夏成雨 徐承義 陳雨意 蘇

1 臨床資料

患者 男性，68歲。因“活動(dòng)時(shí)胸悶、氣喘2年，加重3個(gè)月，暈厥1次”于2018年6月28日入住武漢亞洲心臟病醫(yī)院。否認(rèn)既往病史。入院查體：一般情況可，脈搏96次/分，血壓96/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；頸靜脈不充盈，雙肺呼吸音清；心界不大，心率96次/分，律齊，胸骨右緣第2肋間可聞及收縮期3/6級(jí)噴射樣雜音，向頸部傳導(dǎo)，心尖部聞及收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常；四肢脈搏細(xì)弱，雙下肢無(wú)水腫。入院心電圖示：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V2導(dǎo)聯(lián)T波雙向（圖1）。超聲心動(dòng)圖示：三葉式主動(dòng)脈瓣，主動(dòng)脈瓣和瓣環(huán)鈣化伴重度狹窄，開口面積0.4 cm2，峰值流速4.4 m/s，平均壓差40 mmHg，峰值壓差76 mmHg；二尖瓣稍厚、回聲增強(qiáng)，收縮期瓣葉對(duì)合不良，左心房側(cè)見重度反流信號(hào)；三尖瓣回聲正常，收縮期右心房側(cè)見重度反流信號(hào)（圖2A），反流速度4.4 m/s，反流壓差79 mmHg，肺動(dòng)脈收縮壓94 mmHg；左心室射血分?jǐn)?shù)49%。實(shí)驗(yàn)室檢查示：N末端B型腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）14 898 pg/ml，電解質(zhì)及肝、腎功能均在正常范圍。主動(dòng)脈CT血管造影示：主動(dòng)脈瓣環(huán)、竇部、竇管交界直徑分別約為25.5 mm、35.5 mm、29.7 mm，升主動(dòng)脈管徑約43.9 mm，主動(dòng)脈瓣葉明顯增厚、鈣化，左、右冠狀動(dòng)脈瓣交界粘連。入院診斷：主動(dòng)脈瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全，二尖瓣、三尖瓣重度關(guān)閉不全，重度肺動(dòng)脈高壓，紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association， NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)。美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分8分，兩位心胸外科醫(yī)師評(píng)估認(rèn)定外科手術(shù)高危。

患者于導(dǎo)管室，全麻下、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈入徑留置臨時(shí)起搏器至右心室心尖部。選右側(cè)股動(dòng)脈，Seldinger's法穿刺送入4 F動(dòng)脈血管鞘，造影確認(rèn)穿刺點(diǎn)位置良好。以右側(cè)股動(dòng)脈為主入徑，先行置入2把proglide血管縫合器（雅培，美國(guó)）預(yù)處理后，置入10 F動(dòng)脈鞘，沿右側(cè)10 F股動(dòng)脈鞘送入5 F AL2導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，交換直頭導(dǎo)絲（可控導(dǎo)絲V18）跨主動(dòng)脈瓣至左心室，將AL2導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至左心室，經(jīng)AL2導(dǎo)管交換超硬導(dǎo)絲（Amplatz Super Stiff）至左心室，撤出AL2導(dǎo)管；撤出10 F血管鞘，沿超硬導(dǎo)絲置入20 F導(dǎo)引鞘（導(dǎo)引鞘-SDV，戈?duì)枺?；?jīng)左側(cè)股動(dòng)脈入徑送豬尾導(dǎo)管至升主動(dòng)脈竇底；選工作體位，經(jīng)動(dòng)脈鞘送入球囊（20 mm×40 mm，NUMED）至主動(dòng)脈瓣環(huán)水平，快速起搏（180次/分）并行瓣膜預(yù)擴(kuò)張（圖3A），退出球囊，沿超硬導(dǎo)絲送入已預(yù)裝的VENUS-A L23瓣膜支架（杭州啟明）至主動(dòng)脈瓣處，根據(jù)豬尾導(dǎo)管造影調(diào)整位置良好，部分釋放后快速起搏，逐步釋放瓣膜支架，造影顯示支架位置固定良好；造影以及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖提示瓣膜支架擴(kuò)張不全，瓣膜輕度反流，經(jīng)超硬導(dǎo)絲送球囊（22 mm×40 mm，NUMED）至瓣膜支架內(nèi)行球囊后擴(kuò)張；經(jīng)豬尾導(dǎo)管在主動(dòng)脈瓣根部造影，未見瓣膜反流（圖3B）。術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)估效果滿意。退出導(dǎo)絲，proglide縫合右側(cè)股動(dòng)脈，保留臨時(shí)起搏器，余穿刺點(diǎn)加壓包扎。術(shù)后送回冠心病重癥監(jiān)護(hù)室密切觀察。

患者圍術(shù)期未發(fā)生明顯手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后24 h內(nèi)患者臨床心功能顯著改善，至NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)。超聲心動(dòng)圖示：人工瓣膜狀態(tài)良好，前向血流速度2.6 m/s，峰值壓差27 mmHg，平均壓差9 mmHg，輕微至輕度瓣周漏，二尖瓣輕度反流，三尖瓣反流消失（圖2B）。NT-proBNP水平下降至1355 pg/ml。隨訪45 d顯示：NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)；超聲心動(dòng)圖提示主動(dòng)脈瓣人工瓣膜狀態(tài)良好、最大跨瓣壓差19 mmHg，輕微瓣周漏，二尖瓣、三尖瓣輕微反流；NT-proBNP下降至441 pg/ml（表1）。

2 討論

TAVR是近年來(lái)治療主動(dòng)脈瓣狹窄的新興方法，其良好的安全性和有效性已得到大量研究證實(shí)。TAVR的主要適應(yīng)人群為外科手術(shù)禁忌、預(yù)期壽命超過1年、癥狀性鈣化性重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者［1］。二尖瓣反流為主動(dòng)脈瓣狹窄患者的常見合并癥，在行外科主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)的患者中高達(dá)2/3患者合并有不同程度的二尖瓣反流［2］。雖然國(guó)內(nèi)部分專家共識(shí)將聯(lián)合瓣膜病變列為TAVR的禁忌證［3］，但是國(guó)外多項(xiàng)臨床研究和薈萃分析表明TAVR術(shù)后多數(shù)二尖瓣反流可不同程度地改善，其改善程度與瓣膜有無(wú)器質(zhì)性病變、心室及瓣環(huán)的重構(gòu)以及恢復(fù)時(shí)間相關(guān)［4-7］。

圖1 入院心電圖，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V2導(dǎo)聯(lián)T波雙向

表1 患者術(shù)前、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)變化

圖2 超聲心動(dòng)圖 A.術(shù)前二尖瓣重度反流伴三尖瓣反流；B.術(shù)后二尖瓣輕度反流、三尖瓣反流消失（箭頭所示）

圖3 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)過程造影圖像 A.瓣膜置入前球囊預(yù)擴(kuò)張；B.瓣膜準(zhǔn)確釋放，造影未見瓣膜反流

二尖瓣瓣膜本身的病變對(duì)二尖瓣遠(yuǎn)期預(yù)后有重要影響。對(duì)于本身存在器質(zhì)性二尖瓣瓣膜病變的患者，如瓣膜病變的基礎(chǔ)病因不能得到控制，則會(huì)持續(xù)損傷二尖瓣瓣膜，即使術(shù)后患者二尖瓣恢復(fù)良好，其遠(yuǎn)期仍有進(jìn)一步加重二尖瓣反流的可能。其中，對(duì)于二尖瓣存在鈣化病變的患者，瓣葉的鈣化程度對(duì)評(píng)估患者術(shù)后二尖瓣反流改善程度具有重要價(jià)值。鈣化程度越低，其對(duì)二尖瓣運(yùn)動(dòng)的限制和約束也越小，術(shù)后二尖瓣反流改善越顯著［8］。瓣膜功能性反流是指瓣膜存在反流，但沒有器質(zhì)性病變，所以功能性二尖瓣反流通常預(yù)后較好［8］。

不同患者二尖瓣反流的恢復(fù)時(shí)間不同。一項(xiàng)納入4839例患者的Meta分析表明，在隨訪1年時(shí)間內(nèi)，大部分患者二尖瓣反流持續(xù)改善［7］。也有研究觀察到患者的左心室收縮期內(nèi)徑和舒張期內(nèi)徑相應(yīng)縮?。?］，這說(shuō)明瓣膜反流遠(yuǎn)期持續(xù)改善可能得益于術(shù)后心室的慢性重構(gòu)。本例患者二尖瓣及三尖瓣反流在TAVR后24 h內(nèi)就得到顯著改善，可能與解除主動(dòng)脈狹窄后左心室及肺動(dòng)脈內(nèi)壓力迅速減小有關(guān)。

本例患者二尖瓣及三尖瓣重度關(guān)閉不全，無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性二尖瓣、三尖瓣瓣膜病變，屬于功能性反流。主動(dòng)脈重度狹窄引起左心室、左心房以及肺動(dòng)脈壓力的增高可能是導(dǎo)致二尖瓣及三尖瓣重度關(guān)閉不全的原因，故在解除主動(dòng)脈狹窄后瓣膜反流能夠得到迅速且良好的恢復(fù)。

最后，主動(dòng)脈瓣重度狹窄合并多個(gè)瓣膜嚴(yán)重反流時(shí)，外科治療應(yīng)作為首選治療手段［9］。對(duì)于外科高危的主動(dòng)脈狹窄患者，如果合并二尖瓣功能性反流，TAVR也許可以作為一種嘗試的治療手段?，F(xiàn)階段雖無(wú)明確指南和專家共識(shí)可循，但相信這些問題將隨著技術(shù)進(jìn)步、經(jīng)驗(yàn)的積累以及其他微創(chuàng)治療手段（如二尖瓣鉗夾術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)）的發(fā)展而逐步得到解決， TAVR的適應(yīng)證可能也將不斷得到拓展。