左 筠，李洪松

（重慶康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院，重慶 400025）

藥學(xué)服務(wù)作為一種有償服務(wù)，是由藥師參與提供的一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)服務(wù)，以提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性為目標(biāo)。2013年，世界藥學(xué)大會(huì)明確提出，沒有付費(fèi)的藥學(xué)服務(wù)不可能持續(xù)[1]。在此，通過闡述我國(guó)藥事服務(wù)費(fèi)的現(xiàn)狀及存在問題，分析患者、醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)基金3個(gè)方面對(duì)藥學(xué)服務(wù)的需求，剖析藥事服務(wù)費(fèi)的內(nèi)涵與本質(zhì)，為我國(guó)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展提出對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 發(fā)展現(xiàn)狀及存在問題

重慶市自2013年起在部分區(qū)縣試點(diǎn)收取藥事服務(wù)費(fèi)，2017年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)重慶市全面推開公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案的通知》明確要求“全面取消藥品加成和藥事服務(wù)費(fèi)”。廣東省于2010年開始在省級(jí)層面試點(diǎn)收取藥事服務(wù)費(fèi)，2017年印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實(shí)施方案的通知》中未再提及藥事服務(wù)費(fèi)事宜。2017年3月，《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》提出的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，引起國(guó)內(nèi)巨大爭(zhēng)議。同年7月，《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕26 號(hào))中又明確指出：“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)中體現(xiàn)藥師勞務(wù)技術(shù)價(jià)值；各地可探索設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)，建立合理補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)合理用藥?！?/p>

藥事服務(wù)費(fèi)政策的高開低走，表明了國(guó)內(nèi)在藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)這一問題上的猶豫不決，但其本質(zhì)是藥事服務(wù)費(fèi)的實(shí)行并未給患者、醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來明顯獲益，而費(fèi)用支付方（患者、醫(yī)療保險(xiǎn)基金）對(duì)現(xiàn)行藥學(xué)服務(wù)不滿意、不買賬。本研究中分析造成藥事服務(wù)費(fèi)試點(diǎn)失敗的原因主要有以下3個(gè)方面。

缺乏科學(xué)的藥事服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：試點(diǎn)地區(qū)大都按處方、按住院天數(shù)收費(fèi)，但未明確制訂相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容及完成標(biāo)準(zhǔn)，藥師不清楚該提供什么服務(wù)；患者不知道該享有哪些服務(wù)。脫離實(shí)際造成服務(wù)質(zhì)量難以保證，患者不明不白交錢，藥師不明不白收費(fèi)。

收費(fèi)核算方法不適宜：國(guó)內(nèi)對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的定價(jià)多是采用服務(wù)成本定價(jià)法（cost-of-service pricing），即在完全成本的基礎(chǔ)上，加上固定的加成比例構(gòu)成最終的收費(fèi)價(jià)格。這存在明顯弊端，完全成本作為定價(jià)基礎(chǔ)缺乏靈活性，忽視了患者需求及成本的彈性變化，不同患者在同一時(shí)期，同一患者在不同時(shí)期不同醫(yī)院，需求及相應(yīng)成本可能不同；不利于提高運(yùn)營(yíng)效率，不利于非專業(yè)類成本的降低；由于缺乏對(duì)患者需求變化的準(zhǔn)確預(yù)估，成本加成比例難以確定。

缺乏相應(yīng)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)督考核體系：按人頭收費(fèi)、按項(xiàng)目收費(fèi)已被證實(shí)存在先天不足，易造成執(zhí)業(yè)者服務(wù)提供不足，刻意增加就診次數(shù)，更甚于滋生拆分處方等刻意追逐利益的違規(guī)行為。執(zhí)行藥事服務(wù)費(fèi)需細(xì)化，但籠統(tǒng)的收費(fèi)模式不利于持續(xù)、健康發(fā)展。可見，藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)體系、監(jiān)督考核機(jī)制的建立是藥學(xué)服務(wù)實(shí)現(xiàn)健康發(fā)展、可持續(xù)收費(fèi)的必要條件。

2 藥學(xué)服務(wù)的作用巨大

2.1 患者需求——保障用藥安全，改善治療結(jié)局

藥師依據(jù)患者具體情況制訂用藥方案，能提高藥物治療的安全性和患者的依從性，降低藥物治療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。安全性是藥物治療的前提，合理用藥則是藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)。GALLAGHER等[2]開展的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，藥學(xué)干預(yù)可顯著減少患者不必要的用藥，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低約35.7%，GILLESPIE等[3]的研究表明，藥師干預(yù)可降低藥物相關(guān)的再住院率。徐金霞等[4]的研究表明，臨床藥師在不合理用藥干預(yù)方面效果顯著，不合理用藥、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

2.2 政府需求——降低醫(yī)療成本、節(jié)約醫(yī)療資源

藥學(xué)服務(wù)可進(jìn)一步改善藥物治療方案的適宜性、患者用藥依從性，并能減少不必要藥物的使用，降低醫(yī)保費(fèi)用的支出[5]。一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)研究顯示，接受優(yōu)化藥物治療后，因藥物治療引起相關(guān)的費(fèi)用每年可減少5 284億美元[6]。一項(xiàng)Medicare回顧性研究（706例患者，平均年齡70歲）顯示，接受Medicare D計(jì)劃的患者平均節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用超過 1 750美元[7]。一項(xiàng) Meta分析結(jié)果顯示，16.88%的患者住院期間可能會(huì)出現(xiàn)藥物相關(guān)問題，額外費(fèi)用為2000～2500美元，通過藥師干預(yù)可顯著降低這部分額外費(fèi)用[8]。一項(xiàng)調(diào)研顯示，藥劑師參與患者的疾病管理，可使每個(gè)患者的醫(yī)療保健支出降低31.5%[9]。

2.3 藥學(xué)服務(wù)投資回報(bào)率顯著

藥學(xué)服務(wù)已被證明在醫(yī)保控費(fèi)方面具有較大的投資回報(bào)率。由符合資質(zhì)的臨床藥師參與藥物治療管理（MTM），每位患者年節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用約3 768美元，投資回報(bào)達(dá)12∶1[10]。一項(xiàng)關(guān)于兒科臨床藥師成本-效益分析研究的結(jié)果顯示，接受臨床藥師監(jiān)護(hù)患兒的住院費(fèi)用和藥品費(fèi)用分別降低30.0%和33.7%，平均住院天數(shù)減少2 d，效益 -成本比分別為9.45∶1和 4.61∶1[11]。另有研究顯示，兒科臨床藥師參與藥物治療能避免81%的用藥差錯(cuò)發(fā)生[12]。中國(guó)臺(tái)灣醫(yī)院開展MTM服務(wù)后，與2009年同期相比，2010年醫(yī)療總花費(fèi)平均降低20%，藥品費(fèi)用平均降低19%，利益-成本比為3.3∶1[13]。

3 藥事服務(wù)費(fèi)的內(nèi)涵與本質(zhì)

“新醫(yī)改”以來國(guó)內(nèi)學(xué)者圍繞藥事服務(wù)費(fèi)做了大量的理論和實(shí)踐研究。吳可等建議，我國(guó)現(xiàn)階段藥事服務(wù)費(fèi)可以按門診和住院分類收取，建議將其納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍[14-16]。有學(xué)者建議將我國(guó)藥學(xué)服務(wù)分為兩大類[17]，一類是基本的藥品管理、調(diào)劑等基礎(chǔ)服務(wù)，另一類是用藥咨詢、用藥監(jiān)護(hù)等專業(yè)服務(wù)等。張靜等[18]提出，將藥事服務(wù)費(fèi)作為醫(yī)院所提供的公共服務(wù)成本補(bǔ)償內(nèi)容，并另設(shè)“臨床藥學(xué)服務(wù)費(fèi)”，作為專業(yè)性技術(shù)服務(wù)成本補(bǔ)償內(nèi)容。

張建琴等[19]將藥學(xué)服務(wù)按直接成本與間接成本分類，測(cè)算出門診人均藥事成本為6.17～17.57元，每張?zhí)幏匠杀緸?.28～30.92元。向小曦等[20]采用實(shí)際成本和標(biāo)準(zhǔn)成本測(cè)算住院基本藥事服務(wù)成本，結(jié)果三甲醫(yī)院每床每日為33.99元，二甲醫(yī)院為21.98元。房信剛等[21]提出不同地區(qū)可有不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但要根據(jù)藥事成本定期調(diào)整。易冬陽等[22]提出，藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)方式應(yīng)多元化，收費(fèi)水平應(yīng)根據(jù)藥事服務(wù)內(nèi)容及成本確定。

可見，學(xué)者多立足于傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)成本理論研究，仍缺乏藥學(xué)服務(wù)的效益、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、成本核算方法與考核評(píng)價(jià)方面前瞻性的理論實(shí)踐研究，特別是在內(nèi)涵、成本兩大基本概念上無法形成共識(shí)，甚至偏離了藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)的真正含義。

第一，藥事服務(wù)費(fèi)不等同于藥事成本的補(bǔ)償，兩者補(bǔ)償概念不同。藥事服務(wù)費(fèi)屬于技術(shù)型勞動(dòng)收費(fèi)，是開展藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目后獲益方給予服務(wù)者的報(bào)酬。藥學(xué)服務(wù)本身能產(chǎn)生效益，最直接體現(xiàn)在患者治療獲益、醫(yī)療成本降低和醫(yī)療基金的節(jié)約上。藥師服務(wù)避免了重大藥害事件的發(fā)生，提高了臨床藥物治療的效果，收費(fèi)自然應(yīng)得到認(rèn)同。

第二，成本核算理念落后。國(guó)內(nèi)對(duì)藥事成本的研究大都無法脫離藥品、處方的傳統(tǒng)思維束縛。藥事服務(wù)費(fèi)成本核算應(yīng)以圍繞患者需求為主，而不是以藥品和處方為主。隨著新物流、人工智能等的發(fā)展，藥品的管理流通模式將發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變，未來藥學(xué)服務(wù)中調(diào)劑模式、藥房管理、藥品存儲(chǔ)等傳統(tǒng)成本已不再是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的主要成本。因此，藥事服務(wù)成本核算中應(yīng)降低日常管理類成本占比，增加提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)所需要的資源成本占比，特別要考慮藥師在藥歷建立、患者評(píng)估、方案制訂、患者交流、隨訪準(zhǔn)備等的時(shí)間成本。

第三，專業(yè)性決定了收費(fèi)形式。藥學(xué)服務(wù)是一種特殊形式的勞動(dòng)，藥品的專業(yè)屬性又決定了由藥品衍生的藥學(xué)服務(wù)也具有經(jīng)濟(jì)屬性。藥學(xué)服務(wù)既隸屬于整個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)又相對(duì)獨(dú)立，是由藥師主導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員、患者、政府部門多方參與的，圍繞疾病治療、預(yù)防保健、合理控費(fèi)而進(jìn)行的藥物相關(guān)性活動(dòng)。藥事服務(wù)收費(fèi)涉及居民、醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、政府等多方利益[23]，其中患者、醫(yī)療保險(xiǎn)基金為直接獲益方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為間接獲益方。藥事服務(wù)費(fèi)體現(xiàn)的是藥師與患者、藥師與政府部門（醫(yī)療保險(xiǎn)基金）之間的契約合同關(guān)系。理應(yīng)由患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金三方進(jìn)行相應(yīng)的費(fèi)用支付，考慮到藥師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在勞資關(guān)系，故由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代收費(fèi)并再分配是合理的。

4 對(duì)策與建議

4.1 建立我國(guó)的藥物治療管理服務(wù)(MTMS)標(biāo)準(zhǔn)管理體系

藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值需要一定的技術(shù)指標(biāo)和可供追尋的數(shù)據(jù)來體現(xiàn)[24]。以患者為中心的MTMS可為我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展及收費(fèi)提供很好的借鑒意義。MTMS以執(zhí)業(yè)理念、管理體系、監(jiān)護(hù)流程為基礎(chǔ)，建立了包括職業(yè)道德、報(bào)告、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、收費(fèi)等一系列的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，最明顯的優(yōu)勢(shì)是實(shí)現(xiàn)了對(duì)藥學(xué)服務(wù)執(zhí)業(yè)記錄要求的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，以及MTM過程的可追蹤、可溯源。藥學(xué)服務(wù)需要一個(gè)投入、產(chǎn)出過程，醫(yī)院藥學(xué)應(yīng)轉(zhuǎn)變思維，做好頂層設(shè)計(jì)與規(guī)劃[25-27]，借鑒國(guó)外發(fā)展模式制訂符合我國(guó)的MTMS標(biāo)準(zhǔn)管理體系，同時(shí)運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論積極開展藥學(xué)成本-效益研究。

4.2 基于資源成本的分級(jí)藥學(xué)服務(wù)模式

基于藥學(xué)服務(wù)資源成本的相對(duì)價(jià)值評(píng)估系統(tǒng)（RBRVS）可為我國(guó)藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)提供很好的借鑒。該評(píng)估系統(tǒng)從服務(wù)需求本身出發(fā)，核算的是完成一項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)所必需的基本成本投入，包括服務(wù)場(chǎng)所、硬件投入、時(shí)間投入及從業(yè)人員的培訓(xùn)進(jìn)修等成本；各種服務(wù)根據(jù)所需資源的不同進(jìn)行等級(jí)劃分，如服務(wù)A比服務(wù)B多消耗了2倍資源（時(shí)間、運(yùn)營(yíng)費(fèi)用、難度），那么服務(wù)A就應(yīng)有2倍于服務(wù)B的相對(duì)價(jià)值，通過相應(yīng)的難度因子換算就可形成一套收費(fèi)體系。這種模式實(shí)現(xiàn)了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與疾病情況的相統(tǒng)一，疾病越復(fù)雜、專業(yè)技術(shù)需求越高的服務(wù)，耗費(fèi)資源越多，服務(wù)成本越高，收費(fèi)也就越高。

藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)是基于資源成本與價(jià)值評(píng)估基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病數(shù)目、藥物治療問題、藥品數(shù)目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)間來制訂。耗費(fèi)的資源越多，服務(wù)成本越高，收費(fèi)也就越高；以首診、復(fù)診為例，病情不同、成本不同，則收費(fèi)不同。相較于簡(jiǎn)單地按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)，基于服務(wù)所需資源成本核算收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的模式更具合理性。

圍繞“需求-服務(wù)-收費(fèi)”提出構(gòu)建一種基于資源成本核算的分級(jí)藥學(xué)服務(wù)體系，根據(jù)提供服務(wù)項(xiàng)目的成本效益不同，制訂不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。圍繞患者的需求與藥物治療問題，將MTM理念貫穿于整個(gè)藥學(xué)服務(wù)中，制訂不同等級(jí)所包含的服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)。主要步驟如下。

1）通過“患者綜合評(píng)分系統(tǒng)”主要參考指標(biāo)包括疾病復(fù)雜程度、藥品、藥物治療問題、患者情況，并實(shí)施藥學(xué)服務(wù)分級(jí)及規(guī)定藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容（包括服務(wù)時(shí)間、建立藥例、跟蹤隨訪），詳見圖1。住院分級(jí)服務(wù)可根據(jù)患者“入院記錄”進(jìn)行初次分級(jí)并給予相應(yīng)的監(jiān)護(hù)，同時(shí)根據(jù)疾病治療情況對(duì)分級(jí)進(jìn)行調(diào)整，詳見表1。門診藥學(xué)服務(wù)包括常規(guī)用藥交代、藥物監(jiān)護(hù)、門診咨詢服務(wù)。

圖1 分級(jí)藥學(xué)服務(wù)流程

表1 三級(jí)服務(wù)分類明細(xì)表

2）按項(xiàng)目收費(fèi)，分別計(jì)算單項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)的直接成本和間接成本，引入藥學(xué)服務(wù)投資回報(bào)率、調(diào)劑風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、職稱系數(shù)核算最終的收費(fèi)金額。

3）效果評(píng)估、實(shí)施收費(fèi)、監(jiān)護(hù)記錄存檔、隨訪計(jì)劃等。分級(jí)藥學(xué)服務(wù)的最大特點(diǎn)是根據(jù)患者綜合評(píng)估制訂的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃的針對(duì)性更強(qiáng)，保證了服務(wù)的深度與質(zhì)量；每一環(huán)節(jié)的執(zhí)業(yè)記錄則是對(duì)前期治療方案的評(píng)估過程，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物治療問題，保證了用藥安全及醫(yī)療質(zhì)量[28]。另外，分級(jí)藥學(xué)服務(wù)體系還可拓展與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)結(jié)合，區(qū)域臨床藥師團(tuán)隊(duì)可彌補(bǔ)我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)不足的困境，通過藥師會(huì)診、技術(shù)幫扶等手段實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)藥學(xué)立體、錯(cuò)位發(fā)展。這種資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的發(fā)展模式又可進(jìn)一步降低醫(yī)療服務(wù)成本，進(jìn)而形成良性循環(huán)。

5 結(jié)語

據(jù)《2018中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》報(bào)道，2017年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出已突破5萬億元，藥學(xué)服務(wù)可顯著降低醫(yī)保費(fèi)用的支出，如果有良好的藥師服務(wù)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支出可降低約1/5，可見藥師在參與藥費(fèi)控制、降低醫(yī)?；鸱矫娴淖饔脻摿薮?。臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)的核心，也是藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)能否順利實(shí)現(xiàn)的決定性因素。藥師要從藥品管理、調(diào)劑等基礎(chǔ)工作中解放出來，真正走進(jìn)臨床，發(fā)揮解決藥物治療問題的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。藥學(xué)服務(wù)能解決藥物治療問題，滿足社會(huì)需求，收費(fèi)自然是合理的。