李映茹

摘 要：本文通過對醫(yī)療費用中醫(yī)療服務項目和耗材兩大費別的管理措施進行探討，以更好的應對當前醫(yī)改形勢，增強醫(yī)院競爭力。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療費用 ?醫(yī)療服務項目 ?醫(yī)用耗材 ?管理措施

隨著國家醫(yī)改政策的進一步推進，我省的醫(yī)保支付方式也在不斷改革試點中，近兩年，我市基本醫(yī)療保險支付方式由原來大部分按醫(yī)療服務項目支付結(jié)算，改為按病種分值付費的支付方式。病種分值結(jié)算，參保人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的住院基本醫(yī)療費用按病種分值結(jié)算。按照“總額控制，分值計算、按月預付，年終結(jié)算”的方法。將參保人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院基本醫(yī)療費用的年度可分配資金總額，根據(jù)病種分值及各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)進行分配結(jié)算。這種支付方式下，醫(yī)療費用的有效管理就理所當然成為醫(yī)院成本管理的重中之重。醫(yī)療費用由三部分組成，醫(yī)療服務項目收費，藥品費用、耗材費用。隨著《國務院辦公廳關(guān)于進一步加強改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》的印發(fā)和實施，各地醫(yī)療機構(gòu)對藥品的購銷程序和使用程序進行了規(guī)范和完善，相關(guān)利益者利用藥品謀私利的操作空間在不斷縮小，醫(yī)院的藥品費用管理也日漸成熟規(guī)范。所以，我將對除藥品以外的另兩類醫(yī)療費用進行探討：一是醫(yī)療服務項目收費的規(guī)范化管理。二是加強醫(yī)院耗材費用管控。

一、醫(yī)療服務項目收費的規(guī)范化管理

一直以來，醫(yī)療服務收費是社會的焦點問題之一，也是醫(yī)院的工作重點之一，醫(yī)療服務收費項目繁多，涉及面廣，費用登記錄入人員多等，加大的醫(yī)療服務收費管理工作的難度。有效的收費管理，不僅可以保證醫(yī)療醫(yī)院的經(jīng)濟效益，還會極大地提升醫(yī)院聲譽，在公眾面前建立良好的醫(yī)院形象。如何有效的進行內(nèi)部管理。

按照當?shù)蒯t(yī)療服務收費價格文件，正確理解執(zhí)行相關(guān)物價文件。近年來，雖然政府出臺了很多嚴格的管理規(guī)定和制度規(guī)章來規(guī)范醫(yī)院收費工作，但在實際醫(yī)療收費中，更改收費名稱，變相收費，套用收費甚至改變收費標準等問題依然存在;同時，一些醫(yī)院還存在著重復計費，如多計手術(shù)費、耗材費，一種術(shù)式的手術(shù)費分解成幾個術(shù)式進行收費，甚至附帶分解加計其他費用。這些違反規(guī)定的收費現(xiàn)像損害著患者的利益，也使醫(yī)保基金遭受損失，更影響了醫(yī)療單位的形象，是醫(yī)患矛盾的根源之一。

醫(yī)院內(nèi)部制定規(guī)章制度，加強收費監(jiān)督。根據(jù)上級相關(guān)收費文件規(guī)定，制定適合本院的收費管理規(guī)章制度，加強內(nèi)部收費管控。如我院專門設置專職、兼職物價員，實行兩級收費審核，加強收費監(jiān)督，對在院患者費用由兼職物價員每天認真核查跟蹤患者住院費用清單與醫(yī)生醫(yī)囑、檢驗檢查報告等費用是否一致，病人出院時根據(jù)相關(guān)收費規(guī)定再重復核對，及時發(fā)現(xiàn)多收、少收、漏收等錯誤收費情況并更正;同時專職物價員會不定時抽查出院病人費用情況，發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況，交與院部會酌情進行獎罰，進而減少錯誤發(fā)生。

運用計算機技術(shù)管理收費。如通過計算機限定按日收費，級別護理等服務項目按日收費，可由計算機設定每日只收一次;采用二級庫存管理耗材的收費，庫存與收費對接，防止部分可收費耗材在沒有庫存的情況下依然收費的現(xiàn)象;另外，運用計算機技術(shù)進行管理，也已經(jīng)是多個價格管理部門檢查醫(yī)療收費的手段之一，醫(yī)院的同步管理，能更好的對接上級部門的收費檢查，維護醫(yī)院和患者的合法利益。

二、加強醫(yī)院耗材費用管控

醫(yī)用耗材是醫(yī)療費用的另一大類費用構(gòu)成，醫(yī)用耗材隸屬醫(yī)療器械，相關(guān)法律法規(guī)的制定執(zhí)行尚不完善，醫(yī)用耗材種類繁多，因為醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展需要，也是因為醫(yī)用耗材使用適應癥范圍沒有成熟規(guī)范的規(guī)定，同類產(chǎn)品多卻很難鑒定質(zhì)量效果，醫(yī)生作為耗材使用主導者，在選擇上沒有官方指導參考標準。這些原因，加大了醫(yī)院選擇耗材、管理耗材費用管理的難度。醫(yī)用耗材合理使用管理與控制是落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我市的醫(yī)用耗材使用業(yè)務收入占比14%左右，根據(jù)政策要求，對醫(yī)院耗材的規(guī)定占比，應控制在10%以內(nèi)。對醫(yī)用耗材費用的管理控制，已經(jīng)是迫在眉睫。

一方面，各項規(guī)章制度的制定應緊密結(jié)合上級部門的要求，不打折扣，搞變通;另一方面，制定的政策應結(jié)合醫(yī)院實際，具有可操作性，特別是對特殊的耗材管理，應從臨床應用的角度出發(fā)，確保患者的利益不受損失。同時，操作過程中嚴禁規(guī)避正常采購程序，不得隨意變更采購程序，不得隨意增關(guān)卡留下權(quán)力利益空間，所有過程記錄應完善并存檔，醫(yī)療機構(gòu)應當在耗材引進環(huán)節(jié)，使用環(huán)節(jié)，庫房管理以及不良事件監(jiān)測等方面做好控制。從提高患者的治療質(zhì)量，維護患者利益的角度出發(fā)，制定出科學合理的管理政策，通過嚴格的監(jiān)督管理，切實提高醫(yī)用耗材的管理水平。提出以下幾個管理措施進行探討：

一是責任到每個科室，以科室為單位，以科室主任為主要負責人，如測算本月相同口徑耗材占比，以上年同月耗材占業(yè)務量比為對比指標進行同比，作為績效指標之一對科室控制耗材使用情況進行考核。財務、設備、物價、醫(yī)保等職能科室對耗材購置、領(lǐng)用、庫存等信息進行收集匯總，結(jié)合醫(yī)保支付制度，與使用科室共同分析、探討，所得合理指標納入科室績效考核，擬定較為合理的獎罰制度。這種方式能得到全科員工的重視，共同發(fā)力，作用到具體醫(yī)療服務的每一個點，更好的降低醫(yī)院耗材比。

二是加強新增耗材引進的控制、分析管理，隨著新醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，更多醫(yī)用耗材進入到了市場，合理使用耗材成為控制耗材費用的關(guān)鍵，對新引入耗材應進行有效的論證分析，包括耗材的三證、適應癥范圍、效果、價格及不良事件等等進行分析的因素進行分析，以我院手術(shù)最近申請的硬外膜麻醉耗材為例，手術(shù)室申請購置麻醉一次性使用材料“硬膜麻醉套件”價格是160元，申請的理由是一次性麻醉套件可收費，代替現(xiàn)用的不可收費的材料“一次性硬膜外麻醉包”價格是34.2元，增加科室收入，減少科室不可收費耗材成本。經(jīng)分析，我院現(xiàn)使用的不可收費耗材，使用效果較好，且未發(fā)生不良事件，當前醫(yī)保分值付費結(jié)算政策下，即在醫(yī)?；鹋c醫(yī)院病種結(jié)算金額既定的情況下，耗材費用越低，醫(yī)院利益就越高。更換麻醉耗材，從科室的角度看，科室的收入是高了，但醫(yī)用費用中耗材費用比之前卻更高了。所以駁回了手術(shù)室的申請，繼續(xù)使用現(xiàn)不可收費的麻醉包。

三是對醫(yī)院現(xiàn)使用耗材按類別進行精細化分析，同類耗材進行匯總分析，其中包括使用科室、數(shù)量，價格，品牌規(guī)格，不良事件和使用效果等等因素進行分析，以****醫(yī)院通過對晶體按類整合精細化分析管理為例，如下表：

醫(yī)療費用的管控直接影響醫(yī)院的未來發(fā)展，更好的管控醫(yī)療費用成本，優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，能使醫(yī)院在當前醫(yī)改形勢下的競爭中脫穎而出，所以，我們?nèi)沃囟肋h，對管理理念、方法應不斷學習改進，完善制度制定、優(yōu)秀人才培養(yǎng)、更好利用現(xiàn)代信息手段進行管理等等都是需要繼續(xù)努力。

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