黃 澤 黃嘉偉 劉得華 王寶安

1 廣東省江門市五邑中醫(yī)院 廣東 江門 529000 2 廣東省東莞市大嶺山醫(yī)院 廣東 東莞 523820

據(jù)新近的調(diào)查研究顯示可知中國(guó)糖尿病和糖尿病前期的患病率分別為11.6%和15.5%，糖尿病患者已達(dá)1.139億人[1]。近年來(lái)，我們采用丹葛湯聯(lián)合DPP-4抑制劑捷諾達(dá)改善新診斷肥胖2型糖尿病患者，取得一定的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：體重質(zhì)數(shù)（BMI）根據(jù)2000年世界衛(wèi)生組織為亞洲人群設(shè)定的肥胖參考標(biāo)準(zhǔn)；符合下述條件之一者即可診斷為2型糖尿?。孩儆刑悄虿“Y狀(多食、多尿、多食、體重下降)，加上隨機(jī)血糖（隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖受損或糖耐量異常）檢測(cè)≥11.1mmol/L；②空腹血糖檢測(cè)≥7.0mmol/L(飲水除外，至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量)；③葡萄糖負(fù)荷后2h血糖檢測(cè)≥11.1mmol/L，無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查[2]。中醫(yī)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：參照結(jié)合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中消渴的診斷依據(jù)，氣陰兩虛夾瘀的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)，以下符合主癥的2項(xiàng)及次癥的2項(xiàng)即可確診：①氣陰兩虛證：主癥：咽干口燥，倦怠乏力；次癥：氣短懶言，多食易饑，口渴喜飲，心悸失眠，五心煩熱，溲赤便秘。舌脈：舌紅少津液，苔花剝或薄，脈細(xì)而弦，或細(xì)數(shù)無(wú)力。②血瘀脈絡(luò)證：主癥：腰痛，胸痛，背痛，脅痛，部位固定，或?yàn)榇掏?，肢體麻木，疼痛夜甚；次癥：口唇紫黯，肌膚甲錯(cuò)，而部瘀斑，心煩失眠，健忘心悸。舌脈：舌質(zhì)黯，有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，脈沉而澀，或弦[4]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述2型糖尿病中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合新診斷的肥胖2型糖尿病患者（BMI≥25.0kg/m2）；③簽署知情同意書，同意參與本次治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①血糖控制欠佳、圍手術(shù)期患者或合并糖尿病嚴(yán)重急性并發(fā)癥；②對(duì)本試驗(yàn)選用藥物過(guò)敏患者；③有嚴(yán)重心血管，肝、腎和造血系統(tǒng)等疾??；④依從性差，無(wú)法堅(jiān)持研究者；⑤確診為1型糖尿病及其它類型糖尿??；⑥有精神疾病不能配合治療者。

1.4 一般資料：選擇我院2017年1月至2017年6月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的新診斷肥胖2型糖尿病病人60例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組中男14例，女16例，年齡平均為51.00±5.38歲；對(duì)照組中男16例，女14例，年齡平均為52.03±4.72歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：采用捷諾達(dá)（西格列汀二甲雙胍片50mg/500mg/片，杭州默沙東制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171012）每次1片，每日2次，口服。

2.2 治療組：在對(duì)照組藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用丹葛湯：蒼術(shù)12g，山藥15g，丹參、黃精、玄參各10g，葛根、荔枝核（打碎）、黃芪各30g、肉蓯蓉20g。本方使用顆粒配制丹葛湯，即丹葛湯顆粒，14.7g/次，每日2次，溫開(kāi)水溶化后服用。

兩組均治療3個(gè)月，治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)：①實(shí)驗(yàn)室檢查：治療前后，分別觀察患者空腹血糖（FBG）、餐后2小時(shí)血糖（PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、胰島素、C肽以及HOMA指數(shù)等指標(biāo)的變化。②中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，對(duì)本病的10項(xiàng)主要癥狀(口干多飲、多食易饑、小便頻多、夜尿頻多、大便干燥、大便頻多、脘腹脹、心煩、頭身困重、倦怠乏力)，進(jìn)行分級(jí)分為4級(jí)：0級(jí)：無(wú)癥狀；1級(jí)：偶爾出現(xiàn)癥狀，或癥狀很輕，不影響生活工作；2級(jí)：癥狀頻繁，明顯影響生活工作；3級(jí)：癥狀嚴(yán)重，患者異常痛苦。分別評(píng)以0、2、4、6分，觀察治療前后積分變化。③不良反應(yīng)：觀察患者在治療過(guò)程中有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，治療前后分別行血常規(guī)、肝腎功能等檢查以檢測(cè)研究安全性及藥物不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料以xˉ±s表示，兩組之內(nèi)比較，運(yùn)用配對(duì)t檢驗(yàn)；兩組之間的比較，運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以（P＜0.05）作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果：分述如下。

3.3.1 兩組治療前后HbA1c變化比較：見(jiàn)表1。

3.3.2 兩組治療前后1、2、3個(gè)月的血糖比較：見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后HbA1c結(jié)果比較（±s，%）

表1 兩組治療前后HbA1c結(jié)果比較（±s，%）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，☆P＜0.05。

治療后8.8±0.56#☆10.26±0.42#組別治療組對(duì)照組治療前11.64±1.04 11.46±0.91

表2 兩組治療前后血糖結(jié)果比較（±s，mmol/L）

表2 兩組治療前后血糖結(jié)果比較（±s，mmol/L）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，☆P＜0.05。

項(xiàng)目FBG治療后1月8.24±0.62#☆8.52±0.74#11.97±1.23#☆13.08±1.04#PBG組別治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組例數(shù)30 30 30 30治療前9.84±1.08 9.37±0.98 15.38±1.51 15.49±1.81治療后2月7.98±0.87#☆8.11±1.13#9.21±1.16#☆10.56±1.24#治療后3月7.05±1.26#☆7.87±1.23#7.81±0.87#☆9.21±1.17#

3.3.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較：治療后兩組中醫(yī)證候積分均有改善，治療組改善更為明顯。見(jiàn)表3。

表3 兩組證候總積分的比較（±s，分）

表3 兩組證候總積分的比較（±s，分）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，☆P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組倦怠乏力4.11±0.65 1.24±0.50#☆4.17±0.55 2.92±0.77#時(shí)間治療前治療后治療前治療后口干多飲4.12±0.61 0.83±0.49#☆4.05±0.64 2.41±0.65#多食易饑4.32±0.57 1.50±0.80#☆4.27±0.67 2.51±0.96#小便頻多3.85±0.91 1.20±0.32#☆3.92±0.79 2.00±0.42#夜尿頻多4.02±0.38 1.47±0.58#☆4.18±0.56 2.79±0.59#大便干燥5.14±0.62 1.27±0.55#☆4.97±0.70 3.08±1.07#大便頻多3.07±1.05 1.38±0.87#☆3.10±0.98 2.09±0.51#脘腹脹2.01±0.64 1.27±0.57#☆2.32±0.64 1.49±0.67#心煩3.07±0.74 1.11±0.51#☆3.08±0.72 2.55±0.85#頭身困重2.50±0.63 1.81±0.69#☆2.06±0.60 2.08±0.73#

3.3.4 兩組治療前后C肽水平比較：治療后兩組C肽水平均有提高，治療組改善更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后C肽水平比較（±s，ng/ml）

表4 兩組治療前后C肽水平比較（±s，ng/ml）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，☆P＜0.05。

組別治療組30例數(shù)對(duì)照組治療后3月1.15±0.71#☆4.27±1.07#☆8.47±3.23#☆6.95±3.39#☆1.51±0.53#4.19±1.39#8.12±2.25#7.77±1.38#30時(shí)間空腹餐后1小時(shí)餐后2小時(shí)餐后3小時(shí)空腹餐后1小時(shí)餐后2小時(shí)餐后3小時(shí)治療前1.46±0.22 3.00±0.67 4.55±0.69 4.85±0.65 1.34±0.15 3.23±0.39 4.61±0.71 5.29±0.82治療后1月1.94±0.06#☆3.81±0.99#☆5.65±1.77#☆5.96±2.61#☆1.44±0.70#3.53±1.50#5.06±1.17#5.73±1.58#治療后2月2.07±0.62#☆3.99±0.89#☆8.49±2.60#☆7.21±2.52#☆1.59±0.66#3.64±1.17#7.14±1.37#7.62±1.60#

3.3.5 兩組治療前后胰島素抵抗（HOMA-IR）指數(shù)和胰島β細(xì)胞功能（HOMA-β）指數(shù)治療變化對(duì)比：見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前及治療后1、2、3月HOMA-IR、HOMA-β結(jié)果比較（±s）

表5 兩組治療前及治療后1、2、3月HOMA-IR、HOMA-β結(jié)果比較（±s）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，☆P＜0.05。

指標(biāo)HOMA-IR HOMA-β治療后3月4.38±0.93#☆5.38±1.01#143.40±57.18#☆97.12±31.18#組別治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組例數(shù)30 30 30 30治療前3.87±0.68 3.53±0.47 28.51±5.45 29.90±6.22治療后1月3.92±0.34#☆4.00±0.41#45.92±6.17#☆43.13±7.94#治療后2月5.60±0.81#☆4.83±0.75#67.00±16.46#☆60.81±15.89#

3.3.6 兩組胰島素水平治療前后變化情況：兩組治療后不同時(shí)間段胰島素釋放值均隨著治療時(shí)間而有所提升，與對(duì)照組比較，治療組對(duì)胰島素改善的效果更好（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后胰島素水平比較（±s，μIU/ml）

表6 兩組治療前后胰島素水平比較（±s，μIU/ml）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，☆P＜0.05。

組別 例數(shù)治療組30對(duì)照組30時(shí)間空腹餐后1小時(shí)餐后2小時(shí)餐后3小時(shí)空腹餐后1小時(shí)餐后2小時(shí)餐后3小時(shí)治療前8.81±0.99 14.55±0.77 19.13±0.92 22.35±0.95 8.51±0.81 14.71±0.97 19.36±0.82 22.41±0.90治療后1月10.71±0.55#☆17.82±1.49#☆25.53±2.41#☆28.27±3.61#☆10.56±0.53#15.47±1.45#21.06±2.10#23.68±3.15#治療后2月14.38±1.67#☆20.65±1.42#☆30.30±2.00#☆34.65±3.32#☆13.30±1.73#17.81±1.41#23.40±1.93#26.70±2.75#治療后3月22.23±2.46#☆22.87±1.86#☆31.51±1.88#☆32.26±2.05#☆19.56±2.25#19.69±1.65#26.99±2.12#27.38±1.28#

3.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：治療期間，治療組出現(xiàn)腹痛腹瀉2例，發(fā)生率為6.7%；對(duì)照組出現(xiàn)腹瀉2例，發(fā)生率為6.7%。兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。上述癥狀輕微，未予特殊處理，治療途中癥狀漸行消失。兩組患者治療后檢查血、尿常規(guī)及肝腎功能未見(jiàn)異常。

4 討論

新診斷的2型糖尿病患者較多為肥胖、脂肪肝、高血脂等因素并存，在病理生理的水平，肥胖與2型糖尿病相關(guān)的核心機(jī)制是胰島素抵抗，胰島素抵抗是肥胖及2型糖尿病發(fā)病的共同基礎(chǔ)[5]。體質(zhì)量越重，胰島素抵抗的可能性越大，出現(xiàn)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也越大[6]。

根據(jù)2型糖尿病的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)當(dāng)中“消渴病”范疇[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，馬蒔注釋《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“脾癉者，脾氣之熱也。”即先脾熱，熱盛耗傷津液，氣隨液脫，導(dǎo)致氣陰兩虛；嶺南地區(qū)氣候炎熱，多傷陰耗氣，致病特點(diǎn)顯著，在此基礎(chǔ)上，因虛致實(shí)，氣虛無(wú)力，血行不暢，熱蒸血濁，遂有血瘀，血瘀又能進(jìn)一步加重津傷情況?！鹅`樞·五變》：“血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！盵8]我們認(rèn)為，新診斷的2型糖尿病患者，氣陰兩虛夾瘀為其基本病機(jī)特點(diǎn)。江門市名中醫(yī)劉得華主任中醫(yī)師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，以治病求本的理念，根據(jù)益氣、養(yǎng)陰、活血為治療大法，自擬丹葛湯治療本病。方中黃芪與黃精益氣養(yǎng)陰為主，滋養(yǎng)肺、脾、腎三經(jīng)，為君藥；臣以丹參、葛根、荔枝核理氣活血化瘀，葛根升陽(yáng)生津，脾胃運(yùn)化水谷的能力得以正常，氣血津液恢復(fù)其輸布和生成，方中合用升陽(yáng)與化瘀并舉；內(nèi)有燥熱，傷陰損液，故配玄參清熱生津；又佐以蒼術(shù)燥濕健脾，得山藥而祛濕不傷陰，偏補(bǔ)脾腎之陰，為健脾祛濕常用組合；方中配以一味肉蓯蓉，意為陰陽(yáng)并得而求陰不絕。全方氣陰兼顧，健脾益氣兼助血運(yùn)行，標(biāo)本兼顧，方藥精當(dāng)，契合糖尿病患者氣陰兩虛夾瘀證。

本研究結(jié)果表明，治療組療在臨床癥狀積分、體重指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖、C肽、胰島素水平以及重點(diǎn)觀察的HOMA指數(shù)等方面均具有顯著改善。治療組HOMA-IR在初期反方向發(fā)展，考慮與我們觀察時(shí)間不足有關(guān)，在第3個(gè)月HOMA-IR降低，是因?yàn)榈?個(gè)月胰島素釋放達(dá)到高峰，與患者自身血糖控制改善，體重降低，脂肪分解增多從而改善患者體內(nèi)脂代謝紊亂有關(guān)。而HOMA-β治療后指數(shù)逐步升高也說(shuō)明胰島細(xì)胞功能不同程度地恢復(fù)，參與了人體血糖調(diào)控的過(guò)程。結(jié)果證實(shí)，丹葛湯聯(lián)合捷諾達(dá)在臨床上能夠改善胰島功能，且安全性高，值得推廣應(yīng)用。