劉婧伊
1.1 研究背景 近年來(lái)美國(guó)卒中死亡率呈逐年下降趨勢(shì),但在農(nóng)村地區(qū)其死亡率仍居高不下。遠(yuǎn)程醫(yī)療(telemedicine,TM)的應(yīng)用可提高偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及可及性。通過(guò)TM指導(dǎo)進(jìn)行的靜脈rt-PA溶栓治療急性缺血性卒中已被證明是安全的,且其臨床結(jié)局、并發(fā)癥及死亡率都與直接前往卒中中心接受治療的患者相當(dāng)。
有證據(jù)表明,就診日期及時(shí)間或可影響卒中結(jié)局,患者夜間或周末就診較工作日工作時(shí)間段就診具有更高的死亡率,即所謂的“周末效應(yīng)”。T C Cossey等發(fā)表在J Stroke Cerebrovasc Dis雜志的研究基于社區(qū)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),探討通過(guò)TM就診于社區(qū)醫(yī)院的卒中患者的診療經(jīng)過(guò)及臨床結(jié)局是否存在“周末效應(yīng)”。
1.2 研究方法 孤星卒中登記(Lone Star Stroke Consortium Telestroke Registry,LESTER)為覆蓋美國(guó)德克薩斯州全州范圍的一項(xiàng)大型數(shù)據(jù)庫(kù),收集登記了德克薩斯州社區(qū)醫(yī)院疑似卒中的患者通過(guò)TM咨詢(xún)的所有醫(yī)療記錄。該登記應(yīng)用中心輻射模型,以某一高級(jí)卒中中心或具備高級(jí)卒中中心資質(zhì)的綜合性醫(yī)院為核心,輻射連接至多家下級(jí)醫(yī)院,以覆蓋一定地域范圍內(nèi)的卒中患者。會(huì)診專(zhuān)家通過(guò)尋呼機(jī)接受下級(jí)醫(yī)院的會(huì)診請(qǐng)求,經(jīng)由即時(shí)視頻進(jìn)行會(huì)診。基于美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)發(fā)布的急性缺血性卒中早期管理指南對(duì)疑似急性缺血性卒中的患者進(jìn)行管理指導(dǎo)。
作者回顧分析了2015年9月-2016年12月收集的LESTER登記數(shù)據(jù),連續(xù)納入424例通過(guò)TM評(píng)估并接受靜脈rt-PA溶栓治療的發(fā)病4.5 h以?xún)?nèi)的急性缺血性卒中患者,比較下班時(shí)段(工作日17∶00至次日早07∶59及周末全天)與工作時(shí)段(工作日08∶00至16∶59)患者的基線特征、臨床變量、時(shí)間指標(biāo)及臨床結(jié)局。主要終點(diǎn)為患者到院至靜脈rt-PA團(tuán)注開(kāi)始時(shí)間(門(mén)-針時(shí)間),次要終點(diǎn)為溶栓相關(guān)并發(fā)癥(包括癥狀性顱內(nèi)出血、系統(tǒng)性出血及血管性水腫)。收集患者發(fā)病90 d mRS評(píng)分,定義mRS評(píng)分3~6分為預(yù)后不良。
1.3 研究結(jié)果 424例患者中268例(63.2%)于“下班時(shí)段”經(jīng)TM接受治療,余156例(36.8%)納入“工作時(shí)段”組,除了接診醫(yī)師等級(jí)在“下班時(shí)段”和“工作時(shí)段”兩組間存在差異外,兩組基線特征及臨床變量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
兩組間門(mén)-針時(shí)間、靜脈溶栓并發(fā)癥、出院處置、90 d的mRS評(píng)分亦未見(jiàn)顯著差異(表1)。在校正混雜因素(年齡、就診時(shí)NIHSS評(píng)分、血管神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)及下級(jí)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn))后,發(fā)現(xiàn)尋呼-開(kāi)始評(píng)估時(shí)間在兩組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
兩組臨床結(jié)局單因素比較結(jié)果見(jiàn)表2,調(diào)整混雜因素后,“下班時(shí)段”組患者住院時(shí)間較“工作時(shí)段”組延長(zhǎng)0.7 d(95%CI0~1.4,P=0.05)。
1.4 研究結(jié)論 下班時(shí)段與工作時(shí)段急性缺血性卒中患者就診的靜脈rt-PA治療時(shí)間、評(píng)估時(shí)間及死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與到院面診不同
的是,通過(guò)TM就診的患者,不因就診日期或時(shí)間上的差異而存在診療經(jīng)過(guò)或結(jié)局的不同,即無(wú)“周末效應(yīng)”。通過(guò)TM 24 h/7 d卒中專(zhuān)家全時(shí)段候診,無(wú)論是一周中的哪一天、一天中的哪個(gè)時(shí)段,均可確保為急性卒中患者提供可靠并及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)。
表1 “工作時(shí)段”和“下班時(shí)段”期間入院患者所需時(shí)間窗的比較
表2 “工作時(shí)段”和“下班時(shí)段”期間入院患者臨床結(jié)局的比較
Q1:該研究有哪些亮點(diǎn)?
A1:本研究重點(diǎn)探討了TM的安全性及可靠性,研究方向創(chuàng)新,入組例數(shù)充足,且研究結(jié)果對(duì)臨床工作具有一定指導(dǎo)意義。目前對(duì)急性缺血性卒中患者的管理,尤其對(duì)于靜脈溶栓患者,組織化醫(yī)療是重點(diǎn),可縮短院前及院內(nèi)延誤,改善預(yù)后。TM作為急性卒中新的診療模式,是卒中管理未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)。
Q2:該研究有哪些局限性?
A2:①數(shù)據(jù)是前瞻性收集,但回顧性地進(jìn)行了分析;②該研究設(shè)計(jì)中僅納入接受靜脈rt-PA治療的發(fā)病4.5 h以?xún)?nèi)的缺血性卒中患者,沒(méi)有覆蓋超出時(shí)間窗及無(wú)法行溶栓治療的患者,普遍性弱;③本文未比較“工作時(shí)段”及“下班時(shí)段”醫(yī)護(hù)人員數(shù)量是否存在差異,而這正是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為的導(dǎo)致“周末效應(yīng)”的主要原因之一;④研究期間的工作日假期未被歸入“下班時(shí)段”,研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)。
Q3:兩組患者部分基線數(shù)據(jù)不匹配,是否會(huì)影響結(jié)果判讀?
A3:原文中可看到接診醫(yī)師等級(jí)在“下班時(shí)段”和“工作時(shí)段”兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,經(jīng)驗(yàn)分析這是不可避免的,因此需將這一變量視作混雜因素,代入到多因素調(diào)整分析中,當(dāng)然,這在一定程度上不可避免地降低了研究結(jié)果的說(shuō)服力。
Q4:有研究證實(shí)借助TM可縮短院前急救和院內(nèi)救治時(shí)間,根據(jù)我國(guó)2011年中國(guó)國(guó)家卒中登記研究Ⅰ期(Chinese National Stroke Registry,CNSR Ⅰ)結(jié)果,我國(guó)急診入院-溶栓開(kāi)始時(shí)間及影像-溶栓開(kāi)始時(shí)間較發(fā)達(dá)國(guó)家均顯著延長(zhǎng)。這樣的研究對(duì)我們有哪些啟示?是否可通過(guò)TM改善這一現(xiàn)象?
A4:從90年代后期至今,大量研究證實(shí)了遠(yuǎn)程卒中用于神經(jīng)功能評(píng)估、頭顱影像觀察、rt-PA決策、轉(zhuǎn)診患者篩選的可靠性。2018美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)急性缺血性卒中早期管理指南推薦應(yīng)用TM指導(dǎo)靜脈rt-PA的使用(Ⅱ級(jí)推薦,B類(lèi)證據(jù))。通過(guò)此方式,偏遠(yuǎn)地區(qū)的卒中患者在救護(hù)車(chē)上即可進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估,有效縮短了從發(fā)病到接受治療的時(shí)間,并可改善因溶栓治療經(jīng)驗(yàn)欠缺或神經(jīng)科專(zhuān)家缺乏等因素導(dǎo)致的治療延誤。我國(guó)缺血性卒中急性診療的難點(diǎn)與醫(yī)療系統(tǒng)的不完善、患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度較差及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位整體偏低息息相關(guān),與西方情況有較大偏差,需因地制宜考慮對(duì)策。
Q5:卒中“周末效應(yīng)”的發(fā)生機(jī)制及我國(guó)現(xiàn)狀如何?
A5:一些學(xué)者認(rèn)為,周末期間醫(yī)療資源、專(zhuān)家和醫(yī)療服務(wù)提供者較工作日間的差異或可解釋周末死亡率高的現(xiàn)象?!爸苣┬?yīng)”的另一個(gè)機(jī)制可能與卒中患者的“周末病情”有關(guān)。有研究證實(shí),周末入院的患者病情更加嚴(yán)重,且具有多重危險(xiǎn)因素?;谧渲邪l(fā)病時(shí)間的生物學(xué)分析發(fā)現(xiàn),卒中的發(fā)生既包括時(shí)間節(jié)律性,也包括工作日、周末及節(jié)假日的節(jié)律性。然而,目前國(guó)內(nèi)對(duì)于卒中“周末效應(yīng)”的大型研究還是空白,我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中是否存在“周末效應(yīng)”及其特點(diǎn)、機(jī)制及防治亟待通過(guò)設(shè)計(jì)合理的前瞻性研究加以明確。我們認(rèn)為這是評(píng)估急性卒中患者管理的重要指標(biāo)之一,尤其應(yīng)觀察急性缺血性卒中行血管內(nèi)治療的患者是否存在“周末效應(yīng)”,因?yàn)榇祟?lèi)患者的治療效果很大程度上依賴(lài)于術(shù)者的技術(shù)水平。
文獻(xiàn)出處:COSSEY T C,JAGOLINO A,ANKROM C,et al.No weekend or after-hours effect in acute ischemic stroke patients treated by telemedicine[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2019,28(1):198-204.