楊梅，胡薇，江長勇

慢性病已經(jīng)成為威脅中國人健康的頭號疾病，其造成的死亡人數(shù)占每年1 030萬死亡人數(shù)的80%［1-2］。如果不加以控制，其治療產(chǎn)生的直接成本和由于喪失勞動力、健康損失造成的經(jīng)濟(jì)成本會加重個人、企業(yè)及政府的負(fù)擔(dān)。

初級衛(wèi)生保健具有社會保障性、就診便利性、群眾基礎(chǔ)良好等優(yōu)勢［3］。建立強大的基層衛(wèi)生服務(wù)體系，并向以人為本、注重質(zhì)量的一體化服務(wù)轉(zhuǎn)型，是中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主旨［4-6］。

成都市武侯區(qū)作為首批國家全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點區(qū)，正逐步從“以疾病為中心”的管理模式走向“以人為本的一體化服務(wù)（PCIC）”的主動健康管理模式。成都市武侯區(qū)晉陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基于主動健康管理模式，推出慢性病主動預(yù)約健康管理模式，主動為慢性病患者提供系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性的家庭醫(yī)生慢性病管理服務(wù)。本文通過研究慢性病主動預(yù)約健康管理模式對原發(fā)性高血壓病患者的管理效果，探討其可復(fù)制性和可推廣性。

本文創(chuàng)新點與不足：

（1）本文從基層衛(wèi)生視角出發(fā)，將基層慢性病管理工作提升為研究重點，旨在為廣大基層衛(wèi)生工作者提供慢性病管理的參考意見；（2）作為對照試驗研究，本研究不可避免地實際干預(yù)中途存在失訪現(xiàn)象，為保證樣本量，本研究采取了隨機在失訪者的同一機構(gòu)選取相似高血壓病情患者的補救辦法。在這其中可能存在調(diào)查員的選擇偏倚。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年3月隨機選取成都市武侯區(qū)晉陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在管的450例簽約原發(fā)性高血壓病患者作為試驗組；在武侯區(qū)其他家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用分層抽樣方法選取在管的簽約原發(fā)性高血壓病患者450例作為對照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：轄區(qū)常住居民；符合原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)（不明原因?qū)е碌难獕荷撸?］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥80歲；（2）存在嚴(yán)重并發(fā)癥（如腦卒中，心、腎功能損害，眼底損害）；（3）存在精神障礙；（4）依從性差。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗組 依據(jù)《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》［7］相關(guān)規(guī)范，針對不同病情分級分層患者制定相應(yīng)主動預(yù)約健康管理干預(yù)方案（如制定主動預(yù)約隨訪周期、隨訪頻次計劃等）。全科醫(yī)護(hù)明確分工，依據(jù)醫(yī)生排班有計劃地主動預(yù)約患者接受隨訪，主動引導(dǎo)患者在醫(yī)生相對空閑時（如下午）來診，減少就診的盲目性和隨機性。同時，完善主動預(yù)約工作的相關(guān)措施，如預(yù)約信息化提示、診前準(zhǔn)備及預(yù)約患者就診優(yōu)先政策等［8］。具體干預(yù)方案見圖1。

1.2.2 對照組 按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》［9］高血壓隨訪管理規(guī)范要求進(jìn)行常規(guī)管理。干預(yù)期2017年4月—2018年4月，由于失訪，最終試驗組426例、對照組402例納入統(tǒng)計分析。

1.3 慢性病管理效果評價 采用自制的調(diào)查問卷通過前后及平行對照評估慢性病管理效果。調(diào)查問卷內(nèi)容包括基本資料（性別、年齡、醫(yī)保、文化程度、病程、并發(fā)癥）、慢性病管理質(zhì)量（血壓控制率、慢性病近兩周醫(yī)療費用）、患者滿意度和醫(yī)務(wù)人員工作效率（患者上午時段就診率、門診接診平均耗時、近1個月內(nèi)患者就診次數(shù)）。采用驗證因子分析，結(jié)果顯示基本上與構(gòu)建時的理論結(jié)構(gòu)相一致，問卷結(jié)構(gòu)效度較好，Cronbach's α系數(shù)為0.847。

采用面對面調(diào)查的形式，由統(tǒng)一培訓(xùn)合格的調(diào)查員詢問研究對象并填寫調(diào)查表。患者基礎(chǔ)信息和診療隨訪信息均來自武侯區(qū)的醫(yī)療信息系統(tǒng)，將導(dǎo)出的系統(tǒng)數(shù)據(jù)和回收問卷，經(jīng)過核實、篩選、補充完善，最終整理成有效數(shù)據(jù)，雙人校驗，建立數(shù)據(jù)庫。

血壓控制的標(biāo)準(zhǔn)：本研究采用隨機血壓值粗略判斷血壓控制情況，收縮壓＜140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或者舒張壓＜90 mm Hg為血壓控制?；颊咧饔^滿意度分為滿意和不滿意兩個維度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較 兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 試驗組干預(yù)前后效果評估 試驗組干預(yù)前血壓控制率低于干預(yù)后，慢性病近兩周醫(yī)療費用高于干預(yù)后，慢性病管理服務(wù)滿意度、簽約服務(wù)滿意度低于干預(yù)后，患者上午時段就診率、門診接診平均耗時及近1個月內(nèi)患者就診次數(shù)高于干預(yù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 對照組干預(yù)前后效果評估 對照組干預(yù)前慢性病管理滿意度、簽約服務(wù)滿意度低于干預(yù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其余指標(biāo)干預(yù)前后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 干預(yù)后試驗組與對照組效果評估 干預(yù)后試驗組血壓控制率高于對照組，患者上午時段就診率及門診接診平均耗時低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后兩組其余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

3 討論

我國為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生分級診療而推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。國內(nèi)學(xué)者對于簽約服務(wù)中預(yù)約門診的研究，一方面主要是簽約對象對預(yù)約門診的接受度及影響因素的研究［8］;另一方面則是探討糖尿病患者基于預(yù)約門診的健康管理模式［10］，研究成果強調(diào)的是該模式能否提高慢性病管理的質(zhì)量效果。

圖1 高血壓疾病主動預(yù)約健康管理干預(yù)方案Figure 1 Active appointment of health management intervention program for hypertensive diseases

表1 兩組基本資料比較Table 1 Comparison of basic data between two groups

本社區(qū)服務(wù)中心基于主動健康管理服務(wù)理念，推出慢性病主動預(yù)約健康管理模式，主動為慢性病患者提供系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性的家庭醫(yī)生慢性病管理服務(wù)。通過以上慢性病主動預(yù)約健康管理干預(yù)，先對結(jié)果進(jìn)行分析：

試驗組干預(yù)前血壓控制率低于干預(yù)后，慢性病近兩周醫(yī)療費用高于干預(yù)后，慢性病管理服務(wù)滿意度、簽約服務(wù)滿意度低于干預(yù)后，患者上午時段就診率、門診接診耗時及近1個月內(nèi)患者就診次數(shù)高于干預(yù)后；對照組干預(yù)前慢性病管理滿意度、簽約服務(wù)滿意度低于干預(yù)后。一定程度上，可以說明慢性病主動預(yù)約式健康管理模式比目前常規(guī)慢性病管理服務(wù)模式在慢性病管理質(zhì)量、患者滿意度、工作效率方面體現(xiàn)了較好的優(yōu)勢。

此外，試驗組慢性病管理在管理質(zhì)量和工作效率效果指標(biāo)均高于對照組。而患者滿意度指標(biāo)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能是對照組后期問卷調(diào)查報告偏移造成，更能說明慢性病主動預(yù)約健康管理模式較常規(guī)慢性病管理模式有一定優(yōu)勢。

在很長一段時間里，基層醫(yī)療機構(gòu)的慢性病管理工作雖然一直按著國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范高血壓隨訪管理規(guī)范要求進(jìn)行。但是作為醫(yī)療服務(wù)提供方，多數(shù)情況是被動維護(hù)患者健康，患者自主性及依從性、隨意性較大，缺乏科學(xué)規(guī)范、連續(xù)系統(tǒng)的慢性病管理，慢性病管理效果改善并不明顯。

正如此次的慢性病基線調(diào)查結(jié)果，足以說明目前慢性病管理工作存在效率不高及患者就醫(yī)無序、重復(fù)就醫(yī)現(xiàn)象?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)在慢性病管理上花費了大量精力，但患者控制率仍然較低，醫(yī)療支出較高，治療效果不能達(dá)到期望值，滿意度不高。本中心梳理出了慢性病主動預(yù)約健康管理服務(wù)優(yōu)勢要點主要有：（1）強調(diào)主動預(yù)約的必要性，有計劃性地為患者提供健康管理服務(wù)。（2）強調(diào)基本管理的慢性病特征。打造符合慢性病接診需求的環(huán)境，給予患者與家庭醫(yī)生充分的溝通時間，側(cè)重對患者危險因素的干預(yù)指導(dǎo)、并發(fā)癥三級預(yù)防、隨訪以及健康教育。（3）以信息化慢性病管理工具作為支撐，其預(yù)約提醒管理功能，能提高患者自我管理能力及治療依從性，督促患者連續(xù)、系統(tǒng)性完成健康管理任務(wù)。（4）確保醫(yī)療輔助團(tuán)隊（化驗、護(hù)理等）有效溝通，避免患者等待時間過長，重視患者感受度與滿意度。（5）在慢性病主動管理中，社區(qū)護(hù)士承擔(dān)了慢性病管理者、組織者和指導(dǎo)者的角色，擔(dān)負(fù)大部分的健康教育工作，就慢性病的預(yù)防和預(yù)后而言，其角色意義十分深遠(yuǎn)［11-15］。

表2 試驗組干預(yù)前后效果評估Table 2 Effect evaluation before and after intervention in the study group

表3 對照組干預(yù)前后效果評估Table 3 Effect evaluation before and after intervention in the control group

表4 干預(yù)后試驗組與對照組效果評估Table 4 Effect evaluation of study group and control group after intervention

綜上，本文提出的慢性病患者主動預(yù)約健康管理模式與常規(guī)慢性病管理模式相比，在慢性病管理質(zhì)量、患者滿意度、工作效率3個方面體現(xiàn)了一定的優(yōu)勢：一方面，對慢性病管理方法選擇上具有一定參考價值；另一方面，基層醫(yī)療機構(gòu)以提升慢性病管理為契機增強簽約居民獲得感，從而推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約工作。

作者貢獻(xiàn)：楊梅進(jìn)行研究設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；胡薇進(jìn)行研究實施、評估、資料收集；江長勇進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。