王頌歌 ，徐小燕 ，曹玉舉

（1．河南風(fēng)濕病醫(yī)院，鄭州 450045；2．河南風(fēng)濕病研究所，鄭州 450045；3．鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院，鄭州 450016）

婁多峰教授為全國(guó)首批名老中醫(yī)專家，幼承家學(xué)，弱冠行醫(yī)，自20世紀(jì)50年代起主攻風(fēng)濕病，博取百家之長(zhǎng)，打破業(yè)內(nèi)研究風(fēng)濕病的的傳統(tǒng)思維模式，從不同角度展開(kāi)對(duì)中醫(yī)風(fēng)濕病的深入研究，創(chuàng)造性的提出中醫(yī)風(fēng)濕病“虛、邪、瘀”病因病機(jī)理論，總結(jié)出部分治療頑固性風(fēng)濕病的有效方藥和康復(fù)、調(diào)攝方法，形成了一套理法方藥完備的中醫(yī)風(fēng)濕病診療體系[1]。脊痹是以脊部疼痛、僵硬、沉重，甚至強(qiáng)直、畸形為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕病。多因正氣不足，邪氣侵入而致經(jīng)脈受阻，督脈失養(yǎng)所致[2]。督脈“貫脊屬腎”。腎督虧虛、外邪侵襲導(dǎo)致督脈失養(yǎng)，是引起本病的主要因素。脊痹作為一種多發(fā)病、常見(jiàn)病，病因病機(jī)較為復(fù)雜，致殘率和復(fù)發(fā)率均較高，給患者及其家庭帶來(lái)了許多痛苦。婁多峰教授治療脊痹經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)多年，對(duì)其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 脊痹的病因病機(jī)

早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“脊脈痛”“脊中痛”“腰脊痛”“腰脊強(qiáng)”等類似脊痹的論述。后世醫(yī)家又因習(xí)慣或認(rèn)識(shí)不同，各有偏重，因而臨床上對(duì)脊痹的病因認(rèn)識(shí)不盡相同。婁多峰教授認(rèn)為脊痹的病因病機(jī)為督脈失養(yǎng)、邪氣侵襲、氣滯血瘀[3]。

1.1 腎虛—督脈失養(yǎng) 督脈“循背而行于身后，為陽(yáng)脈之總督，督之為病，脊強(qiáng)而厥”，督脈“貫脊屬腎”，腎主骨生髓，腎中精氣不足，骨髓空虛，則督脈失養(yǎng)，“不榮則痛”。婁多峰教授認(rèn)為脊痹是由先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)等多種原因?qū)е履I氣不足，督脈失養(yǎng)，脊骨受損而引發(fā)本病[4]。

1.2 腎虛—邪氣侵襲 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！蹦I虛督脈失養(yǎng)，導(dǎo)致脊部抵抗外邪能力下降，外邪乘虛侵襲人體，閉阻經(jīng)脈，使氣血運(yùn)行不暢?！端貑?wèn)·痹論》曰：“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也。”“不與風(fēng)寒濕之氣合，故不為痹。”外邪侵襲也是脊痹的另一致病因素，主要與居住環(huán)境欠佳、季節(jié)氣候異常、起居調(diào)攝不慎等因素有關(guān)。風(fēng)寒濕邪由腠理侵入，經(jīng)輸不利，營(yíng)衛(wèi)失和，氣血阻滯脊部經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈閉阻而發(fā)為本病。

1.3 腎虛—?dú)鉁?督脈總督一身之陽(yáng)脈，為“陽(yáng)脈之?！?。腎陽(yáng)不足、腎氣虧虛，則經(jīng)脈失于溫煦、氣血失于鼓動(dòng)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行無(wú)力，容易出現(xiàn)氣滯血瘀的現(xiàn)象。血瘀即是脊痹的一個(gè)非常重要病理產(chǎn)物，也可作為病因而引發(fā)脊痹?！端貑?wèn)·痹論》說(shuō)“痹在于脈則血凝而不流?！鼻濉ね跚迦巍夺t(yī)林改錯(cuò)》有“痹有瘀血說(shuō)”。氣滯血瘀除與腎陽(yáng)不足影響氣血運(yùn)行有關(guān)，七情郁滯、跌仆外傷也可引起脊部督脈氣滯血瘀。氣滯血瘀，則氣血不通，致筋脈失養(yǎng)，衛(wèi)外不固，使抵抗外邪能力下降，從而使外邪乘虛而入而致脊痹。

可將正氣不足、邪氣侵襲、氣滯血瘀3個(gè)方面簡(jiǎn)化為“虛、邪、瘀”3個(gè)字。三者共存，且相互影響。在脊痹的發(fā)生、發(fā)展變化過(guò)程中，腎氣虧虛、正氣不足使其發(fā)病的重要內(nèi)因，起決定性作用。六淫之邪侵襲是導(dǎo)致脊痹的重要外部因素，血瘀氣滯等不通是其病理關(guān)鍵。正因“督脈失養(yǎng)、邪氣侵襲、氣滯血瘀”之“虛、邪、瘀”三者共存，相互影響，“不通”“不榮”并見(jiàn)，形成惡性循環(huán)，才導(dǎo)致脊痹錯(cuò)綜復(fù)雜的病機(jī)，使脊痹的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，變證叢生[4]。

脊痹病位在脊部督脈，涉及腎肝等臟。腎主骨生髓，脊柱骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育取決于腎中精氣的充盈與否。腎中精氣充足則脊柱骨骼發(fā)育正常，抗病能力就強(qiáng)，不易受外邪影響，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”。腎中精氣不足，脊柱及督脈失養(yǎng)，六淫之邪乘虛而入，內(nèi)外合邪，使脊部經(jīng)脈氣血運(yùn)行受阻，不通則痛。督脈“循背而行于身后，為陽(yáng)脈之總督，督之為病，脊強(qiáng)而厥”，督脈“貫脊屬腎”，其為病“脊強(qiáng)反折”，腎虛正氣不足，督脈失養(yǎng)，脊部筋骨受損而發(fā)脊痹。脊痹的基本病機(jī)是腎督失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)受阻。

2 辨證論治

運(yùn)用“虛、邪、瘀”辨證論治體系[3-5]，治療脊痹應(yīng)以補(bǔ)腎壯督、祛邪化瘀為治療原則，在治療過(guò)程中要注意“扶正勿礙祛邪，祛邪勿傷正氣”，這樣才能逐步打破“虛、邪、瘀”三者之間的雙向惡性循環(huán)。婁多峰教授在長(zhǎng)期臨床工作中總結(jié)出多首治療脊痹療效確切的經(jīng)驗(yàn)方[6]。

2.1 補(bǔ)腎壯督 督脈“貫脊屬腎”。腎主骨生髓，腎中精氣不足，骨髓空虛，督脈失養(yǎng)，則可見(jiàn)脊部酸困僵痛，軟弱無(wú)力，形體消瘦等表現(xiàn)。正因腎主督脈，督脈失養(yǎng)，“不榮則痛”。故婁多峰教授以補(bǔ)腎壯督、活血通絡(luò)為則。方用腎痹湯加減[7]。藥用金毛狗脊30 g，熟地黃 20 g，制何首烏20 g，丹參 20 g，淫羊藿20 g，川續(xù)斷 20 g，桑寄生20 g，地龍 15 g，杜仲15 g，川芎12 g，紅花12 g，菝葜30 g。若真陰不足，虛火上炎者，加麥門冬、女貞子；氣虛者，加黃芪、白術(shù)；寒勝者，加制川烏頭、制草烏頭；痛甚者，加威靈仙、白花蛇舌草、炒穿山甲。

2.2 祛邪通絡(luò) 風(fēng)寒濕邪由腠理而入，經(jīng)輸不利，氣血阻滯脊部脈絡(luò)，不通則痛，從而出現(xiàn)脊部疼痛，活動(dòng)受限等表現(xiàn)。督脈總督一身之陽(yáng)脈，為陽(yáng)脈之海，易受邪氣侵襲，故婁多峰教授以祛風(fēng)除濕、疏督通絡(luò)、活血止痛為則。方用強(qiáng)脊寧一號(hào)方加減[7]。藥用獨(dú)活 12 g，威靈仙 10 g，地風(fēng) 10 g，木瓜 10 g，千年健 10 g，白芍 20 g，生地 20 g，川牛膝 10 g，丹參20 g，薏苡仁20 g，香附15 g，甘草9 g。若體質(zhì)虛者，加黃芪；瘀血明顯者，加制乳香、制沒(méi)藥；痛甚者，加烏梢蛇、全蝎。

2.3 行氣活血 腎陽(yáng)不足或七情、外傷勞損，阻滯督脈，氣血運(yùn)行不暢而出現(xiàn)脊部刺痛，活動(dòng)不利，疼痛拒按。治療以活血化瘀、行氣止痛為則。方用化瘀通痹湯加減[7]。丹參30 g，透骨草30 g，雞血藤21 g，當(dāng)歸18 g，制沒(méi)藥9 g，制乳香9 g，香附12 g，延胡索12 g。若寒勝者，加桂枝、細(xì)辛；熱勝者，加敗醬草，牡丹皮；血虛者，加制何首烏、熟地黃；痛甚者，加炒穿山甲、烏梢蛇、全蝎。

3 雜合以治

雜合以治，即綜合治療。婁多峰教授指出，脊痹是一種常見(jiàn)的、頑固的、致殘率較高的風(fēng)濕病，因其具有多種發(fā)病因素、病變可累及全身多個(gè)部位、具有比較復(fù)雜的病理屬性，臨床治療時(shí)，僅用某一方一藥或某一治療方法，很難取得滿意效果，所以在治療脊痹時(shí)要強(qiáng)調(diào)綜合治療。即在生物-心理-現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的框架內(nèi)，為患者制定出一套科學(xué)、合理的全方位綜合治療方案。具體來(lái)說(shuō)，就是針對(duì)脊痹病因病機(jī)復(fù)雜的特點(diǎn)，運(yùn)用多種不同的治療方法，進(jìn)行雜合以治。這就要求從整體、全程上把握疾病的變化，站在一定的高度，把各種有效的治療方法有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，進(jìn)行全面治療。婁多峰教授還指出，針對(duì)綜合治療這一原則，應(yīng)與“辨證論治”重視。在制定治療方案時(shí)，要處理好標(biāo)與本、治與防、動(dòng)與靜、局部與整體、住院治療與家庭治療等幾對(duì)關(guān)系；同時(shí)要充分考慮患者對(duì)治療的承受能力及治療中的個(gè)體化問(wèn)題；要積極調(diào)動(dòng)患者的潛能。在確定治療目的時(shí)，醫(yī)生還考慮到疾病的性質(zhì)、患者的意愿以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等。其具體治療方法包括：病情教育、西醫(yī)辨病治療、中醫(yī)辨證治療、物理療法、功能康復(fù)鍛煉等。多種治療方法應(yīng)有機(jī)結(jié)合，不能偏廢。因?yàn)樯鲜龆喾N治療方法中任何一種，都可能在治療脊痹時(shí)取得一定的效果，同時(shí)也應(yīng)明確不管如何先進(jìn)的治療方法，在治療過(guò)程中也會(huì)對(duì)部分脊痹患者無(wú)效。這正是婁多峰教授強(qiáng)調(diào)脊痹需要雜合以治的依據(jù)。當(dāng)然，雜合以治不是盲目的將多種治療方法胡亂疊加，越多越好，而是要綜合分析患者具體病情，合理選用，為脊痹患者制定出高度個(gè)體化的“綜合治療方案”。

4 重預(yù)防調(diào)護(hù)

脊痹是一種慢性疾病，病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，在積極正確治療脊痹的同時(shí)，必須重視護(hù)理在治療過(guò)程中所起的作用，方能取得更好的療效。對(duì)脊痹患者既要做好藥物護(hù)理、綜合治療護(hù)理外，還要做好情志護(hù)理、姿態(tài)護(hù)理、功能鍛煉護(hù)理。

4.1 情志護(hù)理 脊痹的發(fā)病人群多為青少年，該階段患者的心理發(fā)育尚未成熟，加之脊痹病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，重者可能出現(xiàn)不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的心理健康，特別是在疾病的急性發(fā)作期，生活不能自理，學(xué)習(xí)工作無(wú)法正常進(jìn)行時(shí)，極易產(chǎn)生悲觀失望情緒，重者可能產(chǎn)生厭世心理，若此時(shí)醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有及時(shí)引導(dǎo)患者，則易加重患者的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響疾病的正常治療。

4.2 姿態(tài)護(hù)理 脊痹患者的姿態(tài)異常，對(duì)患者日后的功能康復(fù)、工作和生活都會(huì)產(chǎn)生較大的影響。姿態(tài)護(hù)理的重點(diǎn)是糾正患者的不良生活習(xí)慣，改變不良姿態(tài)、體位，有利于今后功能的康復(fù)。

4.3 功能鍛煉護(hù)理 脊痹病患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，主要目的是通過(guò)主動(dòng)功能鍛煉的方式改善患肢功能，阻止肌肉萎縮，盡量避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直攣縮。即“以動(dòng)防殘”。另外，主動(dòng)鍛煉還能改善體質(zhì)，增強(qiáng)患者的治療信心，增強(qiáng)治療的依從性。

脊痹患者的功能鍛煉，不能操之過(guò)急，更不可超過(guò)自己的耐受能力，要根據(jù)患者的病情、體質(zhì)，量力而行。活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，逐步增加，若一開(kāi)始活動(dòng)量過(guò)大，或活動(dòng)幅度過(guò)大，不僅起不到鍛煉的作用，反而容易造成新的筋骨關(guān)節(jié)損傷，甚至加重病情。循序漸進(jìn)，持之以恒，是功能鍛煉的基本原則。

5 病案舉例

患者男性，13歲，初診：2011年10月24日。間斷腰背僵痛不適2 a加重3月。2009年底因久坐受涼出現(xiàn)腰背部僵痛不適，夜間及晨起時(shí)明顯，活動(dòng)后略輕，初未重視，之后逐步加重。于2011年春至鄭州市某醫(yī)院診為“幼年強(qiáng)直性脊柱炎”，給以藥物口服，配以“益賽普”肌肉注射兩月余，癥狀減輕后停藥。近3個(gè)月無(wú)誘因上癥加重，在附近醫(yī)院給予“塞來(lái)昔布、金烏骨通膠囊”口服，效果不理想。來(lái)診時(shí)癥見(jiàn)：腰背僵痛不適，夜間及晨起時(shí)明顯，活動(dòng)后減輕，伴乏力，怕風(fēng)怕冷，口干，飲食可，睡眠一般，大小便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。?？茩z查：枕墻距1cm，指地距約10 cm，臀地距約20 cm，骶髂關(guān)節(jié)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）片（2011年10月17日）：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面侵蝕樣破壞伴硬化。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎；中醫(yī)診斷：脊痹，證屬腎督虧虛。治宜補(bǔ)腎壯督，活血通絡(luò)。方以腎痹湯加減：淫羊藿30 g，熟地黃20 g，桑寄生30 g，金毛狗脊30 g，制何首烏 20 g，川續(xù)斷 20 g，丹參 20 g，杜仲20 g，紅花 12 g，川芎 15 g，地龍 12 g，甘草 9 g。30劑，每日1劑，水煎400 mL，分2次口服。2診（2012年2月9日）：服上藥后脊背僵痛癥狀減輕，無(wú)其他不適癥狀，繼服上方，堅(jiān)持功能鍛煉。3診（2012年6月28日）：訴癥狀明顯減輕，因上學(xué)服用中藥不方便，暫停中草藥，給予中成藥：骨痹舒片，每日3次，每次8片；瘀痹平片（院內(nèi)制劑），每日3次，每次4片。4診（2012年9月10日）：癥狀基本消失，近1個(gè)月未服藥，病情未復(fù)發(fā)。

按：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脊痹的發(fā)病以腎氣不足，督脈失養(yǎng)為內(nèi)因；外邪侵襲是其外因；血瘀不通即為病理產(chǎn)物，亦可作為病因引發(fā)脊痹?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“冬脈者，腎也，冬脈太過(guò)則令人解，脊脈痛而少氣不欲言。”指出本病的發(fā)生與腎臟密切相關(guān)。婁多峰教授認(rèn)為，本例患者，年未二八，腎氣未充，加之先天虛弱，稟賦不足，督脈失養(yǎng)，是其發(fā)病之本，又因久坐受涼，正虛邪侵，阻滯經(jīng)脈，出現(xiàn)腰背僵痛不適，“虛邪瘀”三者并存，以腎虛為本，故治療時(shí)以補(bǔ)腎壯督為主，活血通絡(luò)為輔。方解：方中桑寄生補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，為君藥。何首烏、熟地黃滋補(bǔ)肝腎、益精填髓；淫羊藿、杜仲、川續(xù)斷、狗脊溫補(bǔ)肝腎，共為臣藥，助桑寄生補(bǔ)益肝腎之力。痹為頑疾，久病必瘀，故佐以丹參、地龍、川芎、紅花以活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)止痛；菝葜祛風(fēng)除濕，健脾和胃兼有補(bǔ)肝腎作用，強(qiáng)筋壯骨之功。本方以滋補(bǔ)肝腎扶正為主，兼顧化瘀、祛邪。諸藥相伍，使肝腎強(qiáng)健，正氣恢復(fù)，邪瘀漸去，痹痛得以緩解。

6 小結(jié)

脊痹在臨床上為多發(fā)病、常見(jiàn)病。歷代醫(yī)家對(duì)脊痹的論治較多，但由于脊痹病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，且病因病機(jī)復(fù)雜，證候多樣，辨證相對(duì)較為困難，治療比較棘手。因而出現(xiàn)臨床上對(duì)脊痹的論治意見(jiàn)不統(tǒng)一，針對(duì)性差。古代醫(yī)家在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，多運(yùn)用臟腑、病因、八綱、衛(wèi)氣營(yíng)血等辨證方法，對(duì)脊痹的論治也取得了一定的療效，因每位醫(yī)家對(duì)脊痹病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不同，治療上各有側(cè)重，因而沒(méi)有形成完整系統(tǒng)的治療脊痹之經(jīng)驗(yàn)。

婁多峰教授通過(guò)對(duì)脊痹數(shù)十年的臨床研究和實(shí)踐，指出脊痹的病因主要包括3個(gè)方面，1）虛：先天稟賦不足、病后、產(chǎn)后。2）邪：七情、六淫、外傷、飲食失宜、勞逸失度。3）瘀：痰濁瘀血。引起脊痹的病機(jī)在于正氣與邪氣的相互作用的結(jié)果，正不勝邪而出現(xiàn)脈絡(luò)痹阻、氣血不通。正氣決定脊痹發(fā)病的內(nèi)在因素，邪氣是脊痹發(fā)病的重要條件，氣血不通是脊痹發(fā)病的病理關(guān)鍵[8]。運(yùn)用“虛、邪、瘀”理論對(duì)脊痹進(jìn)行辨證論治，療效明顯?！疤?、邪、瘀”三者不僅是脊痹發(fā)生、發(fā)展、變化的基本病因病機(jī)，又是脊痹臨床最基本的證候類型，婁多峰教授治療脊痹以此作為辨證綱領(lǐng)，抓住主要矛盾，針對(duì)不同發(fā)展時(shí)期之“虛、邪、瘀”的程度，分別采用補(bǔ)腎壯督、祛邪通絡(luò)、行氣活血等治則，并強(qiáng)調(diào)在治療過(guò)程中要注意“扶正勿礙祛邪，祛邪勿傷正氣”[9-11]。

婁多峰教授同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)脊痹的治療應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持、雜合以治，重視“治未病”和功能鍛煉[12-13]，重視虛邪瘀調(diào)護(hù)，即扶正調(diào)護(hù)、避邪調(diào)護(hù)、防瘀調(diào)護(hù)，能夠抓住主要矛盾和問(wèn)題進(jìn)行調(diào)攝護(hù)理，指導(dǎo)患者的情志護(hù)理、姿勢(shì)護(hù)理及功能鍛煉護(hù)理等。促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量[14-16]。在用藥特色、診治思路等方面，婁多峰教授有獨(dú)特的見(jiàn)解：祛邪、活血的同時(shí)，勿忘益氣養(yǎng)血；正氣尚可，宜大劑祛邪；辨證準(zhǔn)確，效方則守[17-18]。

采用“虛、邪、瘀”辨證方法綜合治療脊痹，是婁多峰教授的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)明實(shí)用，療效明顯，值得進(jìn)一步繼承和挖掘。