苗 輝 張麗麗 王遠勤

隨著社會人口老齡化的發(fā)展趨勢，無牙頜患者越來越多，許多發(fā)達國家已經(jīng)把無牙頜列為全身慢性疾病之一[1]。無牙頜患者喪失了牙齒所賦予的咀嚼、發(fā)音、美觀等功能，這將嚴重影響患者的生活質(zhì)量。隨著種植技術(shù)的日益成熟和普及，以種植為前提的全牙列修復(fù)日益多見。目前臨床上針對無牙頜患者除傳統(tǒng)的全口義齒之外，主要采取種植覆蓋義齒和種植固定義齒來修復(fù)牙列。為探討兩種治療方式的優(yōu)缺點，為臨床提供借鑒，本研究擬對種植覆蓋義齒和種植固定義齒對無牙頜患者的治療效果進行對比。

1.材料與方法

1.1 病例選擇 選擇惠州市口腔醫(yī)院種植中心2015年12月～2017年2月收治的無牙頜患者40例，納入標準：身體健康狀況良好，同意選擇無牙頜種植修復(fù)，無糖尿病、心臟病或高血壓等種植手術(shù)禁忌證，依從性好。按照患者最終選擇的種植修復(fù)方案來進行分組，采取種植覆蓋義齒修復(fù)的患者納入A組，采取種植固定義齒修復(fù)的患者納入B組。整個研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。研究過程中有3例患者因失訪退出研究，最終37例患者完成所有研究。其中，20例患者采取種植覆蓋義齒修復(fù)(A組)，17例患者采取種植固定義齒修復(fù)(B組)。

1.2 種植及修復(fù)方法 所有患者常規(guī)翻瓣手術(shù)分別選用Straumnn、Zimmer、Osstem種植系統(tǒng)，種植體植入3～6個月后進行種植二期治療及修復(fù)治療。A組單頜均種植4顆種植體，行鈷鉻合金套筒冠覆蓋義齒修復(fù)；B組單頜種植6～8顆種植體，分段式或一體式鈷鉻合金烤瓷固定橋修復(fù)，粘接固位。A組20例患者，全口種植體支持式覆蓋義齒修復(fù)3例，上頜種植體支持式覆蓋義齒6例，下頜種植體支持式覆蓋義齒11例，共植入種植體92顆，修復(fù)缺牙322顆。B組17例患者，全口種植固定義齒修復(fù)4例，上頜種植固定義齒修復(fù)5例，下頜種植固定義齒修復(fù)8例，共植入種植體141顆，完成修復(fù)缺牙254顆。種植手術(shù)均由同一位種植醫(yī)生完成,術(shù)中均未行GBR治療，后期修復(fù)治療均由同一位醫(yī)生完成。

1.3 效果評價 患者于最終修復(fù)完成后1、6、12個月復(fù)診，進行常規(guī)修復(fù)體檢查、修復(fù)體維護指導(dǎo)，于12個月隨訪時進行相應(yīng)的效果評價，均由同一位醫(yī)生完成。

1.3.1 種植體失敗 種植體失敗分早期失敗和負載后失敗。種植體松動、脫落或者骨吸收嚴重而拔除，嚴重的種植體周圍炎或者種植體折斷。種植體存留率根據(jù)Cochran等[3]描述的方法進行計算：種植體無動度患者無疼痛；種植體周圍無感染；種植體周圍無連續(xù)透射影。

1.3.2 修復(fù)后并發(fā)癥 固定修復(fù)后修復(fù)體的松動、崩瓷、修復(fù)體折斷、脫落；覆蓋義齒修復(fù)后修復(fù)體固位力差、修復(fù)體破損、折斷。

1.3.3 生物并發(fā) 種植體周圍黏膜炎、種植體周圍炎及軟組損傷等。檢查種植體周圍的菌斑指數(shù)、探診出血情況及探診深度，種植體周圍炎檢查指標為探針深度大于等于6mm，合并有探出血或溢膿。種植體齦緣周圍無菌斑為0級；種植體齦緣周圍雖然存在菌斑，但用肉眼難以察覺，采取探針側(cè)面能刮出菌斑為1級；種植體齦緣周圍通過肉眼能發(fā)現(xiàn)少量軟垢、菌斑為2級；種植體周圍存在大量軟垢、菌斑為3級[2]。種植體周圍探診深度測量使用標有刻度的牙周塑料探針，力度約20～25g左右，輕輕提插法測量每顆種植體近中、遠中、頰側(cè)、舌側(cè)4個位點并取其平均值。種植體周圍探診出血檢查時將牙周探針尖端深入齦溝0.5～1.0mm，沿齦溝輕輕滑動，片刻觀察，出血為陽性，記為1，否則為0。

1.3.4 種植體周圍骨吸收 在患者種植術(shù)后3～4個月、修復(fù)后12個月隨訪時拍攝X線片及全景片檢查骨結(jié)合情況。采用CBCT觀測種植體周圍骨組織變化情況，作為骨吸收的測量工具。CBCT的檢查種植體周圍存在偽影，不能用來判斷種植體周圍骨結(jié)合情況，但因其偽影較小，可從三維的角度測量種植體周圍的垂直向骨吸收，可直接測量種植體周圍骨高度，得出數(shù)據(jù)，無需矯正數(shù)據(jù)，調(diào)整精確，也可避免X線片因投照的角度原因帶來的誤差。采用Ez3D plus 3D分析軟件，測量數(shù)據(jù)精確到0.1mm。參考種植方向調(diào)整影像測量角度，頰舌向進行切片，選定切片位置位于種植體中心軸，采用線性密度Profile測量檢測角度是否與種植體平行，分析誤差。參考線性密度值：空氣為-1000，水為0，一類骨大于1250，二類骨在850～1250，三類骨在350～850，四類骨在150～350。調(diào)整測量角度和選定種植中線長軸切片層，在種植體中線長軸處采用線性密度測量種植體長度與植入種植體長度一致時，說明種植體影像在此切片層無形變，無需矯正數(shù)據(jù)，調(diào)整精確，可直接測量種植體周圍骨高度，得出數(shù)據(jù)。采用局部放大3倍，測量種植體近遠中牙槽嵴最低點到種植體平臺的距離，分別測量3次取平均值，計算精確到0.01mm。

1.3.5 患者滿意度調(diào)查 患者在種植修復(fù)結(jié)束1個月后以問卷調(diào)查的形式了解患者對本次種植修復(fù)治療的滿意情況，調(diào)查內(nèi)容包括患者對義齒的咀嚼、固位、舒適、美觀、發(fā)音、維護方便性、總體滿意度以及是否推薦此種種植修復(fù)方式，等級分為非常不滿意、不滿意、一般、滿意及非常滿意5個評價標準，分別給予1、2、3、4、5分，所有問卷調(diào)查工作均由同一名受過培訓(xùn)的人員完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件。采用兩個獨立樣本比較的非參數(shù)秩和檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 基本情況 如表1所示A組、B組患者的年齡、性別分布無顯著差異(P＞0.05)，兩組患者的基本情況有可比性。

表1 兩組患者年齡、性別分布情況

2.2 菌斑指數(shù)、探診深度、探診出血檢查結(jié)果如表2、表3、圖1所示，種植修復(fù)完成后12個月復(fù)查時兩組患者的種植體周圍菌斑指數(shù)評分、探診深度未見明顯差異(P＞0.05)，兩組患者的植體周圍探診出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者種植體周圍菌斑指數(shù)評分

圖1 兩組患者種植體周圍牙周探診深度分布

表3 兩組患者種植體周圍探診出血情況

2.3 X線片及CBCT檢查結(jié)果 全口曲面斷層片隨訪檢查A、B組種植體周圍骨結(jié)合好，未見明顯透射區(qū)，基臺和修復(fù)體就位準確邊緣密合。A、B組種植術(shù)后3～4個月及修復(fù)完成后12個月種植體周圍骨吸收量情況見圖2，表4。

圖2 A，B組種植術(shù)后3～4個月及修復(fù)完成后12個月種植體周圍骨吸收量分布圖

表4 A，B組種植術(shù)后3～6個月及修復(fù)治療后12個月骨吸收差異性比較

A組與B組種植術(shù)后3～4月測得骨吸收差異無統(tǒng)計學(xué)意義，種植修復(fù)治療完成后12個月測得骨吸收差異有統(tǒng)計學(xué)意義。A組有一例患者上頜遠端一顆種植體骨吸收明顯達1.95mm。

2.4種植體與修復(fù)體臨床觀察結(jié)果 在種植修復(fù)完成后觀察12個月中，A組20例患者植入92顆種植體，完成義齒修復(fù)322顆，未出現(xiàn)種植體的失敗，有4例患者發(fā)生修復(fù)體樹脂牙的損壞或脫落共計10顆。B組17例患者植入141顆種植體，完成義齒修復(fù)254顆，在觀察期內(nèi)未出現(xiàn)種植體的失敗，有2例患者出現(xiàn)3顆烤瓷冠的崩瓷，1例患者出現(xiàn)一個3單位橋體的松脫。觀察期內(nèi)A組修復(fù)體的成功率達96.9%，B組修復(fù)體的成功率達97.6%(見表 5)。

表5 兩組修復(fù)體成功率比較

2.5 患者主觀滿意度調(diào)查結(jié)果 如表6所示，完成種植修復(fù)治療后的無牙頜患者對治療效果總體滿意度高，其中A組總體滿意度100%，B組總體滿意度94.1%。兩組患者對種植義齒的咀嚼、固位、舒適度、發(fā)音等情況均表示滿意，評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。A組患者的自我美觀評價和總體滿意度得分顯著高于B組(P≤0.01)，但其維護方便性得分顯著低于B組(P＜0.01)。

A組患者中有65%的患者會極力向他人推薦種植修復(fù)，35%的患者會推薦但不一定能說服對方，B組患者有17.6%的患者會極力向他人推薦種植修復(fù)，76.5%的患者會推薦但不一定能說服對方，5.9%的患者看情況是否推薦，整體而言A組患者向他人推薦種植修復(fù)的意愿強于B組患者(P=0.01)。

表6 兩組患者種植修復(fù)治療后的主觀滿意度評分情況

3.討論

無牙頜患者的修復(fù)一直是口腔修復(fù)領(lǐng)域的重大難題，究其原因主要在于牙列缺失后的牙槽骨吸收、頜弓縮小、牙周支持組織減少，進而造成傳統(tǒng)義齒固位不良、咀嚼效率低下等問題[4]。近年來，隨著種植修復(fù)技術(shù)的發(fā)展和成熟，種植覆蓋義齒修復(fù)和種植固定義齒修復(fù)可以顯著改善無牙頜患者義齒的固位問題，隨之咀嚼效率、舒適感乃至患者的生活質(zhì)量也大大提高[5]。

國外有文獻報道無牙頜種植固定義齒修復(fù)5年種植體的存留率達到87～100%，種植后修復(fù)體存留率達93～100%；種植覆蓋義齒5～7年的種植體存留率72～97%，修復(fù)體存活率78～100%[6]。Mangano C等報道種植覆蓋義齒種植體的5年總存留率達98%(上頜為97.4%，下頜為98.6%)[7],Mertens C種植固定義齒修復(fù)上頜的8年成功率達99%[8]。本臨床研究在12個月左右的觀察期內(nèi)兩組的種植體均沒有失敗種植體。在觀察期內(nèi)兩組患者的修復(fù)體成功率分別為96.9%和97.6%，兩組間無顯著差異。種植覆蓋義齒組修復(fù)體的并發(fā)癥主要為義齒破損和樹脂牙脫落，該組患者發(fā)生修復(fù)體損壞原因大多是患者使用前牙啃食較硬質(zhì)食物，當(dāng)然不排除義齒制作質(zhì)量問題的可能，同時也說明覆蓋義齒固位穩(wěn)定，恢復(fù)患者咀嚼功能顯著。種植固定義齒修復(fù)體的并發(fā)癥主要為烤瓷冠的崩瓷和修復(fù)橋體的松脫。該組患者的修復(fù)體崩瓷主要集中在前磨牙區(qū)，這可能與無牙頜患者牙合力分布前移或存在局部咬合高點有關(guān)。松脫橋體為單端橋粘接固位設(shè)計，基臺無松動，為粘接劑溶解松脫，可能與金屬烤瓷橋的邊緣密合度欠佳或粘接劑材料有關(guān)，今后在臨床中在精準取模的基礎(chǔ)上建議選用抗溶解性強的粘接劑。

就牙周健康狀況而言，在觀察期內(nèi)兩組患者均未發(fā)生種植體周圍炎，盡管兩組患者牙菌斑指數(shù)和齦溝探診深度及探診出血發(fā)生率未見顯著差異，但種植固定義齒組患者的牙周探診出血發(fā)生率略高于種植覆蓋義齒組，這可能與兩種修復(fù)方式的口腔衛(wèi)生維護難度有一定關(guān)系。種植覆蓋義齒盡管口腔衛(wèi)生維護過程繁瑣，但其維護效率較高。就種植體周圍骨吸收程度而言，2015年Galindo-Moreno P等報道種植體負重6個月后96%的種植體周圍骨吸收可達0.44mm以上[9]。本研究中修復(fù)12個月后種植覆蓋義齒組(0.64±0.24mm)顯著高于種植固定義齒組(0.43±0.17mm)，種植覆蓋義齒組有一例患者上頜遠端一顆種植體骨吸收明顯達1.95mm，這可能與種植覆蓋義齒組種植體數(shù)目少、單個種植體局部應(yīng)力過大[10]以及上頜骨骨質(zhì)較下頜疏松等因素有關(guān)。

本研究所納入的患者均為改善固位和咀嚼效果而選擇種植修復(fù)，滿意度調(diào)查結(jié)果顯示兩組在咀嚼效率、固位、舒適度、發(fā)音方面評分均較高，無統(tǒng)計學(xué)差異，這說明無論種植覆蓋義齒修復(fù)還是種植固定義齒修復(fù)均能有效恢復(fù)無牙頜患者的咀嚼和發(fā)音功能，解決患者的主要問題。在美觀的滿意度方面種植覆蓋義齒組評分(4.75±0.44)顯著高于種植固定義齒組(3.76±0.56)，這可能是因為種植覆蓋義齒的基托可以很好地恢復(fù)患者軟硬組織的喪失和起到支撐上唇和口角的作用，紅色的基托和白色的成品樹脂牙能很好地恢復(fù)口腔的紅白美學(xué)，仿真性極佳，而種植固定義齒的修復(fù)體設(shè)計制作只能恢復(fù)患者的缺失牙和少許的牙齦，對于上頜骨吸收導(dǎo)致的口角塌陷和上唇豐滿度的下降不能達到理想的治療效果。此外在總體滿意度以及是否會向他人推薦得分中植覆蓋義齒組也顯著高于種植固定義齒組，這可能與種植覆蓋義齒修復(fù)后患者的美觀滿意度高、經(jīng)濟負擔(dān)較輕以及種植手術(shù)創(chuàng)傷較小等有關(guān)。

隨著社會的發(fā)展，患者的需求也越來越高，在滿足基本咀嚼功能的同時，患者對義齒使用的便利性及美觀效果的要求也越來越高。臨床醫(yī)生在接診過程中應(yīng)該根據(jù)患者的口腔軟硬組織條件，結(jié)合種植體覆蓋義齒和固定義齒的特點和患者經(jīng)濟承受能力，通過與患者的耐心溝通，制定最適合的種植治療方案。本臨床研究觀察時間較短，臨床納入患者人數(shù)不足，臨床研究結(jié)果僅供臨床醫(yī)生參考，筆者將會繼續(xù)臨床隨訪觀察。