劉仲仲，藺雪梅，段康麗，逯青麗，曹歡，王靜，王芳，史亞玲，王清，吳松笛

卒中已成為導(dǎo)致患者殘疾和死亡的主要原因之一，給社會(huì)及家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。心房顫動(dòng)是一種常見的心律失常，常引起心功能不全，導(dǎo)致嚴(yán)重的心源性卒中等血栓栓塞事件。心房顫動(dòng)的發(fā)病率隨著年齡的升高而增加，65歲以上人群患病率接近6%，80歲以上老年人心房顫動(dòng)患病率約10%[2]。隨著人口的老齡化，老年心房顫動(dòng)患者明顯增多，預(yù)計(jì)到2050年，全亞洲將有7200萬(wàn)心房顫動(dòng)患者，其中約有290萬(wàn)人患有心房顫動(dòng)相關(guān)的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）[3]。相關(guān)研究表明，心房顫動(dòng)是AIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可使AIS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加5～6倍[4-5]。與不伴心房顫動(dòng)AIS患者相比，伴心房顫動(dòng)AIS患者具有更高的復(fù)發(fā)率、死亡率和致殘率[6-8]。因此，心房顫動(dòng)相關(guān)的卒中帶來(lái)較嚴(yán)重疾病負(fù)擔(dān)，已成為主要的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題。

本研究通過(guò)收集伴心房顫動(dòng)老年AIS患者的臨床資料，并進(jìn)行1年期的隨訪。分析西安地區(qū)伴心房顫動(dòng)老年AIS患者的臨床特征及1年預(yù)后，為伴心房顫動(dòng)老年AIS患者的有效防治提供一定的參考依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)性入組2015年1-12月西安地區(qū)4所三級(jí)甲等醫(yī)院（西安市第一醫(yī)院、西安市中心醫(yī)院、西安市第九醫(yī)院和西安市中醫(yī)醫(yī)院）住院的老年AIS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為AIS的患者，符合世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)[9]；②年齡≥65歲的患者；③發(fā)病至入組時(shí)間≤7 d；④同意參與本研究并簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非AIS患者（包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）及非腦血管病患者，如原發(fā)腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、硬膜下出血、腦外傷等；②拒絕參與本研究及失訪者。將最終納入研究的老年AIS患者分為伴心房顫動(dòng)組和不伴心房顫動(dòng)組，本研究人群篩選流程見圖1。

圖1 研究人群篩選流程

1.2 方法 通過(guò)西安卒中數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)，收集西安地區(qū)四所三級(jí)甲等醫(yī)院的老年AIS患者相關(guān)信息，包括患者入院時(shí)的基本情況、既往史、入院評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查等基線資料（具體指標(biāo)詳見表1）[10]。其中相關(guān)危險(xiǎn)因素及既往史的定義和標(biāo)準(zhǔn)同中國(guó)人顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化（Chinese IntraCranial AtheroSclerosis，CICAS）研究[11]。BMI＜25 kg/m2為正常，≥25 kg/m2且＜30 kg/m2為超重，≥30 kg/m2為肥胖。出院NIHSS評(píng)分＜4分為輕度，≥4且＜14分為中度，≥14分為重度。

納入人群中符合以下條件之一者即診斷伴心房顫動(dòng)：①既往診斷為心房顫動(dòng)伴至少有1張心電圖（electrocardiogram，ECG）證實(shí)心房顫動(dòng)心律，或已經(jīng)開始服用相關(guān)藥物；②首次ECG或者住院期間復(fù)查ECG示心房顫動(dòng)心律，并確診[12]。

1.3 隨訪 以研究對(duì)象確診時(shí)間作為起點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行1、3、6個(gè)月及1年的隨訪，時(shí)間誤差不超過(guò)7 d。采取電話或當(dāng)面問(wèn)詢的形式對(duì)患者基本情況、是否死亡、是否復(fù)發(fā)及是否預(yù)后不良進(jìn)行隨訪。本研究觀察的終點(diǎn)事件為研究對(duì)象在1年隨訪時(shí)出現(xiàn)不良結(jié)局事件（卒中復(fù)發(fā)、死亡及預(yù)后不良）。對(duì)于拒絕繼續(xù)參加登記的患者或者5個(gè)工作日期間每天3次電話聯(lián)系仍不能隨訪到的患者視為失訪。

卒中復(fù)發(fā)定義為隨訪中再次出現(xiàn)新發(fā)的急性卒中事件（包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）[13]。死亡定義為全因死亡。預(yù)后不良定義為1年隨訪時(shí)mRS評(píng)分＞2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究應(yīng)用EmpowerStats與R軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的變量，以表示，非正態(tài)分布的變量以中位數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示。定量資料滿足正態(tài)分布并且方差齊時(shí)的兩組組間比較采用t檢驗(yàn)；不同時(shí)滿足正態(tài)分布并且方差齊時(shí)采用Mann Whitney檢驗(yàn)。分類變量的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜10時(shí)采用Fisher確切概率法。采用Kaplan-meier法進(jìn)行生存分析。多因素Logistic回歸分析伴心房顫動(dòng)老年AIS患者缺血性卒中后1年的預(yù)后。校正變量的篩選根據(jù)臨床意義或者對(duì)OR的影響是否超過(guò)10%來(lái)確定。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本研究收集各中心共3117例連續(xù)住院的卒中患者，排除失訪、非AIS患者、年齡＜65歲患者，最終納入年齡≥65歲的老年AIS患者共計(jì)1239例，伴有心房顫動(dòng)者133例（10.7%）。其中男性687例（55.4%），平均年齡（74.1±6.2）歲；女性552例（44.6%），平均年齡（74.7±6.3）歲。

2.2 老年急性缺血性卒中患者臨床特征分析相比不伴心房顫動(dòng)組，伴心房顫動(dòng)組患者的年齡較高、神經(jīng)功能損害更嚴(yán)重、生活自理能力較差、合并肺炎比例較高、入院48 h不能行走比例較高、空腹血糖水平較高、LDL-C水平較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間在性別、文化程度、吸煙、飲酒、BMI、既往卒中、高血壓、糖尿病、TC、TG、HDL-C、ALP、BUN、Cr、UA和WBC的指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.3 伴心房顫動(dòng)老年急性缺血性卒中患者1年預(yù)后分析 與不伴心房顫動(dòng)組相比，伴心房顫動(dòng)組患者1年卒中復(fù)發(fā)率高（15.8%vs5.9%，P=0.020）、死亡率高（32.3%vs9.2%，P＜0.001）、預(yù)后不良率高（51.9%vs25.9%，P＜0.001）。在未校正相關(guān)混雜因素的情況下，單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，伴心房顫動(dòng)組患者1年卒中復(fù)發(fā)、死亡和預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)均顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

校正相關(guān)混雜因素后，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，伴心房顫動(dòng)組患者1年死亡風(fēng)險(xiǎn)比不伴心房顫動(dòng)組升高1.45倍（表2），兩組患者1年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步利用Kaplan-meier生存分析發(fā)現(xiàn)，伴心房顫動(dòng)組患者的1年累計(jì)生存率明顯較低（67.8%vs90.8%，P=0.011）（圖2）。

3 討論

既往國(guó)內(nèi)關(guān)于區(qū)域性伴心房顫動(dòng)老年AIS患者的臨床特征和1年預(yù)后結(jié)局的相關(guān)研究較少，本研究在西安卒中數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)上對(duì)此進(jìn)行了初步研究。

與既往研究相比，本研究中伴心房顫動(dòng)的老年AIS患者比例為10.7%，低于Yuguang Zhao等[14]收集的佳木斯地區(qū)1070例年齡≥75歲的老年AIS患者的研究結(jié)果（16.1%）；也低于Lin S等[15]收集四川成都地區(qū)2683例缺血性卒中患者中伴心房顫動(dòng)者的比例（13.6%）；與中國(guó)國(guó)家卒中登記中收集的全國(guó)13 616例AIS患者中伴心房顫動(dòng)者的比例接近（12%）[8]；高于趙文娟等[16]納入的天津地區(qū)6695例AIS患者中伴心房顫動(dòng)的比例（8.7%）。這一結(jié)果提示，伴心房顫動(dòng)AIS患者比例在國(guó)內(nèi)不同區(qū)域、不同年齡段研究中均不相同，除去研究設(shè)計(jì)的影響，可能還與不同區(qū)域的地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及生活習(xí)慣等諸多因素有關(guān)。

本研究顯示，伴心房顫動(dòng)AIS患者發(fā)病年齡明顯較大、入院時(shí)病情更重及具有更嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，以上發(fā)現(xiàn)與既往研究報(bào)道結(jié)果疾病一致[15，17-19]。本研究納入的“入院48 h不能行走”這一因素在既往卒中預(yù)后研究中多未被納入，故相關(guān)報(bào)道不多。研究顯示伴心房顫動(dòng)老年AIS患者入院48 h不能行走比例明顯增高，與其病情更重有關(guān)，而老年AIS患者不能早期行走又易發(fā)生下肢深靜脈血栓、褥瘡、卒中后情感障礙等并發(fā)癥，加重疾病預(yù)后不良。相比不伴心房顫動(dòng)組，伴心房顫動(dòng)組患者中空腹血糖水平較高、LDL-C水平較低。既往Latini R等[20]發(fā)現(xiàn)基線空腹血糖每升高1 mmol/L，心房顫動(dòng)的發(fā)生率升高33%；Lopez FL等[21]研究發(fā)現(xiàn)LDL-C水平與心房顫動(dòng)的發(fā)生成負(fù)相關(guān)。這些研究和本次研究結(jié)果提示心房顫動(dòng)與空腹血糖和LDL-C可能存在一定的關(guān)系，需要臨床醫(yī)師予以關(guān)注。

表1 老年急性缺血性卒中患者臨床特征分析

既往研究發(fā)現(xiàn)，伴心房顫動(dòng)的卒中與較高的死亡率有關(guān)，1年隨訪死亡率為17%～34.6%[8，14-15]。本次研究發(fā)現(xiàn)，與不伴心房顫動(dòng)組相比，西安地區(qū)伴心房顫動(dòng)老年AIS患者1年死亡率升高約3.5倍（32.3%vs9.2%，P＜0.001），這一結(jié)果與Yuguang Zhao等報(bào)道的伴心房顫動(dòng)老年AIS患者1年死亡率（29.6%vs17.8%，P=0.001）、Lin S等關(guān)于伴心房顫動(dòng)AIS患者1年死亡率（29.1%vs11.6%，P=0.001）及中國(guó)國(guó)家卒中登記相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)伴心房顫動(dòng)缺血性卒中1年的死亡率相當(dāng)（33.5%vs9.7%，P＜0.01）[8，14-15]。綜合這些研究結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)伴心房顫動(dòng)AIS患者1年死亡率較高，需著重引起關(guān)注與重視。

表2 伴心房顫動(dòng)老年急性缺血性卒中患者1年預(yù)后的Logistic回歸分析

圖2 伴心房顫動(dòng)和不伴心房顫動(dòng)老年AIS患者1年生存曲線

本次研究進(jìn)一步校正相關(guān)混雜因素后，多因素Logistic回歸分析顯示：與不伴心房顫動(dòng)組相比，西安地區(qū)伴心房顫動(dòng)老年AIS患者發(fā)病后1年死亡風(fēng)險(xiǎn)升高1.45倍；Kaplan-meier生存分析也顯示，伴心房顫動(dòng)老年AIS患者的1年累計(jì)生存率明顯較低。這一結(jié)果與Lin S和Kuo-Liong Chien等的研究結(jié)果一致，顯示心房顫動(dòng)是老年AIS患者1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15，22]。心房顫動(dòng)導(dǎo)致AIS患者發(fā)病后1年死亡風(fēng)險(xiǎn)升高與伴心房顫動(dòng)AIS患者發(fā)病后就具有較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損及并發(fā)癥等因素相關(guān)[8，23]。本次研究顯示出西安地區(qū)伴心房顫動(dòng)老年AIS患者發(fā)病后就具有以上臨床特征（包括發(fā)病年齡更大、合并肺炎和入院48 h不能行走的患者較多、NIHSS和mRS評(píng)分均較高等）。這一研究結(jié)果提示對(duì)于臨床醫(yī)師，除了重視伴心房顫動(dòng)老年AIS患者急性期的規(guī)范治療，要切實(shí)降低其卒中后死亡率，更為重要的應(yīng)該是對(duì)老年心房顫動(dòng)患者進(jìn)行卒中的一級(jí)預(yù)防。如開展通俗易懂的心房顫動(dòng)科普教育、提高（區(qū)域內(nèi)）老年人心房顫動(dòng)的早期檢出率、開設(shè)心房顫動(dòng)門診、規(guī)范評(píng)估心房顫動(dòng)患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)卒中高風(fēng)險(xiǎn)老年心房顫動(dòng)患者提供相對(duì)個(gè)體化且依從性好的抗凝策略（如定期國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化凝血比率監(jiān)測(cè)或者選擇新型口服抗凝藥物）等。做好老年心房顫動(dòng)患者卒中的一級(jí)預(yù)防，減少心房顫動(dòng)相關(guān)卒中的發(fā)生，是降低伴心房顫動(dòng)老年AIS患者卒中后死亡率的關(guān)鍵。

與既往報(bào)道伴心房顫動(dòng)卒中患者卒中復(fù)發(fā)和預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)較高的研究結(jié)果不同，本研究通過(guò)校正相關(guān)混雜因素后發(fā)現(xiàn)，西安地區(qū)伴心房顫動(dòng)老年AIS患者的1年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[24-26]。除不同的區(qū)域及不同研究設(shè)計(jì)外，可能與本次研究納入的患者均來(lái)自三級(jí)甲等醫(yī)院，對(duì)心房顫動(dòng)相關(guān)卒中復(fù)發(fā)的二級(jí)預(yù)防相對(duì)更為規(guī)范，特別是完成規(guī)律隨訪的患者可能更為規(guī)范的使用預(yù)防藥物有關(guān)。提示區(qū)域卒中登記研究對(duì)于急性卒中診療質(zhì)量的改進(jìn)與規(guī)范具有積極意義。

本研究首次就西安地區(qū)伴心房顫動(dòng)老年AIS患者的臨床特征及1年預(yù)后進(jìn)行了較大樣本的臨床觀察性研究。結(jié)果顯示了區(qū)域性特點(diǎn)包括：西安地區(qū)伴心房顫動(dòng)老年AIS患者年齡更大、卒中所致神經(jīng)功能缺損更重、合并肺炎和入院48 h不能行走的患者比例較高；其1年死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。本研究也存在一定的局限性，未納入藥物干預(yù)及患者影像等因素，還需進(jìn)行深入的分析研究。

【點(diǎn)睛】探討西安地區(qū)伴心房顫動(dòng)老年急性缺血性卒中患者臨床特征及1年預(yù)后，結(jié)果顯示區(qū)域性特點(diǎn)及不良結(jié)局，重視該人群缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防至關(guān)重要。