張 旭 ，董懷懷 ，吳海英 ，孫士迪 ，汪 宇 △

（1.中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，遼寧 沈陽 110042； 2.沈陽藥科大學(xué)，遼寧 沈陽 110016）

萬古霉素治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的感染性疾病療效確切，耐藥現(xiàn)象罕見，但由于臨床使用量不斷增加，出現(xiàn)了耐萬古霉素腸球菌。因此，合理規(guī)范應(yīng)用萬古霉素，對(duì)于防止產(chǎn)生新的耐藥菌十分重要。筆者對(duì)我院2017年應(yīng)用萬古霉素的住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為規(guī)范該藥的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

采用院內(nèi)臨床用藥管理系統(tǒng)和EMRS軟件，提取醫(yī)院2017年1月1日至12月31日使用萬古霉素住院患者的電子病歷，共52份，無重復(fù)住院記錄。收集患者基本信息、治療科室、用藥方案、血藥濃度監(jiān)測情況、病原學(xué)藥敏試驗(yàn)、治療效果、抗菌藥物聯(lián)用情況、療程、不良反應(yīng)、有無副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師的會(huì)診意見、是否越級(jí)使用萬古霉素等相關(guān)信息并逐條錄入Excel表格，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，數(shù)據(jù)以例(率)或表示。

根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)（2011版）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2015）43 號(hào)）、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28 號(hào)），以及《新編藥物學(xué)》（第 17 版）[1]，建立萬古霉素合理性應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表7。以《新編藥物學(xué)》（第17版）[1]中藥物利用指數(shù)(DUI)作為合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)，DUI=用藥總量/[用藥天數(shù)×限定日劑量(DDD）]。依據(jù)《新編藥物學(xué)》、藥品說明書信息確認(rèn)萬古霉素的DDD值為2 g，醫(yī)院用藥總量為523.5 g，用藥總天數(shù)為326 d，DUI=523.5/（326 ×2）=0.80<1，提示我院萬古霉素應(yīng)用劑量相對(duì)謹(jǐn)慎，基本無超量應(yīng)用情況?；颊吲R床轉(zhuǎn)歸包括治愈、好轉(zhuǎn)、無效、其他（主動(dòng)離院、死亡等）。治愈+好轉(zhuǎn)=有效，無效+其他=無效。其中使用萬古霉素得到有效治療的為36例（占69.23%），無效16例（占30.77%）。

3 討論

3.1 經(jīng)驗(yàn)性用藥需慎重

2017年度醫(yī)院預(yù)防使用萬古霉素2例（3.85%），將萬古霉素作為經(jīng)驗(yàn)性治療用藥19例（36.54%），主要用于涉及重要器官手術(shù)的胸外科、神經(jīng)外科、骨科等。由于患者病情較重、等待藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果時(shí)間較長易延誤病情，故醫(yī)師常根據(jù)患者體征和現(xiàn)有血常規(guī)或影像學(xué)結(jié)果實(shí)施經(jīng)驗(yàn)用藥。臨床醫(yī)師應(yīng)重視藥敏試驗(yàn)，在未明確致病菌前醫(yī)師可適當(dāng)采用經(jīng)驗(yàn)治療，如降階梯治療等[2]。但對(duì)感染嚴(yán)重程度的判定不應(yīng)僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)，也應(yīng)有具體詳細(xì)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如C反應(yīng)蛋白等[3]。

表1 患者科室分布(n=52)

表2 患者感染類型分布(n=52)

表3 患者病原菌檢測情況(n=52)

表4 抗菌藥物聯(lián)用情況(n=34)

表5 患者血藥谷濃度檢測(n=52)

表6 患者血肌酐、尿素氮檢測結(jié)果（±s，n=52)

表6 患者血肌酐、尿素氮檢測結(jié)果（±s，n=52)

注：與本組治療前比較，#P<0.05。

肌酐（μ m o l/L） 尿素氮（m m o l/L）組別 治療前 治療后 治療前 治療后腎功能不全組（n=2 1）腎功能正常組（n=3 1）2 1 8.6±5 2.3 0 7 5.0±1 1.8 2 2 6 5.0±6 9.8 0#8 8.0±1 6.1 1 1 8.9 7±5.6 2 8.5 3±4.2 4 2 1.0 4±7.8 1 9.4 1±3.2 9

表7 患者萬古霉素合理使用情況(n=52)

3.2 特殊人群應(yīng)監(jiān)測血藥谷濃度

臨床萬古霉素血藥濃度不需要常規(guī)監(jiān)測，但對(duì)于腎功能不全、老年人、新生兒等特殊群體，必須根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥劑量。本研究中，患者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測的占48例（92.31%），提示萬古霉素血藥濃度監(jiān)測在醫(yī)院臨床已得到足夠重視，這也與我院住院患者大多為腎功能不全者，以及老年人和嬰幼兒等特殊人群有關(guān)。美國感染病學(xué)會(huì)制定的《萬古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染的治療監(jiān)測實(shí)踐指南》推薦[4]，在用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測萬古霉素血清谷濃度，《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)（2011版）》中指出，使用萬古霉素應(yīng)維持血藥谷濃度在 15～20 mg/L，本調(diào)查中 33例（63.46%）患者萬古霉素血藥谷濃度維持在5～10mg/L，12例（23.08%）維持在 10～20 mg/L，3例（5.77% ）大于20 mg/L。血藥谷濃度較低患者占比較高，原因可能與腎功能不全患者（21例，40.38%）較多有關(guān)。監(jiān)測發(fā)現(xiàn)腎功能不全患者治療后血肌酐、尿素氮升高，其中血肌酐升高明顯（P<0.05）。結(jié)果提示，醫(yī)師應(yīng)綜合分析血藥濃度、血肌酐和尿素氮，調(diào)整萬古霉素給藥劑量，降低藥物毒副作用。

3.3 聯(lián)合用藥基本合理

本研究中，32例聯(lián)合其他抗菌藥物治療，其中聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦鈉、頭孢哌酮舒巴坦鈉、美羅培南較多，分別為7，6，6例。根據(jù)送檢結(jié)果分析，通常是由于革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌和真菌導(dǎo)致的嚴(yán)重感染，3種藥物對(duì) β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，保證了臨床治療的安全性和有效性。據(jù)報(bào)道，碳青霉烯類藥物和萬古霉素聯(lián)用具有協(xié)同抗菌作用，可全面覆蓋革蘭陽性需氧菌和厭氧菌及革蘭陰性菌引起的感染[5]，這與本研究結(jié)果基本一致。

3.4 用藥1周需評(píng)估

醫(yī)院萬古霉素平均療程約為1周，長短差異較大（1～16 d），多為經(jīng)驗(yàn)性用藥。但對(duì)經(jīng)驗(yàn)性用藥的療程，指南或共識(shí)卻無明確推薦，報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一[6]。由于MRSA的中位清除期為7～9 d[7]，因此在應(yīng)用萬古霉素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，若無明確的非MRSA感染指征，臨床藥師與醫(yī)師應(yīng)積極展開專家會(huì)診，并在應(yīng)用萬古霉素治療的第7～9天對(duì)不同疾病患者的病情、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等進(jìn)行跟蹤[8]，進(jìn)一步評(píng)估是否應(yīng)當(dāng)繼續(xù)用藥，保證治療方案有效，防止用藥時(shí)間過長。

3.5 醫(yī)師越級(jí)使用需合規(guī)

對(duì)醫(yī)師的處方權(quán)限應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，如在醫(yī)師使用抗菌藥物時(shí)，醫(yī)院系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)提示醫(yī)師藥物的劑量與用法，以及是否需要送檢、是否需要抗感染專家會(huì)診等，以便有效規(guī)范抗菌藥物的使用。此外，在某些特殊情況下，臨床醫(yī)師可越級(jí)使用高于自身使用權(quán)限的抗菌藥物，但醫(yī)院應(yīng)對(duì)該類情況進(jìn)行嚴(yán)格把控，并建立相應(yīng)的規(guī)章制度，如越級(jí)使用抗菌藥物時(shí)開出的處方量應(yīng)僅限于1 d，且需詳細(xì)記錄用藥指征，并于24 h內(nèi)補(bǔ)充相關(guān)文件和手續(xù)。

本研究結(jié)果表明，該院萬古霉素使用基本合理，臨床醫(yī)師基本掌握萬古霉素的治療原則，對(duì)病原學(xué)檢查與聯(lián)合使用其他抗菌藥均較重視，但仍需規(guī)范經(jīng)驗(yàn)性用藥和醫(yī)師越級(jí)使用情況。藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)萬古霉素等特殊使用級(jí)抗菌藥物的培訓(xùn)教育和宣傳工作，按血藥濃度和微生物藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理使用萬古霉素。臨床藥師需及時(shí)、有效與臨床醫(yī)師溝通，為不同患者制訂個(gè)體化給藥方案[9]，降低細(xì)菌耐藥發(fā)生率，促進(jìn)萬古霉素安全合理使用。