劉雙

[摘? ? 要] 對尿毒癥這一特殊病種的醫(yī)療保險結(jié)算管理模式進行了研究，比較了全國部分省市管理模式，指出當前管理中存在的不足和問題。通過泰安市的實踐，總結(jié)了相關(guān)工作經(jīng)驗，提出了改進以尿毒癥為代表的特殊病種醫(yī)療保險結(jié)算報銷管理模式的思路和相關(guān)政策建議。

[關(guān)鍵詞] 社會保障;醫(yī)療保險;特殊病種;費用結(jié)算

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 11. 044

[中圖分類號] R197.32? ? [文獻標識碼]? A? ? ? [文章編號]? 1673 - 0194（2019）11- 0099- 02

1? ? ? 引? ? 言

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步推進，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度相繼建立，不斷完善，相互補充，逐步建立起了三位一體的全方位醫(yī)療保障制度，全民醫(yī)保的時代已經(jīng)到來。但受醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“市場化”和醫(yī)療服務(wù)價格“虛高”等不利因素的影響，醫(yī)療費用增長過快、醫(yī)療成本過高，醫(yī)療保險基金支付壓力不斷增大，醫(yī)療保險基金運行面臨風險，醫(yī)療保險付費方式的改革就成為一個重點。

因此，改革醫(yī)療保險的付費方式，完善社會醫(yī)療保險的結(jié)算方法，從而在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員和定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間建立起一套利益平衡、約束機制，既能夠調(diào)動參保人的積極性，又能促進醫(yī)療費用的合理使用。對于整個醫(yī)療保險管理制度來說，醫(yī)療保險付費方式的改革已成為一個值得深入研究的重要課題。

2? ? ? 我國付費方式管理模式

2.1? ?付費方式對于醫(yī)療保險制度改革的意義

國內(nèi)醫(yī)療保險學術(shù)界普遍認為，采用何種付費方式會直接影響到醫(yī)療機構(gòu)的運營方式和醫(yī)師的診療行為，是完善醫(yī)療保險經(jīng)辦管理和費用控制制度的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險費用結(jié)算主要包括：費用審核、付費方式、過程監(jiān)管措施等，其中付費方式是結(jié)算辦法的核心[1]。雖然我國覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度框架和體系已經(jīng)基本形成，從制度上實現(xiàn)了“全民醫(yī)保”，醫(yī)療保障制度覆蓋面也不斷擴大，老百姓從制度中享受到越來越多的福利和實惠，但制度的發(fā)展還存在不少問題，同時面臨著眾多挑戰(zhàn)。所以，如果要想實現(xiàn)醫(yī)療保險改革“人人享有基本醫(yī)療保險”的目標，付費方式改革是關(guān)鍵[2]。當前我國醫(yī)療市場出現(xiàn)的“看病難、看病貴”的現(xiàn)象，很大程度上跟現(xiàn)行的付費方式不合理相關(guān)。

2.2? ?付費方式分類

關(guān)于付費方式的分類，一般來說，當前存在預(yù)付制、后付制和混合制三類付費方式[3]。具體說來，又可以分為六種，即：按項目付費、按病種付費、總額預(yù)付、按人頭付費、按單元付費、定額結(jié)算。其中：按項目付費就是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)向參?；颊咛峁┑尼t(yī)療服務(wù)項目向后者付費。這是一種最為常見的、非醫(yī)保專業(yè)人員也可以理解的付費方式。按病種付費是醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)疾病種類以事先確定的固定費用為醫(yī)療機構(gòu)付賬?？傤~預(yù)付制是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為醫(yī)療機構(gòu)提供固定數(shù)額的付費。這也是中國醫(yī)保工作者所熟悉的一種付費方式，俗稱“費用包干制”。按人頭付費是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照事先確定的人頭定額支付標準，向醫(yī)療機構(gòu)定期支付。按單元付費是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照預(yù)先確定的次均門診或住院日費用，為醫(yī)療機構(gòu)付賬。定額結(jié)算是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照住院次均費用與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算參保人員住院醫(yī)療費用，即醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)院的級別，與各定點醫(yī)院簽訂定額支付標準協(xié)議，并根據(jù)定點醫(yī)院實際收治住院人次與醫(yī)院結(jié)算。

透析作為尿毒癥患者的最主要治療辦法，采取何種結(jié)算管理方式更加科學合理，又與患者承擔能力相適應(yīng)，將是擺在醫(yī)保工作面前的一項重要課題。

3? ? ? 尿毒癥透析付費方式

尿毒癥患者治療辦法只有兩種，一是器官移植，二是透析治療。鑒于現(xiàn)在器官源難以尋找，所以多數(shù)患者進行透析治療，且需要終生透析。目前大多統(tǒng)籌地區(qū)對尿毒癥透析采用的是按項目付費的管理方式[4]，費用難以控制，個人負擔較重。面對這一問題，外地進行了成功嘗試。

3.1? ?長春市

長春市率先在全國開展透析“雙定”管理模式，透析每次不超過350元，個人每年僅支付一次起付線費用，其余費用不再負擔。大大減輕了參?；颊哓摀?，同時也有效調(diào)動了規(guī)模較小定點醫(yī)院積極性。

3.2? ?山東省內(nèi)經(jīng)驗

該省聊城、濟寧等市也按照省人社廳要求，學習長春經(jīng)驗，積極開展了血透付費方式改革管理辦法。其中聊城市規(guī)定對血液透析（或血液濾過）患者，血液透析的收費標準為每次不超過350元（含透析用藥），血液濾過暫定為每次不超過800元，各定點醫(yī)院不得額外收取其他費用。透析次數(shù)暫時不限。濟寧市規(guī)定血液透析的收費標準為每次不超過350元（含透析用藥），仍按原門診慢性大病報銷比例執(zhí)行，透析次數(shù)暫時不限。兩個市的做法，大大減輕了參保患者的個人負擔，但因透析次數(shù)的不限定，容易造成不誠信定點醫(yī)院多記次數(shù)等違規(guī)風險。

4? ? ? 泰安市尿毒癥透析結(jié)算管理模式

隨著央視對長春市醫(yī)保血液透析付費方式改革的報道，引起了全社會對血液透析的關(guān)注。泰安市借鑒外地經(jīng)驗，結(jié)合實際情況，對尿毒癥透析實行了個人負擔限額、對定點醫(yī)院統(tǒng)籌金定額支付的“雙定”結(jié)算管理辦法。

4.1? ?實施尿毒癥透析付費方式改革的具體辦法

4.1.1? ?取消起付線

原規(guī)定的尿毒癥透析患者600元/年的門診慢性大病起付標準不再執(zhí)行。

4.1.2? ?個人負擔限額

每次透析規(guī)定了個人負擔的最高限額標準，定點醫(yī)院可低于標準收取，但不能高于此標準。個人負擔限額標準為如表1所示。

4.1.3? ?統(tǒng)籌基金定額支付

定點醫(yī)院所有門診透析患者月人均統(tǒng)籌金支付定額標準為：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保4 380元;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保2 750元。如遇患者病情變化需要住院治療，則費用定額按照將住院時間剔除后的實際天數(shù)按比例等分。

4.2? ?實施尿毒癥透析付費方式改革采取的措施

4.2.1? ?充分調(diào)研，認真測算，實現(xiàn)泰安市結(jié)算制度創(chuàng)新

在尿毒癥患者門診透析付費方式改革過程中，泰安市借鑒了吉林長春市及聊城、濟寧等地市經(jīng)驗，結(jié)合自身實際情況，進行了改革完善，實現(xiàn)了泰安市腎透析結(jié)算制度的創(chuàng)新。我市通過對尿毒癥透析定點醫(yī)院近三年數(shù)據(jù)的分析，廣泛征求定點醫(yī)院、尿毒癥患者意見建議，經(jīng)過4個多月的反復醞釀、多次談判、慎重研究，最終確定對支付范圍內(nèi)門診透析費用實行個人負擔限額、定點醫(yī)院統(tǒng)籌金定額支付，取消起付線的“兩定一取消”結(jié)算管理辦法。

4.2.2? ?典型引路，精心組織，穩(wěn)步推進

付費方式改革發(fā)展是一個不斷探索、完善的過程。為確保政策的科學性、合理性，尿毒癥患者門診透析付費方式改革工作首先從部分縣市區(qū)進行試點，條件成熟后，再推廣到其他縣市。由于腎透析付費方式改革文件，符合上級精神，符合泰安實際，符合群眾期盼，定額標準制定的科學合理，各醫(yī)院工作積極性明顯增強，主動降低醫(yī)療成本，實現(xiàn)醫(yī)、保、患和社會多方共贏。

4.2.3? ?加強監(jiān)管，規(guī)范行為，讓制度得到切實落實

好制度關(guān)鍵靠落實。泰安市廣泛利用各類媒體，做好政策宣傳。切實加強對定點醫(yī)院的督導，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題，進行調(diào)查核實，及時做出嚴肅處理，保障了制度平穩(wěn)運轉(zhuǎn)。

5? ? ? 泰安市尿毒癥透析支付方式的未來設(shè)想

5.1? ?尿毒癥腎透析的“雙定”結(jié)算管理辦法存在的弊端[5]

一是門診透析費用轉(zhuǎn)嫁到住院中，增加監(jiān)管難度?；颊唛T診費用如果過高，有可能誘導患者辦理住院，住院后各種耗材就可單獨收費，雖然住院也實行總量控制，但住院總量是對整個醫(yī)院而定的，對科室來講相對寬松。這種現(xiàn)象雖然現(xiàn)在不明顯，但隨著制度推進，有潛在風險。二是尿毒癥患者藥品費用較高。治療尿毒癥的藥品費用比較高，存在患者想方設(shè)法開多種藥、多開藥現(xiàn)象，潛在可能倒賣或者給其他人服用等問題。

5.2? ?未來工作思路

5.2.1? ?將門診透析與住院透析費用捆綁起來進行限額結(jié)算

為防止門診轉(zhuǎn)嫁住院，探索在對個人負擔限額基礎(chǔ)上，將參保透析患者的所有透析費用一并進行定額，即對參保患者透析費用的定額包括門診慢性大病及住院的全部費用。如遇住院與門診大病不在同一家定點醫(yī)院，則費用定額按實際天數(shù)按比例等分。

5.2.2? ?進一步探討將透析患者所有費用一并與定點醫(yī)院定額結(jié)算

吸收借鑒其他市的經(jīng)驗，在上述門診住院透析費用定額基礎(chǔ)上，探索將透析患者的所有費用，包括藥品費用對定點醫(yī)院一并實行定額結(jié)算。藥品費用可不限定個人負擔最高限額，但對透析費用仍實行個人負擔限額的辦法，確保不增加個人負擔。

5.2.3? ?積極跟進，適時調(diào)整科學合理確定定額標準

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要及時匯總分析運行情況，對接受治療的患者跟蹤隨訪、搜集意見，適時調(diào)整醫(yī)保支付定額標準和個人自付定額標準，科學合理確定定額結(jié)算指標，確保定點醫(yī)療機構(gòu)的積極性，真正讓這項惠民政策惠及全部參?；颊?。

主要參考文獻

[1] 張嵐，付亮，郭文博.四川省醫(yī)療保險費用支付方式現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011（9）：667.

[2]顧昕.全民醫(yī)保：付費方式改革是關(guān)鍵[N].21世紀經(jīng)濟報道，2010-04-27.

[3]李軍山，江可申.醫(yī)療保險付費方式研究綜述[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2007（10）：180.

[4]吳偉強，李麗.“后付費”方式帶來醫(yī)院壞賬風險增加的防范探析[J].會計師，2011（11）：91.

[5]藍宇曦.醫(yī)療保險幾種付費方式的利弊分析[J].保險研究，2005（9）：89.