宋丹丹 陳 曦 郭 翠 王 月 張倩倩 袁 冬

腦卒中是慢性非傳染性疾病，具有發(fā)病率高、患病率高、死亡率高的特點(diǎn)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)能力下降[1]和血管性認(rèn)知障礙和癡呆[2]?，F(xiàn)有證據(jù)表明口腔健康與全身健康之間存在雙向作用關(guān)系[3]，腦卒中后患者齲病發(fā)生率相比同齡老年人更高[4]，而致齲菌κ型變異鏈球菌可加重腦出血或促進(jìn)再出血發(fā)生[5]。隨著全生命周期的老年期的齲病管理理念提出[6]，我們需要了解這一人群的齲病患病特點(diǎn)。本研究通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷和口腔檢查的調(diào)查方法，比較康復(fù)期腦卒中有功能障礙及無(wú)功能障礙患者患齲情況，探索此人群齲病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為制定老年人口腔健康保健措施提供依據(jù)。

1.材料和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 于2016年9月至2017年10月期間，在宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院和北京市大興區(qū)西紅門(mén)醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診，通過(guò)便利抽樣方式招募老年腦卒中患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥60歲；②口內(nèi)保存至少6顆天然牙；③無(wú)嚴(yán)重視力及聽(tīng)力障礙；④腦卒中病史≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中史＜6個(gè)月；②有人工心臟瓣膜移植，心臟移植，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或過(guò)去6個(gè)月心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)史；③有未或未完全修復(fù)的心臟瓣膜缺損；④有口腔腫瘤或急性口腔感染；⑤有其他系統(tǒng)性疾病無(wú)法承受口腔檢查或功能測(cè)試者；⑥＜6顆天然牙；⑦無(wú)法提供知情同意。本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，調(diào)查對(duì)象或其親屬簽署知情同意書(shū)。根據(jù)改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)對(duì)受試者進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment Beijing version，MoCA)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。

1.2 調(diào)查方法 口腔檢查使用頭戴式照明燈，CPI探針和口鏡。讓患者采取坐立位或背靠堅(jiān)固的墻體。依次從一個(gè)牙或缺牙間隙到相鄰牙或缺牙間隙逐一進(jìn)行檢查。紀(jì)錄缺失牙數(shù)，并參考第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)抽樣調(diào)查方案中齲病調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)。

光滑面或窩溝點(diǎn)隙可見(jiàn)齲洞，釉質(zhì)破壞、軟化洞壁或暫封物即為齲?。谎拦谝螨x破壞，冠部缺失，則為殘根；因齲冠部大面積缺損，剩余冠部牙體組織薄弱，無(wú)保留價(jià)值即為殘冠。因磨損或折斷導(dǎo)致的殘根或殘冠不納入本次調(diào)查指標(biāo)。將齲病和因齲導(dǎo)致的殘根殘冠合并為齲齒殘根數(shù)。

MoCA是用來(lái)對(duì)輕度認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查的評(píng)定工具。評(píng)定的認(rèn)知領(lǐng)域包括：注意與集中，執(zhí)行功能，記憶，語(yǔ)言，視結(jié)構(gòu)技能，抽象思維，計(jì)算和定向力。檢查者向受試者讀出指導(dǎo)語(yǔ)，并依據(jù)其反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分。完成MoCA檢查大約需要10分鐘。本量表總分30分，正常值為≥26分。如果受教育年限≤12年則加1分，最高分為30分?！?6分屬于正常，22～25分提示存在輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)，18～21分則提示癡呆。

口腔檢查和問(wèn)卷調(diào)查由5名醫(yī)生完成。調(diào)查開(kāi)始前，依統(tǒng)一檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)和一致性檢驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)kappa值均大于0.80。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 使用Epidata 3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙次錄入減少錄入誤差。使用IBM SPSS Statistics 24(IBM，美國(guó))統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。齲齒殘根數(shù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)的方法，采用多因素Logistic分析影響因素，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

老年腦卒中患者207人，其中男性119名，女性88名，平均年齡69.49±9.02歲。功能正常組和功能障礙組的齲齒殘根數(shù)如表1所示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組腦卒中患者年齡和齲齒殘根數(shù)狀況比較 T

根據(jù)中位數(shù)，將齲齒殘根數(shù)分為≤3和＞3，認(rèn)為＞3則患病情況較重。參與者患齲頻數(shù)分布情況如表2所示。

表2 兩組腦卒中患者齲齒殘根數(shù)頻數(shù)分布狀況

齲齒殘根數(shù)與年齡、性別、戶(hù)籍、退休金、學(xué)歷、照料者、腦卒中次數(shù)、功能障礙、認(rèn)知功能障礙及刷牙頻率之間的關(guān)系如表3所示。結(jié)果得出：齲齒殘根＞3在年齡、照料者、功能障礙、認(rèn)知功能障礙和刷牙頻率5個(gè)因素間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 齲齒殘根數(shù)影響因素分析

以齲齒殘根數(shù)等于3為界限，將單因素分析后差異有顯著性的因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，χ2=23.807，模型差異有顯著性(P=0.001)。參數(shù)估計(jì)與檢驗(yàn)結(jié)果如表4所示。結(jié)果顯示：功能障礙、認(rèn)知障礙和刷牙頻率與患齲情況具有相關(guān)性。

表4 齲齒殘根數(shù)影響因素的多因素Logistic回歸分析

3.討論

齲齒殘根數(shù)反應(yīng)的是目前患者因齲治療需求，直觀(guān)的體現(xiàn)出老年腦卒中患者目前齲病的嚴(yán)重程度及醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本研究中，功能障礙組的齲齒殘根數(shù)更多，患齲情況更重，對(duì)口腔診療的需求更高。我國(guó)老年人的口腔健康狀況普遍不佳，第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果中患齲率高達(dá)98%，齲均為3.33±4.17[7]。在一篇納入23篇比較腦卒中人群與其他人群的文章meta分析的結(jié)果：腦卒中人群有更多的齲失補(bǔ)數(shù)[8]。腦卒中患者受疾病嚴(yán)重程度、早期康復(fù)治療的效果和衰弱狀態(tài)的影響，62%患者存在肌肉萎縮痙攣，疼痛，靈活性降低[9]，神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)能力下降的問(wèn)題[10]，無(wú)法控制牙刷進(jìn)行良好的清潔。有研究報(bào)告卒中1年后遺留功能障礙者中有近37%的人刷牙困難[11]。本研究與Kaija Komulainen[12]等人的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致，即控制年齡、性別和受教育程度等干擾因素后發(fā)現(xiàn)，日常生活能力和工具性日常生活能力評(píng)價(jià)越低，口腔衛(wèi)生狀況越差，齲失補(bǔ)數(shù)越高。

實(shí)驗(yàn)還得出癡呆是齲齒殘根數(shù)的危險(xiǎn)因素。卒中后血管性癡呆的患病率為22.4%[13]，患者記憶力減退，執(zhí)行功能、思維速度和空間定向能力下降[14]。MoCA作為簡(jiǎn)短的多領(lǐng)域測(cè)試量表之一，主要用于評(píng)估綜合認(rèn)知功能，篩查癡呆和輕度認(rèn)知功能障礙[15]。大多數(shù)研究中，認(rèn)知能力下降與牙齒缺失數(shù)或齲齒數(shù)的增加有關(guān)[16，17]。在新西蘭對(duì)987名因認(rèn)知損害需護(hù)理的住院老人的研究中，認(rèn)知損害嚴(yán)重者的齲齒數(shù)更多，口腔衛(wèi)生指數(shù)更差[18]。相比功能正常人群，癡呆患者患齲相對(duì)危險(xiǎn)度RR是1.7(95%CI:1.13,2.46)，不能自我護(hù)理者患齲風(fēng)險(xiǎn)是可自我護(hù)理者的1.7倍(95%CI:1.15,2.44)[19]。在泰國(guó)的實(shí)驗(yàn)中，控制基本信息后，癡呆是齲病的唯一的危險(xiǎn)因素[20]。癡呆患者會(huì)忘記清潔口腔，甚至不能完成刷牙的一系列動(dòng)作，比如擠牙膏、漱口等，并且在口腔出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)不能夠提出就醫(yī)需求。澳大利亞的一項(xiàng)研究中進(jìn)一步指出，造成癡呆老人冠齲、根齲和未治療齲高水平的原因，不僅僅是認(rèn)知功能上的損害，更多的是缺乏專(zhuān)業(yè)的定期的口腔護(hù)理與指導(dǎo)[21]。

有功能障礙的患者的刷牙頻率、洗牙頻率和就醫(yī)頻率等口腔健康行為降低[22]?？赡芘c肢體運(yùn)動(dòng)受限，不愿進(jìn)行口腔護(hù)理有關(guān)，也可能與認(rèn)知損害，無(wú)法主動(dòng)完成這一行為習(xí)慣有關(guān)，哪一個(gè)是主要因素，有待進(jìn)一步調(diào)查。本研究中，沒(méi)有規(guī)律刷牙習(xí)慣的患者比每日至少刷一次牙的患者齲病更加嚴(yán)重。比利時(shí)的口腔巡診醫(yī)療小組可通過(guò)定期的口腔健康宣教和指導(dǎo)，顯著降低齲齒率，殘根率，充填或修復(fù)治療需求率及義齒調(diào)改需求率[23]。所以對(duì)患者本人或是照料者進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)是有必要的。在北京社區(qū)進(jìn)行全程健康指導(dǎo)活動(dòng)中，有效改善了居民口腔保健知識(shí)和口腔健康行為[24]?；谝陨蟽?nèi)容，本研究將進(jìn)一步探討如何建立針對(duì)伴有功能障礙和/或認(rèn)知損害的老年腦卒中患者的個(gè)性化口腔健康指導(dǎo)方案。