李海燕

【摘要】 目的：分析不同治療方案對小兒急性免疫性血小板減少性紫癜（ITP）的療效，尋求急性ITP安全有效的治療方法。方法：選取2010年2月-2015年10月就診于本院的小兒急性ITP患者98例，依據(jù)治療方式的不同將研究對象分為A組（n=31）、B組（n=33）、C組（n=34）。A組在壓迫止血等治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，B、C組在A組基礎(chǔ)上分別經(jīng)靜脈滴注1、2 g/kg人免疫球蛋白，均連續(xù)治療7 d，比較三組治療前后的血小板計(jì)數(shù)及臨床療效。結(jié)果：治療第4天、治療后，三組血小板計(jì)數(shù)均高于治療前，B、C組均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但B、C組血小板計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且治療后三組血小板計(jì)數(shù)均高于治療第4天（P<0.05）;治療第4天、治療后，B、C組總有效率均高于A組（P<0.05），但B、C組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;患者治療期間肝腎功能正常，均未見有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合人免疫球蛋白是小兒急性ITP安全有效的治療方式，可考慮推廣運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】 免疫性血小板減少性紫癜; 治療方案; 療效; 血小板計(jì)數(shù)

【Abstract】 Objective：To analyze the therapeutic effect of different therapeutic schemes on acute immune thrombocytopenic purpura（ITP）in children，and to find a safe and effective method for the treatment of acute ITP.Method：A total of 98 children with acute ITP treated in our hospital from February 2010 to October 2015 were selected.According to the different treatment methods，they were divided into A group（n=31），B group（n=33）and C group（n=34）.A group was treated with Methylprednisolone Sodium Succinate for Injection on the basis of oppressive hemostasis，on the basis of A group，B group and C group received intravenous drip of Human Immunoglobulin 1 g/kg and 2 g/kg respectively，they were treated continuously for 7 days.The platelet count and clinical efficacy of three groups before and after treatment were compared.Result：On the 4th day and after treatment，the platelet counts in three groups were higher than those of before treatment，and those in B and C groups were higher than those of A group，the differences were statistically significant（P<0.05），but the platelet counts in B and C groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），and the platelet count in three groups after treatment were higher than those of the 4th day of treatment（P<0.05）.On the 4th day and after treatment，the total effective rate of B and C groups were higher than those of A group（P<0.05），but the total effective rate of B and C groups was compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.During the treatment，the liver and kidney functions were normal，and no serious complications occurred.Conclusion：Methylprednisolone Sodium Succinate for Injection combined with Human Immunoglobulin is a safe and effective treatment for acute ITP in children，which can be considered to be popularized.

【Key words】 Immune thrombocytopenic purpura; Therapeutic schemes; Therapeutic effect; Platelet count

First-authors address：The Peoples Hospital of Macheng，Macheng 438300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.16.008

急性免疫性血小板減少性紫癜（Immune thrombocytopenic purpura，ITP）屬小兒（≤14歲）較為常見的出血性疾病，其引發(fā)的顱內(nèi)出血有顯著的致死特性，已引起小兒領(lǐng)域同仁的廣泛關(guān)注[1-3]。目前，大劑量人免疫球蛋白和糖皮質(zhì)激素沖擊療法仍是急性ITP治療的一線選擇[4-5]。本研究分析不同治療方案對小兒ITP的療效，尋求急性ITP安全有效經(jīng)濟(jì)的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月-2015年10月就診于本院的小兒急性ITP患者98例，其中男44例，女54例;年齡10個月～11歲，平均（5.34±2.18）歲。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照張之南等[6]制定的標(biāo)準(zhǔn)，滿足①②③④項(xiàng)及⑤中任何一項(xiàng)即可確診：①2次及以上的血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;②脾臟無腫大;③有皮膚、黏膜出血癥狀;④骨髓檢查有巨核細(xì)胞成熟障礙，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞比例降低;⑤a脾切除治療有效，b糖皮質(zhì)激素治療有效，c血小板壽命減短，d特異性血小板抗體陽性或PAC3、PAIg等血小板相關(guān)抗體陽性。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)且病史不足3個月;②血小板計(jì)數(shù)≤20×109/L且年齡不超過12歲。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心、腦等器官的嚴(yán)重基礎(chǔ)病或重度感染性疾病[7];②合并病毒性肝炎、巨幼紅細(xì)胞貧血、潰瘍病、腫瘤、病理性骨折、結(jié)核病、結(jié)締組織病、先天畸形、ITP以外其他免疫性疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)異常[8];③近3個月內(nèi)服用抗凝藥、免疫抑制劑、化療藥等可能影響本研究效應(yīng)指標(biāo)者[9];④糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白等過敏者[10]。依據(jù)治療方式的不同將研究對象分為A組（n=31）、B組（n=33）、C組（n=34）?；純罕O(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2 治療方法 A組在絕對臥床休息、壓迫止血等治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（生產(chǎn)廠家：Pfizer Manufacturing Belgium NV，批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20130301）30 mg/（kg·d）+5%葡萄糖溶液（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H51020636）250 mL靜脈滴注，時間需超過30 min，最大劑量不超過500 mg/d;B、C組在A組基礎(chǔ)分別經(jīng)靜脈滴注1、2 g/kg的靜注人免疫球蛋白（pH4）（生產(chǎn)廠家：武漢中原瑞德生物制品有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20013003;規(guī)格：2.5 g，50 mL/瓶），開始滴注速度為1.0 mL/min（約20滴/min），持續(xù)15 min后若無不良反應(yīng)，可逐漸加快速度，最快滴注速度不得超過3.0 mL/min（約60滴/min）。三組均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者于治療前、治療第4天、治療后取空腹8 h以上靜脈血，經(jīng)血液細(xì)胞分析儀（品牌：邁瑞;型號：BC-2800;廠家：四川尼奧醫(yī)療器械有限公司）和全自動生化分析儀（型號：AU5800;廠家：美國貝克曼庫爾特有限公司）行血常規(guī)、肝腎功能檢查，通過Excel表格記錄血小板計(jì)數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。（2）治療第4天、治療后的療效，評定參照《國際ITP共識與指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[11]，其中，出血完全停止，血小板計(jì)數(shù)超過100×109/L者為顯效;出血停止或基本中止，血小板計(jì)數(shù)較治療前增加30×109/L或波動于（50～100）×109/L者為有效;出血無顯著改善，血小板計(jì)數(shù)有所增加且低于50×109/L者為好轉(zhuǎn);出血癥狀及血小板計(jì)數(shù)無改善甚至有所惡化者為無效?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間及組內(nèi)比較采用F檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 三組患者年齡、性別、病程、血小板計(jì)數(shù)、伴隨出血灶、發(fā)病前感染史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 三組治療前后血小板計(jì)數(shù)比較 治療前，三組血小板計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療第4天、治療后，三組血小板計(jì)數(shù)均高于治療前，B、C組均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但B、C組血小板計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，三組血小板計(jì)數(shù)均高于治療第4天（P<0.05）。見表2。

3 討論

ITP是一種與免疫、感染等有關(guān)的以血小板質(zhì)和量異常、內(nèi)臟及皮膚黏膜出血、骨髓巨核細(xì)胞分化障礙等為特征的血液病，在小兒出血性疾病中的比重超過20%，有明顯的出血傾向，致死率在1%左右[12]。急性期ITP治療以激素沖擊療法為主，但療效欠理想[13]，故尋求急性ITP安全有效的治療方案無疑有重要臨床意義。

ITP的病因及發(fā)病機(jī)制至今尚不是十分明了，但Fcγ受體介導(dǎo)的血小板膜糖蛋白特異性自身抗體與血小板Ⅰb/Ⅰx或Ⅱb/Ⅲa受體形成復(fù)合物的破壞增多、血小板血清補(bǔ)體水平的降低、骨髓產(chǎn)板型骨髓巨核細(xì)胞比重的下降等是ITP發(fā)病的重要病理環(huán)節(jié)。糖皮質(zhì)激素治療ITP的機(jī)制：通過調(diào)節(jié)血小板內(nèi)cAMP路徑的化學(xué)反應(yīng)來促進(jìn)血小板形態(tài)和功能的恢復(fù);糖皮質(zhì)激素抗炎及對毛細(xì)血管通透性的調(diào)節(jié)作用可改善ITP引發(fā)的出血;通過抑制血小板抗體的產(chǎn)生及相關(guān)免疫反應(yīng)，從而減少血小板的破壞。本研究中，A組治療第4天、治療后總有效率為61.29%、74.19%，血小板計(jì)數(shù)有所提高且未見有不良反應(yīng)，這與楊愛云[14]研究一致，而何維華等[15]研究中，部分激素組患者治療2周時血小板仍未恢復(fù)正常;李敏洪等[16]、湯琳[17]研究中出現(xiàn)了高血壓、消化性潰瘍、高血糖、激素依賴等不良現(xiàn)象，與本研究的差異考慮是糖皮質(zhì)激素的用法、患者體質(zhì)及病情等不同所致。

人免疫球蛋白是用人體血漿經(jīng)低pH孵放、除病毒等步驟而制得，主要成分為IgG、IgA、IgM，其治療ITP的機(jī)制：（1）人免疫球蛋白可延長致敏細(xì)胞的半衰期，從而增強(qiáng)與血小板對吞噬細(xì)胞上Fcγ受體的競爭性結(jié)合能力，最終減少血小板破壞;（2）IgG的抗原結(jié)合區(qū)含有的特異結(jié)構(gòu)能中和血小板膜糖蛋白特異性自身抗體，從而抑制與血小板膜Ⅰb/Ⅰx或Ⅱb/Ⅲa受體間的免疫反應(yīng);（3）人免疫球蛋白可于血小板表面形成保護(hù)膜，通過隱藏反應(yīng)或結(jié)合位點(diǎn)從而減少被巨噬細(xì)胞的識別及免疫損傷;（4）IgG具有抗菌、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、免疫替代等作用。本研究中，B、C組治療第4天、治療后總有效率、血小板計(jì)數(shù)均高于A組（P<0.05），這與艾一玖等[18]結(jié)論吻 合，體現(xiàn)了人免疫球蛋白聯(lián)合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療小兒急性ITP的有效性。文獻(xiàn)[19-20]中出現(xiàn)了嘔吐、一過性頭痛、心悸、發(fā)熱等現(xiàn)象，而本研究B、C組患者未見有不良反應(yīng)發(fā)生，這可能與療程長短、滴注的速度、患者體質(zhì)等有關(guān)。本研究中，B組和C組治療第4天、治療后總有效率、血小板計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示臨床可適當(dāng)減少人免疫球蛋白的用量，這對減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及社會醫(yī)保支出有重要意義。此外，龔娟[21]指出，甲潑尼龍聯(lián)合丙種球蛋白可通過升高IL-4、降低TNF-α，進(jìn)而改善兒童急性ITP患者的免疫功能，這有待于進(jìn)一步探討。

綜上所述，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合人免疫球蛋白是小兒ITP安全有效的治療方式，采用1 g/kg的丙球聯(lián)合甲強(qiáng)龍治療更經(jīng)濟(jì)，可考慮推廣運(yùn)用。

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（收稿日期：2018-10-29） （本文編輯：董悅）