黃麗芝 胡文芳 陳沛林

瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩發(fā)生子宮出血與子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較大， 因此國內(nèi)外大部分學(xué)者主張?jiān)俅螌?shí)施剖宮產(chǎn)［1，2］。然而， 再次剖宮產(chǎn)易引發(fā)一系列并發(fā)癥， 其絕對指征也不再是瘢痕子宮妊娠。鑒于此， 本文通過研究不同分娩方式對瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦的分娩結(jié)局， 旨在為瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦提供一種安全、有效的分娩方式。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

選取2016 年2 月～2018 年2 月本院收治的88 例瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦， 根據(jù)分娩方法的不同分為觀察組和對照組， 各44 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有產(chǎn)婦均經(jīng)臨床檢查確診為初次剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠；②無麻醉藥物以及手術(shù)禁忌證；③符合自然分娩條件；④均為單胎妊娠；⑤無晚期產(chǎn)后出血史或切口愈合不良；⑥胎位正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病歷資料缺失者；②存在精神疾病或交流溝通障礙者；③治療依從性較差者；④合并嚴(yán)重糖尿病或心血管疾病者。所有孕婦及其家屬均知情并簽署了同意書， 且已經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1. 2 方法

所有孕婦入院后均予以常規(guī)婦科檢查， 同時密切關(guān)注孕婦軟產(chǎn)道和宮頸情況。此外， 對所有孕婦予以B 超檢查， 觀察其子宮下段瘢痕厚度， 綜合孕婦個人情況選擇合理的分娩方式。觀察組孕婦予以陰道分娩， 所需試產(chǎn)條件包括B 超顯示瘢痕厚度為2～4 mm， 子宮下段腔壁完整， 且無剖宮產(chǎn)適應(yīng)證發(fā)生。對照組孕婦予以剖宮產(chǎn)， 所需試產(chǎn)條件包括B 超顯示子宮下段較為薄弱， 孕婦處在明顯的剖宮產(chǎn)指征或存在可能影響分娩的癥狀， 恥骨聯(lián)合部位存在明顯壓痛以及自發(fā)痛。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量、住院時間、醫(yī)療費(fèi)用；比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)褥感染情況；比較兩組新生兒體重與Apgar 評分。Apgar 評分標(biāo)準(zhǔn)：總分1～10 分， 評分越高表示新生兒狀況越佳［3］。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量、住院時間、醫(yī)療費(fèi)用比較

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量少于對照組， 住院時間短于對照組， 醫(yī)療費(fèi)用少于對照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2. 2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)褥感染情況比較

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)熱率、產(chǎn)褥感染率均低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量、住院時間、醫(yī)療費(fèi)用比較(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量、住院時間、醫(yī)療費(fèi)用比較(±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 產(chǎn)時出血量(ml) 住院時間(d) 醫(yī)療費(fèi)用(元)觀察組 44 185.32±22.58a 4.31±1.38a 3343.25±417.45a對照組 44 317.58±24.37 6.24±1.88 6345.32±732.97 t 26.407 5.489 23.608 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)褥感染情況比較［n(%)］

2. 3 兩組新生兒體重與Apgar 評分比較

觀察組新生兒體重、Apgar 評分顯著高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒體重與Apgar 評分比較(±s)

表3 兩組新生兒體重與Apgar 評分比較(±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 體重(g) Apgar 評分(分)觀察組 44 3573.52±91.53a 9.01±0.43a對照組 44 3277.87±65.39 7.79±0.56 t 17.446 11.462 P ＜0.05 ＜0.05

3 討論

目前， 臨床上大部分醫(yī)務(wù)人員以及患者仍存在“一次剖宮產(chǎn)， 次次剖宮產(chǎn)”的觀念。另有不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)對于具有剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦而言， 如上次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段橫切口，且該次分娩無剖宮產(chǎn)指征， 則該次陰道試產(chǎn)機(jī)會類似于正常孕產(chǎn)婦［4］。本文通過研究瘢痕子宮再次足月妊娠不同分娩方法對妊娠結(jié)局的影響， 目的在于為臨床瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦的分娩選擇一種安全、有效的方案。

本文結(jié)果表明， 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量少于對照組， 住院時間短于對照組， 醫(yī)療費(fèi)用少于對照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這表明了瘢痕子宮再次足月妊娠產(chǎn)婦選擇陰道分娩生產(chǎn)方式具有較好的安全性以及經(jīng)濟(jì)性。選擇剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦子宮瘢痕存在胎盤粘連， 且子宮瘢痕阻礙子宮收縮力，加之子宮切口彈力較差導(dǎo)致切口撕裂， 進(jìn)一步增加了孕婦產(chǎn)時出血量， 不利于產(chǎn)后恢復(fù)［5，6］。此外， 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)熱率、產(chǎn)褥感染率低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這提示了瘢痕子宮再次足月妊娠產(chǎn)婦選擇陰道分娩生產(chǎn)方式有利于改善孕婦妊娠結(jié)局。分析原因， 瘢痕組織彈性較差，從而增加了產(chǎn)婦血管斷裂的風(fēng)險(xiǎn)， 加之剖宮產(chǎn)術(shù)時間相對較長， 從而導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)較大的損傷［7，8］。同時， 子宮瘢痕處的胎盤附著易引發(fā)胎盤粘連情況， 尤其是對于瘢痕位于子宮下段產(chǎn)婦發(fā)生收縮乏力的風(fēng)險(xiǎn)較高， 從而對生產(chǎn)質(zhì)量產(chǎn)生影響， 最終導(dǎo)致一系列不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)。另外， 觀察組新生兒體重、Apgar 評分顯著高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這說明了陰道分娩方式可有效改善新生兒妊娠結(jié)局。究其原因， 可能與陰道分娩對產(chǎn)婦造成的創(chuàng)傷較小有關(guān)。但需指出：在進(jìn)行陰道分娩時需注意以下幾點(diǎn)［9，10］：①首先要明確產(chǎn)婦分娩適應(yīng)證， 保證術(shù)中切口無撕裂且愈合良好，同時孕婦子宮下段前壁需保持完好；②分娩后需對宮腔進(jìn)行探查， 明確子宮瘢痕完整性。在陰道試產(chǎn)中適當(dāng)予以縮宮素靜脈滴注以提高分娩成功率， 屬于簡便、安全的引產(chǎn)方式，但要求臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握適應(yīng)證， 應(yīng)盡量堅(jiān)持低濃度逐漸過渡至高濃度過程， 并在試產(chǎn)過程中嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程， 評估可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)， 保證用藥安全性。

綜上所述， 瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦選擇陰道分娩生產(chǎn)方式具有較好的安全性， 且能明顯改善妊娠結(jié)局。在確保母嬰安全的基礎(chǔ)上應(yīng)盡量推薦產(chǎn)婦選擇陰道分娩的方式進(jìn)行生產(chǎn)。