān)家中，副高及以上技術(shù)職稱(chēng)的有8人，占比32.0%；中級(jí)職稱(chēng)的有17人，占比68.0%。博士及碩士教育程度的有8人，占比32.0%；本科生教育程度的有17人，占比68.0%。專(zhuān)家平均工作年限14.6年，介于7～32年之間。

2.2 專(zhuān)家積極系數(shù) 本研究第1輪25位專(zhuān)家參與，第2輪22位專(zhuān)家參與，專(zhuān)家咨詢表回收率均為100%，回收的咨詢表均為有效咨詢表。咨詢專(zhuān)家的積極系數(shù)很高，均為100%。

2.3 專(zhuān)家權(quán)威程度 經(jīng)過(guò)分析，專(zhuān)家對(duì)條目的判斷依據(jù)系數(shù)總和等于0.9，專(zhuān)家判斷依據(jù)充分；熟悉程度系數(shù)為0.7，為較熟悉；專(zhuān)家權(quán)威程度的平均值為0.8，權(quán)威程度較髙。見(jiàn)表2。

表2 專(zhuān)家權(quán)威程度分析

2.4 專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度 本研究各領(lǐng)域的協(xié)調(diào)系數(shù)都在0.34～0.44(P<0.05)，專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性好，一致性高，專(zhuān)家評(píng)估結(jié)果可取。見(jiàn)表3。

表3 專(zhuān)家的協(xié)調(diào)系數(shù)分析

2.5 專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度 專(zhuān)家咨詢各領(lǐng)域共刪除39個(gè)條目，合并45個(gè)條目，最后保留48個(gè)條目，形成了《手外傷康復(fù)療效評(píng)估表初稿》：其中，身體功能項(xiàng)目22個(gè)，活動(dòng)/參與項(xiàng)目14個(gè)，環(huán)境項(xiàng)目4個(gè)，身體結(jié)構(gòu)8個(gè)。見(jiàn)表4。

表4 各領(lǐng)域條目分析統(tǒng)計(jì)表

2.6 用《手外傷康復(fù)療效評(píng)估表初稿》進(jìn)行預(yù)調(diào)查 使用《手外傷康復(fù)療效評(píng)估表初稿》對(duì)在我院住院康復(fù)治療的30例手外傷術(shù)后伴不同程度上肢功能障礙患者進(jìn)行實(shí)地測(cè)試，對(duì)《初稿》中一些表達(dá)較模糊的條目進(jìn)行了修改，最后形成《手外傷康復(fù)療效評(píng)估表》，條目詳見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 研究設(shè)計(jì)與結(jié)果 Delphi法又稱(chēng)專(zhuān)家咨詢法，是就一定的問(wèn)題函請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家提出意見(jiàn)或看法，然后將專(zhuān)家的答復(fù)意見(jiàn)或新設(shè)想加以科學(xué)地綜合、整理、歸納，以匿名的方式將所歸納的結(jié)果反饋給各專(zhuān)家再次征詢意見(jiàn)。如此經(jīng)過(guò)多輪反復(fù)，直到意見(jiàn)趨于較集中，得到一種比較一致的、可靠性較高的意見(jiàn)。本研究以手部疾病ICF核心組合綜合版123個(gè)條目為基礎(chǔ)條目池，采用Delphi專(zhuān)家咨詢法進(jìn)行條目甄選，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法就專(zhuān)家的積極系數(shù)、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度和意見(jiàn)集中程度分別進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果顯示：專(zhuān)家積極系數(shù)高、權(quán)威程度較高，專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù)高，各領(lǐng)域項(xiàng)目顯著性檢驗(yàn)結(jié)果P<0.05，專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度均數(shù)大。依據(jù)專(zhuān)家對(duì)各條目的相關(guān)性、重要性、是否保留條目等意見(jiàn)，刪除分析結(jié)果不滿意項(xiàng)，并進(jìn)行患者預(yù)實(shí)驗(yàn)、調(diào)整條目表達(dá)方式，最終保留48個(gè)條目，形成了《手外傷療效評(píng)價(jià)量表》，研究方法科學(xué)可靠。

3.2 研究的局限性 本研究25名專(zhuān)家均經(jīng)過(guò)課題組嚴(yán)格篩選而出，專(zhuān)家們?cè)诟髯詫W(xué)科領(lǐng)域中均有較高的專(zhuān)業(yè)水平和學(xué)科代表性，保證了咨詢的可靠性。但由于國(guó)內(nèi)康復(fù)學(xué)科相對(duì)年輕、康復(fù)治療專(zhuān)科領(lǐng)域的高學(xué)歷人才培養(yǎng)起步較晚，目前康復(fù)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員學(xué)歷、職稱(chēng)和工作年限相對(duì)偏低，受此因素影響，本研究專(zhuān)家工作年限有未滿10年人員，專(zhuān)家平均工作年限為14.6，存在一定局限性。但專(zhuān)家工作年限相對(duì)較短的人員學(xué)歷和職稱(chēng)較高，行業(yè)權(quán)威性亦高，本研究的專(zhuān)家條件可認(rèn)為可靠。另外，第二輪咨詢中剔除在第一輪咨詢時(shí)選擇“較不熟悉”“很不熟悉”或咨詢問(wèn)卷填寫(xiě)質(zhì)量不高的專(zhuān)家，進(jìn)一步確保了專(zhuān)家質(zhì)量。雖然專(zhuān)家覆蓋多學(xué)科，但每個(gè)專(zhuān)家多是自己專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的專(zhuān)家，對(duì)個(gè)人專(zhuān)業(yè)外的內(nèi)容可能不太熟悉，關(guān)心程度難免會(huì)有所降低，可能會(huì)一定程度上影響咨詢結(jié)果的可靠性。另外，由于Delphi專(zhuān)家咨詢法自身的局限性，如：專(zhuān)家意見(jiàn)的主觀性，以及背靠背方式使專(zhuān)家之間交流缺乏，導(dǎo)致專(zhuān)家意見(jiàn)一致性低、協(xié)調(diào)系數(shù)偏低等，也對(duì)該研究結(jié)果的信度、效度、可操作性的進(jìn)一步研究提出了要求。

表5 《手外傷康復(fù)療效評(píng)估表》條目列表

3.3 立題意義與展望 我國(guó)東南沿海手工業(yè)較發(fā)達(dá)地區(qū)手外傷發(fā)生率占急診創(chuàng)傷的比例高達(dá)53.7%[14]，且手外傷對(duì)患者的勞動(dòng)能力造成嚴(yán)重威脅，據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅有44.6%的患者手功能可恢復(fù)到優(yōu)良級(jí)，這給患者的身心造成不可逆損傷；同時(shí)，手外傷患者的平均住院天數(shù)為19.3d，缺崗平均時(shí)間為126.3d，因手外傷而發(fā)生的直接醫(yī)療費(fèi)用、善后處理費(fèi)用以及因停工、減產(chǎn)、補(bǔ)償、補(bǔ)充新職工等所造成的間接社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失巨大[15-16]。而目前國(guó)內(nèi)手功能康復(fù)療效評(píng)價(jià)工具尚未能綜合評(píng)估手的生理功能與手外傷后患者精神、心理、個(gè)人滿意度等社會(huì)功能，這給手傷殘?jiān)u級(jí)政策制訂、臨床康復(fù)結(jié)局評(píng)估、保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行等均帶來(lái)了諸多挑戰(zhàn)。本研究致力于建立一套符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的手功能康復(fù)評(píng)估及療效評(píng)價(jià)工具，能更綜合地評(píng)定患者功能問(wèn)題，更準(zhǔn)確地反饋康復(fù)療效，引導(dǎo)臨床更切實(shí)具體地設(shè)定康復(fù)目標(biāo)，更合理地制定與調(diào)整康復(fù)治療方案，改善患者綜合健康結(jié)局，從而節(jié)約直接與間接社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本。同時(shí)，本研究應(yīng)用ICF所提供的統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的語(yǔ)言和框架，來(lái)描述手外傷患者的功能狀況、判斷其康復(fù)療效，能在臨床技術(shù)人員、研究人員、保險(xiǎn)及賠付方、政策制定者及其他不同的利益相關(guān)者之間建立起一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的溝通平臺(tái)，既與國(guó)際接軌，又通過(guò)專(zhuān)家咨詢意見(jiàn)充分綜合了中國(guó)文化、保險(xiǎn)政策、健康意識(shí)及康復(fù)理念等，評(píng)價(jià)工具更適合中國(guó)國(guó)情與文化。

3.4 進(jìn)一步研究與臨床應(yīng)用 本研究形成的《手外傷康復(fù)療效評(píng)估表》是本課題研究第一階段成果，評(píng)估表共有48個(gè)分類(lèi)項(xiàng)目，其中，身體結(jié)構(gòu)項(xiàng)目8個(gè)，身體功能項(xiàng)目22個(gè)，活動(dòng)/參與項(xiàng)目14個(gè)，環(huán)境項(xiàng)目4個(gè)，項(xiàng)目數(shù)量仍多。研究組已著手對(duì)該評(píng)估表開(kāi)展臨床調(diào)查，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行信度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)效度分析及IRT分析，探討其在評(píng)價(jià)手外傷患者康復(fù)療效中的有效性，從而進(jìn)一步精簡(jiǎn)項(xiàng)目，形成《簡(jiǎn)表》，以期在臨床逐步推廣使用。