孫鳴宇 王祖祿 梁明 楊桂棠 金志清 陳蕾 鄭金爍 曹立仁

通過導(dǎo)管消融實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離是心房顫動(dòng)（房顫）節(jié)律控制的重要方法之一。冷凍球囊消融（cryoballoon ablation，CBA）因手術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)成功率及安全性高而逐漸普及并成為房顫導(dǎo)管消融的標(biāo)準(zhǔn)消融方法之一［1-2］。射頻消融術(shù)中患者往往不能耐受高溫造成的灼痛感，常需要全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜，而CBA術(shù)中患者對(duì)低溫的疼痛敏感性往往較低。關(guān)于非深度鎮(zhèn)靜下房顫CBA的研究報(bào)道較少。本研究總結(jié)了北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院CBA治療房顫術(shù)中應(yīng)用咪達(dá)唑侖及枸櫞酸芬太尼深度鎮(zhèn)靜及非深度鎮(zhèn)靜患者的臨床資料及術(shù)中結(jié)果，旨在明確非深度鎮(zhèn)靜下房顫患者CBA的療效及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2017年1-12月行CBA的259例連續(xù)房顫患者，無排除病例，同期隨機(jī)分診入住心律失常兩個(gè)病區(qū)的患者，其中一個(gè)病區(qū)患者應(yīng)用咪達(dá)唑侖及枸櫞酸芬太尼深度鎮(zhèn)靜為深度鎮(zhèn)靜組156例，另一個(gè)病區(qū)患者未接受深度鎮(zhèn)靜為非深度鎮(zhèn)靜組103例。入選患者均為癥狀性陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫，經(jīng)至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療后效果不佳或不能耐受者。排除標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜性心臟病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病或甲狀腺功能亢進(jìn)等其他疾病引起的房顫患者。

1.2 術(shù)中鎮(zhèn)靜方法

患者入院后完善常規(guī)檢查及動(dòng)態(tài)心電圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、肺靜脈CT三維重建。術(shù)前服用新型口服抗凝藥（達(dá)比加群酯或利伐沙班）或華法林5～7 d，CBA手術(shù)當(dāng)日停用。

術(shù)前12 h禁食水。術(shù)中應(yīng)用咪達(dá)唑侖及枸櫞酸芬太尼靜脈泵入深度鎮(zhèn)靜及止痛。連續(xù)監(jiān)測(cè)外周動(dòng)脈血壓、心率及血氧飽和度。咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）常規(guī)用量0.1～0.15 mg/kg，枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）常規(guī)用量0.001～0.002 mg/kg，根據(jù)血壓及深度鎮(zhèn)靜效果調(diào)整泵入速度。穿刺房間隔前15～20 min給藥，預(yù)測(cè)手術(shù)結(jié)束前15～20 min停藥。理想深度鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)及疼痛反應(yīng)消失，但生命體征穩(wěn)定，不需要呼吸及循環(huán)支持?；颊咝g(shù)中發(fā)生躁動(dòng)或主訴疼痛，可適當(dāng)調(diào)整藥物泵入速度。手術(shù)結(jié)束時(shí)如仍未清醒，可予氟馬西尼0.5 mg靜脈推注逆轉(zhuǎn)咪達(dá)唑侖所致的鎮(zhèn)靜作用。非深度鎮(zhèn)靜組穿刺血管時(shí)常規(guī)應(yīng)用甲磺酸羅哌卡因局部麻醉，術(shù)中未應(yīng)用咪達(dá)唑侖及枸櫞酸芬太尼。

1.3 直流電復(fù)律前用藥

CBA手術(shù)結(jié)束后，如仍為房顫心律，深度鎮(zhèn)靜組患者如血壓及血氧飽和度正常，可靜脈推注上述藥物0.5～1 ml。非深度鎮(zhèn)靜組患者靜脈推注地西泮10 mg，患者入睡、睫毛反射消失后行直流電復(fù)律。

1.4 CBA方法

經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或左鎖骨下靜脈或左股靜脈置入冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管，經(jīng)右股靜脈入徑置入4極電極導(dǎo)管；經(jīng)右股靜脈入徑成功穿刺房間隔后，靜脈內(nèi)推注普通肝素（100 IU/kg）。每隔30 min檢測(cè)活化凝血時(shí)間（active clotting time， ACT），調(diào)整肝素用量，維持ACT在250～350 s。經(jīng)15 F Flex Cath可調(diào)彎鞘管推送帶有Achieve電極的冷凍球囊至左心房。通常按照左上肺靜脈（left superior pulmonary vein，LSPV）、左下肺靜脈（left inferior pulmonary vein，LIPV）、右上肺靜脈（right superior pulmonary vein，RSPV）及右下肺靜脈（right inferior pulmonary vein，RIPV）的順序?qū)chieve電極送入靶肺靜脈，冷凍球囊完全封堵后行CBA。冷凍左側(cè)肺靜脈時(shí)，將4極電極導(dǎo)管置入右心室，以600～1000 ms準(zhǔn)備起搏以預(yù)防迷走神經(jīng)反射。冷凍右側(cè)肺靜脈時(shí)，進(jìn)行膈神經(jīng)監(jiān)測(cè)。消融終點(diǎn)為全部肺靜脈電隔離。CBA后無法達(dá)到電隔離的靶肺靜脈，應(yīng)用射頻消融導(dǎo)管補(bǔ)點(diǎn)消融。典型心房撲動(dòng)行右心房峽部線性消融。仍不能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者，予藥物或直流電復(fù)律。

1.5 有效性及安全性評(píng)價(jià)

有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)為術(shù)中雙側(cè)肺靜脈電隔離成功。安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)為圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。

1.6 房顫CBA術(shù)后處理

術(shù)后所有患者均嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心率、心律、血壓。術(shù)后至少口服抗凝藥物2～3個(gè)月，CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分者建議長期抗凝。服用抗心律失常藥物2～3個(gè)月，如無房顫復(fù)發(fā)可停用。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、陣發(fā)性房顫及持續(xù)性房顫、合并高血壓病、糖尿病、卒中、冠心病比例及平均病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心房?jī)?nèi)徑、左心室內(nèi)徑及左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者CBA術(shù)中結(jié)果比較

深度鎮(zhèn)靜組患者達(dá)到理想深度鎮(zhèn)靜效果的患者112例（71.8%），從給藥到深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)間（17.3±5.9）min。兩組患者術(shù)中平均收縮壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.324）。深度鎮(zhèn)靜組患者術(shù)中平均舒張壓［（83.9±13.8）mmHg 比（88.0±14.5）mmHg，P=0.035，1 mmHg=0.133 kPa］及平均心率［（70.9±9.8）次/分比（77.0±14.7）次/分，P=0.026］均低于非深度鎮(zhèn)靜組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。深度鎮(zhèn)靜組患者6例（3.8%）睡眠中出現(xiàn)睡眠呼吸暫停癥狀，血氧飽和度下降至86%～95%，經(jīng)插入口咽管，提高吸氧濃度至5 L/min后，血氧飽和度升至95%以上。兩組患者術(shù)中平均血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.857）。兩組患者迷走神經(jīng)反射發(fā)生率及術(shù)中咳嗽，惡心、嘔吐，疼痛（包括頭痛、胸痛或頭痛合并胸痛）發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。迷走神經(jīng)反射發(fā)生后，經(jīng)加快靜脈補(bǔ)液速度，心室電極起搏及靜脈推注阿托品0.5～1 mg后血壓、心率可恢復(fù)正常。深度鎮(zhèn)定組患者肢體移動(dòng)發(fā)生率高于非深度鎮(zhèn)靜組（8.3%比1.9%，P=0.031）。深度鎮(zhèn)靜組患者因疼痛出現(xiàn)肢體移動(dòng)或熟睡后不自主運(yùn)動(dòng)，非深度鎮(zhèn)靜組術(shù)前告知患者可能出現(xiàn)疼痛及制動(dòng)的必要性，除2例因疼痛出現(xiàn)輕微肢體移動(dòng)外，其余均配合良好。兩組患者接受同步直流電復(fù)律比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），患者均無痛苦感覺及記憶。兩組患者手術(shù)時(shí)間及X線曝光量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

表1 兩組患者臨床特征比較

2.3 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者均應(yīng)用二代28 mm冷凍球囊。術(shù)中肺靜脈電位隔離成功率100%。發(fā)生膈神經(jīng)損傷2例，均為深度鎮(zhèn)靜組患者，與術(shù)中發(fā)現(xiàn)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱未及時(shí)停止冷凍有關(guān)，其中1例于30 min后恢復(fù)，1例術(shù)后仍未恢復(fù)，出院時(shí)乏力、氣短癥狀明顯緩解，未復(fù)查X線檢查。術(shù)后1個(gè)月電話隨訪，患者無氣短癥狀，偶有乏力，程度較輕。兩組患者圍術(shù)期無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者CBA術(shù)中情況比較

3 討論

導(dǎo)管消融治療房顫已得到日益廣泛的應(yīng)用，在合適的患者中可作為一線治療［3］。心房的迷走神經(jīng)多分布于左心房，且以四個(gè)肺靜脈口部及左心房后壁分布最多［4］。因此，在射頻消融肺靜脈后壁、底部及左心房的后壁時(shí)易出現(xiàn)疼痛癥狀，使消融中斷，不僅增加消融次數(shù)、影響單次消融效果，而且會(huì)延長操作時(shí)間；同時(shí)疼痛使患者躁動(dòng)不安，可能導(dǎo)致導(dǎo)管移位，增加并發(fā)癥發(fā)生的可能。為使患者在較長的手術(shù)過程中保持固定不動(dòng)，常需要深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉［5］。全身麻醉可增加氣道阻塞高?；颊叩氖中g(shù)安全性，也可增加患者的舒適性，防止其在操作過程中移動(dòng)以提高效率［6］。然而全身麻醉時(shí)食管運(yùn)動(dòng)及吞咽反射消失，可能增加心房食管瘺的發(fā)生［7］；非去極化肌松藥的應(yīng)用可能影響CBA術(shù)中對(duì)右側(cè)膈神經(jīng)刺激的膈肌運(yùn)動(dòng)的觀察；機(jī)械通氣則可能影響消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性［8］。因此，本中心房顫導(dǎo)管消融術(shù)中不應(yīng)用全身麻醉，代之以咪達(dá)唑侖及枸櫞酸芬太尼深度鎮(zhèn)靜，或僅在穿刺血管時(shí)常規(guī)應(yīng)用甲磺酸羅哌卡因局部麻醉的非深度鎮(zhèn)靜。

CBA是有效治療房顫的新技術(shù)，因其較好的有效性和安全性被越來越多地應(yīng)用于臨床［9-11］。CBA術(shù)中可因低溫導(dǎo)致頭痛、胸痛等不良反應(yīng)，但疼痛程度較射頻消融明顯減輕。本研究將259例房顫患者分為兩組，其中156例術(shù)中應(yīng)用咪達(dá)唑侖及枸櫞酸芬太尼深度鎮(zhèn)靜，103例未接受深度鎮(zhèn)靜。深度鎮(zhèn)靜組因疼痛出現(xiàn)肢體移動(dòng)或熟睡后不自主運(yùn)動(dòng)，肢體移動(dòng)發(fā)生率高于非深度鎮(zhèn)靜組（8.3% 比 1.9%，P=0.031）。疼痛多發(fā)生于CBA解凍過程中，1～2 min后癥狀可自行緩解。非深度鎮(zhèn)靜組術(shù)前告知患者可能出現(xiàn)疼痛及制動(dòng)的必要性，除2例因疼痛出現(xiàn)輕微肢體移動(dòng)外，其余均配合良好。深度鎮(zhèn)靜后，并未減少疼痛癥狀的發(fā)生率，兩組患者疼痛（包括頭痛、胸痛或頭痛合并胸痛）發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因分析如下：（1）非深度鎮(zhèn)靜組部分患者無明顯疼痛癥狀；（2）深度鎮(zhèn)靜組達(dá)到理想深度鎮(zhèn)靜效果的患者112例（71.8%，112/156），未達(dá)到理想深度鎮(zhèn)靜的原因包括①部分患者對(duì)咪達(dá)唑侖及枸櫞酸芬太尼藥物作用不敏感；②深度鎮(zhèn)靜過程中血壓降低、心率減慢、血氧飽和度降低、睡眠呼吸暫停、深度鎮(zhèn)靜后肢體不自主運(yùn)動(dòng)，需減少藥物用量甚至停藥；（3）達(dá)到理想深度鎮(zhèn)靜效果的患者也可出現(xiàn)上述癥狀，減少藥物泵入速度后可能再次出現(xiàn)疼痛癥狀。

有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前及術(shù)中過度鎮(zhèn)靜可引起高碳酸血癥、低氧血癥、氣道阻塞及嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓［12］。本研究中深度鎮(zhèn)靜組6例（3.8%）患者出現(xiàn)睡眠呼吸暫停癥狀，血氧飽和度下降至86%～95%，經(jīng)插入口咽管，提高吸氧濃度至5 L/min后，血氧飽和度升至95%以上。以上過程可能增加手術(shù)操作時(shí)間。因兩組患者肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)操作難度不同、合并心房撲動(dòng)等其他心律失常、冷凍球囊隔離肺靜脈后補(bǔ)點(diǎn)消融或上腔靜脈隔離、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不同等各種復(fù)雜因素，兩組手術(shù)時(shí)間及X線曝光量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

膈神經(jīng)損傷是房顫CBA術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一。德國消融注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)CBA與射頻消融治療房顫總的并發(fā)癥發(fā)生率均為4.6%，但CBA的膈神經(jīng)損傷發(fā)生率更高（2.1%比0，P＜0.001），且膈神經(jīng)損傷幾乎占到房顫CBA手術(shù)并發(fā)癥的一半［13］。目前最小化膈神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的方法及技術(shù)包括起搏和（或）觸診膈肌，一旦膈肌收縮減弱或消失，立即停止消融。本中心術(shù)中膈神經(jīng)監(jiān)測(cè)方法為：消融右側(cè)肺靜脈時(shí)，膈神經(jīng)起搏位于右鎖骨下靜脈與上腔靜脈交界附近，起搏輸出能量5～20 mA，脈寬2 ms，起搏周長1500 ms，一旦出現(xiàn)膈神經(jīng)失奪獲即停止冷凍。本研究中發(fā)生膈神經(jīng)損傷2例，均為深度鎮(zhèn)靜組患者，與術(shù)中發(fā)現(xiàn)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱未及時(shí)停止冷凍有關(guān)。在深度鎮(zhèn)靜患者中，如發(fā)生睡眠呼吸暫停癥狀，膈肌運(yùn)動(dòng)可隨之減弱，且呼吸的大幅度波動(dòng)可能引起膈神經(jīng)刺激導(dǎo)管移位，影響對(duì)膈神經(jīng)損傷的判斷。

冷凍球囊導(dǎo)管在前庭位置一次性形成環(huán)狀消融線，消融時(shí)由于冷凍吸附效應(yīng)，使得手術(shù)靶點(diǎn)更為精準(zhǔn)，貼靠穩(wěn)定。CBA分冷卻和復(fù)溫兩個(gè)階段。在冷卻階段，球囊表面形成的冰晶對(duì)組織細(xì)胞有直接破壞作用；而在復(fù)溫階段，冰晶融化導(dǎo)致的微循環(huán)障礙，可使組織產(chǎn)生不可逆損傷。無論是冷卻還是復(fù)溫階段，均需要保持球囊的穩(wěn)定性，避免患者劇烈動(dòng)作所導(dǎo)致的心肌或肺靜脈損傷。兩組患者術(shù)中咳嗽，惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？人耘cAchieve電極進(jìn)入肺靜脈過深刺激有關(guān)，調(diào)整電極后癥狀消失。惡心、嘔吐患者予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）肌注后癥狀緩解并消失。非深度鎮(zhèn)靜組發(fā)生咳嗽及惡心、嘔吐患者均能提前告知醫(yī)生，避免了在CBA過程中出現(xiàn)大幅度動(dòng)作。深度鎮(zhèn)靜組后患者失去主動(dòng)述說能力及正常反射，可能會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之，CBA治療房顫時(shí)，非深度鎮(zhèn)靜并未增加患者疼痛發(fā)生率，清醒患者可將疼痛刺激及不適癥狀及時(shí)反饋給術(shù)者，有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生率。