穆一

近日，《健康中國(guó)行動(dòng)（2019-2030）》等相關(guān)文件出臺(tái)，文件圍繞疾病預(yù)防和健康促進(jìn)兩大核心，提出將開(kāi)展15個(gè)重大專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，促進(jìn)以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變，努力使群眾不生病、少生病。

文件表示，我國(guó)每年新發(fā)癌癥病例約380萬(wàn)，死亡人數(shù)約229萬(wàn)，發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。文件提出了癌癥防治行動(dòng)的行動(dòng)目標(biāo)：到2022年和2030年，總體癌癥5年生存率分別不低于43.3%和46.6%;癌癥防治核心知識(shí)知曉率分別不低于70%和80%;高發(fā)地區(qū)重點(diǎn)癌種早診率達(dá)到55%及以上并持續(xù)提高;基本實(shí)現(xiàn)癌癥高危人群定期參加防癌體檢。

這一行動(dòng)目標(biāo)的提出，亦給消化道癌癥的防治工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。最新《全球癌癥負(fù)擔(dān)報(bào)告》顯示，中國(guó)人發(fā)病率居于前5位的癌癥主要是肺癌和消化系統(tǒng)癌癥。

在我國(guó)，胃癌、食道癌、結(jié)腸癌三大消化道惡性腫瘤幾乎占據(jù)所有腫瘤比例的50%。我國(guó)是消化道腫瘤的發(fā)病大國(guó)，多數(shù)患者診斷時(shí)已是中晚期。消化道腫瘤如果能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療，5年的生存率其實(shí)非常可觀。以胃癌為例，及早獲得有效的治療，其生存率高達(dá)90%，如果錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)期，進(jìn)展期胃癌5年的生存率僅有3%左右。

目前，我國(guó)胃早癌的平均發(fā)現(xiàn)率在10%左右，而我們的鄰國(guó)日本，早期胃癌發(fā)現(xiàn)率可達(dá)到50%～70%。面對(duì)如此顯著的差距與當(dāng)前嚴(yán)峻的腫瘤防控形勢(shì)，南京鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科近年來(lái)積極推進(jìn)早癌診治規(guī)范化體系的落地，探索“內(nèi)鏡病理聯(lián)合”的早癌診斷創(chuàng)新模式。現(xiàn)在，南京鼓樓醫(yī)院消化道早癌的發(fā)現(xiàn)率可以達(dá)到30%～44%，遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平。這種新型模式是如何探索和落地的？我們應(yīng)當(dāng)留意哪些消化道早癌的信號(hào)？南京鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科徐桂芳副主任醫(yī)師接受本刊專(zhuān)訪。

內(nèi)鏡檢查須規(guī)范

技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)、人才一樣不能少

為何中國(guó)與日本的早癌發(fā)現(xiàn)率存在如此大的懸殊？專(zhuān)家表示主要有兩個(gè)因素：一是我國(guó)患者早診早治的意識(shí)還不強(qiáng)，存在“不知道要不要查”“不知道去哪里查”“不知道能不能查”等困惑，這讓人們對(duì)疾病和篩查技術(shù)缺乏全面的認(rèn)識(shí);二是缺乏專(zhuān)業(yè)的消化道早癌內(nèi)鏡診治醫(yī)生，早癌診治的規(guī)范化體系亟待建立?！霸绨┑陌l(fā)現(xiàn)率，以及內(nèi)鏡醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)水平也是決定我國(guó)整體醫(yī)療水平發(fā)達(dá)程度的重要一環(huán)?！?/p>

大眾的健康意識(shí)需要培養(yǎng)，而專(zhuān)業(yè)醫(yī)生隊(duì)伍的培養(yǎng)更是重中之重，要想提高早癌的發(fā)現(xiàn)率和內(nèi)鏡治療水平，專(zhuān)業(yè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)必須實(shí)現(xiàn) “大而全”向“全而精”轉(zhuǎn)變的規(guī)范化培訓(xùn)。

2015年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)國(guó)際合作與交流中心和日本日中醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)共同合作、推廣了早癌內(nèi)鏡病理聯(lián)合診斷項(xiàng)目，資助中國(guó)內(nèi)鏡和病理醫(yī)生赴日本學(xué)習(xí)早癌診治的規(guī)范。南京鼓樓醫(yī)院先后派遣了兩位內(nèi)鏡醫(yī)生和兩位病理醫(yī)生分赴日本學(xué)習(xí)早癌內(nèi)鏡診治和早癌病理診斷規(guī)范。他們回國(guó)后，醫(yī)院開(kāi)始探索并推廣內(nèi)鏡病理聯(lián)合診治規(guī)范，在醫(yī)務(wù)處和麻醉科的支持下大量開(kāi)展無(wú)痛內(nèi)鏡檢查。消化內(nèi)科加強(qiáng)早癌相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，規(guī)范了內(nèi)鏡操作流程，并建立早癌診治的人才培養(yǎng)體系。

南京鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科現(xiàn)一共成立了八個(gè)亞學(xué)科，其中專(zhuān)攻消化道早癌的醫(yī)生有十幾位，他們都經(jīng)過(guò)了院內(nèi)為期3個(gè)月的脫產(chǎn)培訓(xùn)，專(zhuān)攻內(nèi)鏡規(guī)范化檢查和內(nèi)鏡治療技術(shù)?！芭嘤?xùn)的目的，是讓醫(yī)生們知道早癌的表現(xiàn)是什么，如何進(jìn)行規(guī)范化的操作去發(fā)現(xiàn)早癌，然后如何針對(duì)不同的病灶進(jìn)行治療?！?/p>

規(guī)范化的內(nèi)鏡檢查與通常意義上所說(shuō)的內(nèi)鏡檢查，最大的區(qū)別就在于通過(guò)規(guī)范化的操作，降低病灶的漏檢率，從而提高早癌的發(fā)現(xiàn)率?！百S門(mén)、胃竇、胃角等每一個(gè)部位要如何檢查？檢查多久？不同部位的病灶要如何切開(kāi)、剝離？每個(gè)環(huán)節(jié)都有嚴(yán)格的操作標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。”專(zhuān)家表示，如果操作沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)，一些胃體部的病灶就容易被遺漏，比如在進(jìn)鏡的時(shí)候速度太快，會(huì)造成賁門(mén)病灶的遺漏，而一些未分化的癌癥色澤不明顯，沒(méi)有規(guī)范的操作也極易造成遺漏。這些規(guī)范都形成了南京鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科嚴(yán)格的考核制度。

這一早癌診治的人才培養(yǎng)體系不僅針對(duì)院內(nèi)醫(yī)生，科室還通過(guò)創(chuàng)辦“鼓樓之星”項(xiàng)目，將培養(yǎng)體系和規(guī)范化的操作流程對(duì)外輸出，并下沉基層。為江蘇、安徽乃至西部地區(qū)培養(yǎng)了越來(lái)越多的早癌診治的年輕力量。技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)和人才的三重保障，讓早癌治療的技術(shù)與理念逐步深入人心。

僅去年一年，南京鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科一共做了一千多例早癌及黏膜下腫瘤切除，居于省內(nèi)第一?！跋噍^于外科手術(shù)切除，內(nèi)鏡切除可以大大縮短患者的康復(fù)時(shí)間，提高患者的生存質(zhì)量。大家對(duì)早癌治療的觀念都在發(fā)生變化?！?h3>內(nèi)鏡病理聯(lián)合診斷攻堅(jiān)早癌篩查

由于早癌本身并沒(méi)有特應(yīng)性的癥狀，也缺乏有效的標(biāo)志物，不僅患者難以自查，專(zhuān)業(yè)的內(nèi)鏡醫(yī)生也會(huì)存在一定的篩查難度，且專(zhuān)業(yè)水平也是因人而異。因此，僅僅依靠操作的標(biāo)準(zhǔn)化、流程化還不夠，還需要團(tuán)隊(duì)間的交叉協(xié)作。

南京鼓樓醫(yī)院在2015年后，聯(lián)合消化內(nèi)科與病理科的專(zhuān)業(yè)力量，努力探索“內(nèi)鏡病理聯(lián)合”的早癌診斷新模式。南京鼓樓醫(yī)院通過(guò)南京市早癌圖像會(huì)診平臺(tái)及“鼓E在線”app，為早癌診斷存在困惑的醫(yī)生提供幫助，并開(kāi)辟早癌人工智能領(lǐng)域，提高早癌的發(fā)現(xiàn)率。早癌診治水平的提高帶來(lái)了學(xué)科品牌和專(zhuān)業(yè)影響力的提升，“消化系疾病微創(chuàng)診療平臺(tái)建立和應(yīng)用的研究”榮獲2018年中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)和江蘇省醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。

醫(yī)院消化內(nèi)科與病理科不斷加強(qiáng)交流，開(kāi)展團(tuán)隊(duì)合作，每周都會(huì)組織一次病例討論。經(jīng)典、疑難的病例，以及內(nèi)鏡醫(yī)生和病理醫(yī)生存在爭(zhēng)議的病例，都是討論的重點(diǎn)?！巴ㄟ^(guò)這種形式，病理診斷更加規(guī)范，消化科的醫(yī)生也更加關(guān)注病理。”

消化內(nèi)科還聯(lián)合病理科開(kāi)展“西部早癌內(nèi)鏡病理培訓(xùn)項(xiàng)目”，把從日本學(xué)習(xí)來(lái)的方法體系在國(guó)內(nèi)推廣，也將這種“內(nèi)鏡病理聯(lián)合”的早癌診斷新模式對(duì)外輸出，在全國(guó)引起了一定的反響。2019年1月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)國(guó)際交流與合作中心在南京鼓樓醫(yī)院召開(kāi)“內(nèi)鏡病理聯(lián)合診斷消化道早癌試點(diǎn)項(xiàng)目工作交流會(huì)”，希望通過(guò)推廣南京鼓樓醫(yī)院的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，帶動(dòng)全國(guó)早癌規(guī)范化診治水平的提高。

早診早治5年存活率可提高至90%

在三大消化道惡性腫瘤中，胃癌的發(fā)病率最高。目前，我國(guó)胃鏡檢查尚未完全納入常規(guī)體檢，加上大眾對(duì)胃鏡檢查普遍存在恐懼心理，都在一定程度上制約了胃癌的早期發(fā)現(xiàn)。

“胃鏡依然是目前胃癌篩查不可替代的檢查手段?！睂?zhuān)家強(qiáng)調(diào)，在日本，50歲以上的人群每年都需要進(jìn)行一次胃鏡檢查，在我國(guó)，居民也必須提高消化道早癌的主動(dòng)篩查意識(shí)，尤其是高危人群一定要重點(diǎn)篩查，高危人群篩查的年齡關(guān)口也要前移。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是目前廣泛應(yīng)用于消化道早癌的內(nèi)鏡治療術(shù)式。對(duì)于檢出早癌的患者，醫(yī)生會(huì)根據(jù)早癌的位置，以及是否有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)目前日本制定的相關(guān)指南，判斷患者是否符合內(nèi)鏡切除的條件?！盎颊咴谕瓿蓛?nèi)鏡切除后可以很快恢復(fù)，一般第三天就可以出院了?！?/p>

早癌與中晚期腫瘤的預(yù)后完全不同。“在胃癌的中晚期，有近1/3的患者在進(jìn)行部分胃切除或全胃切除后，會(huì)出現(xiàn)胃食管反流，而這種胃食管反流也是食管癌的風(fēng)險(xiǎn)因子之一。”

專(zhuān)家表示，未來(lái)，以發(fā)達(dá)國(guó)家為標(biāo)桿，將更多的熱情投放在消化道早癌治療體系的探索和完善上，是每一位消化內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)盡的責(zé)任?！拔覈?guó)早癌的發(fā)現(xiàn)率還有很大的增長(zhǎng)空間，從10%到20%，再?gòu)?0%到50%，都將是巨大的飛躍，這是一件利國(guó)利民的好事，相信這一天一定會(huì)來(lái)到?！?/p>

專(zhuān)家提醒，胃炎和胃癌之間沒(méi)有一個(gè)絕對(duì)的界限，很多時(shí)候同時(shí)存在，以下情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行早癌篩查，并做好定期隨訪：

1.有持續(xù)的腹部不適，服藥以后沒(méi)有好轉(zhuǎn)

2.大便隱血陽(yáng)性

3.萎縮性胃炎患者

4.幽門(mén)螺桿菌感染者

5.有胃癌家族史

6.胃癌術(shù)后、胃癌ESD術(shù)后

最后，專(zhuān)家也為我們分享了一個(gè)預(yù)防小貼士，提醒我們從生活細(xì)節(jié)做起，讓消化道癌癥遠(yuǎn)離我們。

1.避免吃燙食

2.少食腌制食品

3.盡量避免公共場(chǎng)合的共餐，如果有家庭成員確診為幽門(mén)螺桿菌感染，應(yīng)實(shí)行家庭分餐制

4.給孩子喂食時(shí)，請(qǐng)勿咀嚼后喂食

5.戒煙戒酒

（編輯 ? ?楊小龍）