熊莉芳 謝琴 李景環(huán)

【摘要】 目的：探討剖宮產(chǎn)婦女術(shù)中放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）及時(shí)避孕的可行性及其危險(xiǎn)因素分析。方法：選取2017年1月-2018年1月在本院行剖宮產(chǎn)的婦女80例，依據(jù)是否在術(shù)中放置IUD分為對(duì)照組（n=25）與研究組（n=55），對(duì)照組未在術(shù)中放置IUD，研究組在剖宮產(chǎn)術(shù)中放置IUD。觀察兩組在住院期間的24 h平均陰道出血量、惡露持續(xù)時(shí)長(zhǎng)及產(chǎn)褥感染發(fā)生情況;比較兩組產(chǎn)后隨訪期間發(fā)生意外妊娠的情況;觀察研究組在隨訪期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況;分析影響研究組發(fā)生不良停用的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果：兩組的24 h平均陰道出血量、惡露持續(xù)時(shí)長(zhǎng)及產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;隨訪期間，研究組意外妊娠率3.6%（2/55）明顯低于對(duì)照組的36.0%（9/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.594，P<0.05）;研究組在隨訪期間未出現(xiàn)IUD脫落的現(xiàn)象;有4例（7.3%）將IUD取出，全部因癥取出，包括腰腹痛2例，經(jīng)量過多、經(jīng)期延長(zhǎng)2例。logistic回歸分析結(jié)果提示，患者年齡、子宮位置及勞動(dòng)強(qiáng)度是影響IUD發(fā)生不良停用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：在剖宮產(chǎn)術(shù)中放置IUD安全性高，避孕效果確切;患者年齡、子宮位置及勞動(dòng)強(qiáng)度是影響宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生不良停用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn); 宮內(nèi)節(jié)育器; 避孕; 危險(xiǎn)因素

【Abstract】 Objective：To explore the feasibility and risk factors of timely contraception by placeing intrauterine device（IUD）during cesarean section for women.Method：80 women underwent cesarean section in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected and divided into control group（n=25）and research group（n=55）according to whether or not IUD was placed during the operation.The control group was not placed intraoperative IUD，while the research group was placed IUD during the cesarean section.24 h average amount of vaginal bleeding，duration of lochia and the incidence of puerperal infection of hospitalization in the two groups were observed.The occurrence of unexpected pregnancy during postpartum follow-up in the two groups were compared.The adverse reactions of the research group during the follow-up period were observed.The risk factors of adverse discontinuation in the research group were analyzed.Result：There were no significant difference in 24 h average vaginal bleeding volume，duration of lochia and incidence of puerperal infection between the two groups（P>0.05）.During follow-up，the rate of unexpected pregnancy in the research group was 3.6%（2/55）significantly lower than 36.0%（9/25）in the control group，the difference was statistically significant（字2=4.594，P<0.05）.The research group during the follow-up period was without IUD detachment.There were 4 cases（7.3%）with IUD removed，all of them were due to symptoms，including 2 cases of lumbago and abdominal pain，2 cases of excessive menstruation and prolonged menstruation.Logistic regression analysis showed that age，uterine position and labor intensity were independent risk factors for the occurrence of adverse cessation of IUD（P<0.05）.Conclusion：IUD placement during cesarean section is safe and effective，age，uterine position and labor intensity are independent risk factors for the occurrence of adverse cessation of intrauterine devices.

【Key words】 Cesarean section; IUD; Contraception; Risk factors

First-authors address：Luohu District Maternal and Child Health Care Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.030

隨著臨床中剖宮產(chǎn)率的逐年升高及國(guó)家在生育政策方面的不斷調(diào)整，使得臨床中瘢痕子宮比例也不斷增加[1]。瘢痕子宮如果不能進(jìn)行有效避孕，十分容易出現(xiàn)瘢痕子宮妊娠的現(xiàn)象。這種妊娠方式易導(dǎo)致女性在妊娠過程中出現(xiàn)胎盤植入，情況嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致子宮破裂，切除子宮，使得婦女徹底喪失生育能力。吉娜宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是專門為手術(shù)過程中即時(shí)放置而特別設(shè)計(jì)的一種節(jié)育器，在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中放置IUD，能夠使婦女得到高效、長(zhǎng)期且安全的避孕保護(hù)，到目前為止，依然是我國(guó)臨床相關(guān)節(jié)育措施中最常用的一種節(jié)育方式[2-3]。相關(guān)實(shí)踐研究證實(shí)，在成功置入IUD之后會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，對(duì)育齡婦女的身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重危害，對(duì)IUD的正常使用產(chǎn)生影響[4]。為探討分析剖宮產(chǎn)術(shù)中放置IUD及時(shí)避孕的可行性及其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年1月在本院行剖宮產(chǎn)的婦女80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）正常宮內(nèi)妊娠者，足月，且合并剖宮產(chǎn)指征。（2）妊娠期未出現(xiàn)妊娠期疾病合并癥。（3）未合并含銅宮內(nèi)節(jié)育器使用禁忌證。（4）在生產(chǎn)前或生產(chǎn)時(shí)未出現(xiàn)潛在出血或感染風(fēng)險(xiǎn)。（5）能夠接受術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮內(nèi)雙胎。（2）羊水過多。將自愿在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中放置宮內(nèi)節(jié)育器的55例產(chǎn)婦作為研究組。根據(jù)其意愿未在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中放置宮內(nèi)節(jié)育器的25例產(chǎn)婦作為對(duì)照組。孕婦及家屬知情同意且簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均常規(guī)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，對(duì)照組產(chǎn)婦根據(jù)其意愿未在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中放置吉娜宮內(nèi)節(jié)育器，胎盤娩出后，常規(guī)縫合切口。研究組宮內(nèi)節(jié)育器置入，與對(duì)照組產(chǎn)婦一樣在子宮下段行常規(guī)橫切口，娩出胎兒后，給予子宮注射20 U的縮宮素，對(duì)產(chǎn)婦宮腔使用0.9%氯化鈉溶液紗墊進(jìn)行擦洗[4]。從剖宮產(chǎn)腹部切口暴露子宮，提前準(zhǔn)備好消毒滅菌的宮內(nèi)節(jié)育器（吉娜宮內(nèi)節(jié)育器，天津和杰醫(yī)療器械有限公司），用放置器送至宮底：術(shù)者左手直接托住子宮底。右手握住放置器，引導(dǎo)放置器送至子宮底，從卡槽里松開尾絲，左手繼續(xù)壓住子宮底，右手拇指按下按鈕，慢慢地推進(jìn)推桿，可清晰地感覺到固定錐體進(jìn)入子宮肌層，撤出放置器（輕輕將推桿和套管一起撤出）。此時(shí)可見兩根尾絲自子宮腔伸出，確認(rèn)吉娜宮內(nèi)節(jié)育器已固定，試牽尾絲，以確認(rèn)固定錐已固定于子宮底肌壁，牽拉其中一根尾絲，使連接6個(gè)銅套的環(huán)形尾絲留在子宮腔，常規(guī)縫合切口[5]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組在住院期間的24 h平均陰道出血量、惡露持續(xù)時(shí)長(zhǎng)及產(chǎn)褥感染發(fā)生情況。24 h平均出血量使用稱重法來進(jìn)行測(cè)量;觀察并記錄兩組的惡露持續(xù)時(shí)長(zhǎng);產(chǎn)褥感染診斷：4次/d給予產(chǎn)婦測(cè)量體溫，至少有2次超過38 ℃[6]。觀察兩組產(chǎn)后發(fā)生意外妊娠的情況。兩組均持續(xù)隨訪12個(gè)月，評(píng)估兩組的避孕效果。觀察研究組在隨訪期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括脫落情況、續(xù)用情況、白帶增加、經(jīng)期延長(zhǎng)及腰腹疼痛。觀察分析影響研究組宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生不良停用的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，影響因素分析應(yīng)用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組25例，年齡25～39歲，平均（30.8±2.1）歲;妊娠37～40周，平均（38.9±0.2）周;妊娠次數(shù)1～4次，平均（2.1±1.0）次;經(jīng)產(chǎn)婦11例，初產(chǎn)婦14例。研究組55例，年齡25～39歲，平均（31.1±2.5）歲;妊娠37～41周，平均（39.0±0.3）周;妊娠次數(shù)1～6次，平均（2.2±1.1）次;經(jīng)產(chǎn)婦24例，初產(chǎn)婦31例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組24 h平均陰道出血量、惡露持續(xù)時(shí)長(zhǎng)及產(chǎn)褥感染率比較 兩組24 h平均陰道出血量、惡露持續(xù)時(shí)長(zhǎng)及產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組產(chǎn)后發(fā)生意外妊娠情況比較 隨訪期間，研究組發(fā)生意外妊娠率為3.6%，明顯低于對(duì)照組的36.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.594，P<0.05），見表2。

2.4 研究組在隨訪期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況 研究組未出現(xiàn)吉娜宮內(nèi)節(jié)育器脫落的現(xiàn)象;有4例（7.3%）將吉娜宮內(nèi)節(jié)育器取出，全部為因癥取出，包括腰腹痛2例，經(jīng)量過多、經(jīng)期延長(zhǎng)2例。

2.5 影響研究組宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生不良停用的相關(guān)危險(xiǎn)因素 患者年齡、子宮位置及勞動(dòng)強(qiáng)度是影響宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生不良停用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3、4。

注：輕度勞動(dòng)為8 h工作日平均耗能值為3.6×106 J/人，勞動(dòng)時(shí)間率為61%，即凈勞動(dòng)時(shí)間為293 min。中度勞動(dòng)為8 h工作日平均耗能值為5.6×106 J/人，勞動(dòng)時(shí)間率為67%，即凈勞動(dòng)時(shí)間為322 min。重度勞動(dòng)為8 h工作日平均耗能值為7.3×106 J/人，勞動(dòng)時(shí)間率為73%，即凈勞動(dòng)時(shí)間為350 min。

3 討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們的生活水平也隨之不斷提高，臨床中的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)也同樣顯著進(jìn)步，如何有效地降低臨床中的重復(fù)流產(chǎn)率及人工流產(chǎn)率，是產(chǎn)科臨床最重要的研究?jī)?nèi)容及熱點(diǎn)之一[7]。孕產(chǎn)婦的分娩方式包括兩種，自然分娩及剖宮產(chǎn);其中最佳的分娩方式就是自然分娩，但有部分產(chǎn)婦因?yàn)楦鞣N原因，導(dǎo)致不得不為其進(jìn)行剖宮產(chǎn)。而剖宮產(chǎn)術(shù)后，不可避免地會(huì)在孕產(chǎn)婦身體上留下瘢痕，即臨床中所說的子宮瘢痕，子宮瘢痕的存在為產(chǎn)婦生產(chǎn)后的節(jié)育造成了許多問題[8]。常見的哺乳期避孕也同樣存在許多的局限性，對(duì)于某些不能堅(jiān)持母乳親喂的產(chǎn)婦，哺乳并不能起到有效的避孕作用。導(dǎo)致意外妊娠發(fā)生的原因主要是沒有良好的掌握自控性短效避孕方法及對(duì)避孕的重視不夠。假如出現(xiàn)意外妊娠而又不得不終止時(shí)，剖宮產(chǎn)婦女要比自然分娩的婦女在流產(chǎn)過程中承擔(dān)更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[9]。

宮內(nèi)節(jié)育器因?yàn)榭赡?、?jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、安全及高效等諸多優(yōu)點(diǎn)，一直以來都是臨床中推薦育齡婦女使用的避孕方法之一[10]。本研究結(jié)果提示，研究組發(fā)生意外妊娠率為3.6%，顯著低于對(duì)照組的36.0%（字2=4.594，P<0.05），充分說明了使用吉娜宮內(nèi)節(jié)育器進(jìn)行避孕的效果是比較理想、確切的。但普通節(jié)育器會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦在使用過程中發(fā)生各種不良反應(yīng)，比如：炎癥、移位、疼痛及異常出血等，這也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦中止使用吉娜節(jié)育器的常見原因[11]。本次研究結(jié)果提示，兩組在24 h平均陰道出血量、惡露持續(xù)時(shí)長(zhǎng)及產(chǎn)褥感染發(fā)生率方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此次手術(shù)中所使用的宮內(nèi)節(jié)育器為吉娜IUD，其特點(diǎn)為可變性、固定性及無支架。而其最為顯著的一項(xiàng)優(yōu)勢(shì)就是應(yīng)用了可降解錐。在放置宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)，手術(shù)線附帶降解錐一起在產(chǎn)婦的子宮肌底植入，降解錐起固定作用;待置入后的3個(gè)月左右，產(chǎn)婦的子宮復(fù)舊，其子宮內(nèi)的降解錐就會(huì)降解成為水和乳酸，并隨尿液排泄至體外[12]。此時(shí)，手術(shù)線的小結(jié)會(huì)在婦女的子宮底部達(dá)到固定的作用，將吉娜IUD懸吊在子宮腔內(nèi)，盡可能地縮小其跟子宮內(nèi)膜的相互接觸面，進(jìn)而降低對(duì)婦女子宮壁的刺激，降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。吉娜IUD能夠隨著子宮的屈曲度隨之進(jìn)行變化，不會(huì)出現(xiàn)因?yàn)橹Ъ苄螒B(tài)及大小與子宮腔不相符而對(duì)子宮產(chǎn)生刺激，引發(fā)子宮收縮;同時(shí)降低了子宮在置入節(jié)育器后發(fā)生排異反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，減少疼痛及出血的發(fā)生[13]。

近年來，隨著臨床研究的不斷深入，結(jié)果指出，影響吉娜宮內(nèi)節(jié)育器停用的風(fēng)險(xiǎn)因素多種多樣。本研究結(jié)果提示，患者年齡、子宮位置及勞動(dòng)強(qiáng)度是影響吉娜宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生不良停用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。年齡方面：產(chǎn)婦年齡<35歲時(shí)，發(fā)生宮內(nèi)節(jié)育器停用的比例明顯更高，分析其原因或許為年輕婦女的子宮各項(xiàng)生命功能都相對(duì)來說更加活躍，同時(shí)對(duì)體內(nèi)異物的反應(yīng)也更加敏感，導(dǎo)致宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生各種不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也就隨之更高，最終導(dǎo)致其停用[14]。子宮位置方面：子宮位置靠后的發(fā)生宮內(nèi)節(jié)育器停用的比例明顯更高，分析其原因可能為正常子宮的是位于機(jī)體的盆腔中央位置，因?yàn)橛捎趯m骶韌帶及圓韌帶的支持作用，既往沒有生育史的婦女，其子宮正常的位置大部分都是前傾位。而生育之后的婦女，因?yàn)榕璧灼鸬街С肿饔玫慕M織受損、炎癥粘連牽拉、剖宮產(chǎn)或自然分娩的損傷等相關(guān)原因，導(dǎo)致一部分產(chǎn)婦在分娩后子宮位置變?yōu)楹笪换蛘呤撬轿?，且不?huì)表現(xiàn)出具有特異性的臨床癥狀。子宮后位的婦女在置入宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)，會(huì)出現(xiàn)未放置至正常位置或放置困難而發(fā)生各種不良反應(yīng)，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)子宮穿孔。勞動(dòng)強(qiáng)度方面：勞動(dòng)強(qiáng)度重的婦女發(fā)生宮內(nèi)節(jié)育器停用的比例明顯更高，其原因可能為重度的體力勞動(dòng)會(huì)導(dǎo)致婦女的腹部壓力顯示升高，會(huì)影響宮內(nèi)節(jié)育器在子宮內(nèi)的正常位置發(fā)生移位，甚至是脫落[15-17]。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)術(shù)中放置吉娜宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）安全性高，避孕效果確切;患者年齡、子宮位置及勞動(dòng)強(qiáng)度是影響宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生不良停用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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（收稿日期：2019-03-22） （本文編輯：田婧）