許衛(wèi)衛(wèi) 吉 萍 謝楊曉虹 李 簫 周麗萍 張慧敏 祝丹娜 肖 平

當前，我國臨床研究受到前所未有的關注。從中國臨床試驗注冊中心注冊項目數(shù)來看，中國臨床研究項目近年來呈明顯上升趨勢， 2018年在中國臨床試驗注冊中心注冊的臨床試驗項目數(shù)相當于2016年和2017年的總和。同時，研究規(guī)模和復雜程度也在不斷提高。隨著深圳市生物醫(yī)學研究的迅猛發(fā)展與醫(yī)療新技術在臨床的轉化，倫理審查問題也日益凸顯，2016年對深圳市各級醫(yī)院科教管理者、監(jiān)管部門及醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)人員進行臨床研究現(xiàn)狀訪談的數(shù)據(jù)與國內臨床研究調研情況相似[1-2]：臨床試驗啟動速度存在瓶頸，倫理審批效率低，倫理意識不足及人才匱乏。如何加強倫理委員會建設？如何規(guī)范實施倫理審查？如何提高效率、保證質量？如何提高研究者倫理意識？如何最大限度的保護受試者權益？尤其對于涉及較大風險的研究。這些都是擺在我們面前亟需解決的問題。

原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2016年出臺的《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》[3]明確要求“縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當加強對本行政區(qū)域涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查工作的日常監(jiān)督管理”，并要求“開展臨床研究的醫(yī)療機構都應該設立倫理委員會。應當在倫理委員會設立之日起3個月內向地方衛(wèi)生計生行政部門備案”。

為了做好醫(yī)療機構倫理委員會備案及倫理監(jiān)督工作，探索適合深圳特色的倫理審查能力提升方案，進一步構建深圳市倫理審查體系。原深圳市衛(wèi)生和計劃生育委員會，深圳市生物醫(yī)學倫理審查委員會和北京大學臨床研究所(深圳)共同發(fā)起和組織了本次“深圳市醫(yī)療衛(wèi)生機構人體研究倫理管理現(xiàn)狀”問卷調查，通過對深圳市各級醫(yī)療機構進行問卷調查，旨在了解目前深圳各醫(yī)療機構倫理委員會基本設置及運行情況，包括管理架構、成員組成、制度建設、倫理審查、培訓、倫理辦公室配置等方面情況，為后續(xù)備案及監(jiān)督管理工作提供依據(jù)和工作思路。

1 調查方法

采用問卷調查方法，已設立倫理委員會的醫(yī)療機構和未設立倫理委員會的醫(yī)療機構填寫不同問卷。本次調研時間為2018年6月～2018年8月。向各醫(yī)療機構下發(fā)調研問卷填寫通知并進行問卷回收。

由北京大學臨床研究所(深圳)建立數(shù)據(jù)庫，并完成數(shù)據(jù)錄入。錄入及數(shù)據(jù)清理過程中產生的疑問，如“缺失”、“未填”等問題，記錄在《疑問表》中，并向填表人進行電話核對及補錄。數(shù)據(jù)清理完成后，使用SPSS 19.0進行了數(shù)據(jù)分析。

2 調查結果

收到的問卷分別來自設立倫理委員會的48家醫(yī)療機構和未設立倫理委員會的138家醫(yī)療機構。

2.1 已設立的倫理委員會的基本情況

調查表明，深圳市設立倫理委員會的醫(yī)療機構48家，其中三級醫(yī)院35家(占72.92%),有10家(占20.83%)為通過了國家藥監(jiān)局藥物臨床試驗質量管理規(guī)范(Good Clinical Practice,GCP)認證的醫(yī)療機構。

48家單位問卷中填寫了75個倫理委員會,主要包括涉及人的研究的倫理審查委員會(科研項目、藥物臨床試驗倫理委員會、醫(yī)療新技術及新項目、干細胞研究、生物樣本庫)及臨床倫理問題咨詢委員會(產前診斷、輔助生殖、人體器官移植等臨床決策)。大多數(shù)機構設立有一個統(tǒng)一的醫(yī)學倫理委員會，統(tǒng)一的管理制度和辦公室，下設不同分組。也有個別醫(yī)院分別建立不同倫理委員會，采用不同管理制度，由不同工作人員承擔工作。

2.1.1 倫理委員會的成立及建設

深圳超過93.33%的倫理委員會設立于2004年后,倫理委員會成立時間見表1。

表1倫理委員會成立時間

成立時間數(shù)量比例(%)2000年以前11.332000年～2004年45.332005年～2009年1418.682010年～2014年2432.002015年至今3141.33成立時間不明11.33合計75100.00

總體來看，倫理委員會約29.33%是獨立部門，約29.33%隸屬科教部門管理，約34.67%隸屬于醫(yī)管部門(醫(yī)務部，院辦，黨辦)。深圳市獲得GCP資質10家醫(yī)療機構中，7家(70.00%)是獨立部門，其余2家(20.00%)隸屬醫(yī)管部門(醫(yī)務部，黨辦)，1家(10.00%)隸屬科教部門管理。倫理委員會主任委員超過80.00%是院級領導，如院長/副院長/書記/副書記。

71家倫理委員會規(guī)模比較適宜,總成員數(shù)平均值16人。少于7個委員的倫理委員會有4家，“倫理委員會委員數(shù)為12人～20人”最多，占98.00%。深圳市獲得GCP資質10家醫(yī)療機構中，藥物臨床試驗倫理委員會委員人數(shù)9人～22人，平均15人。

81.25%(39家)的倫理委員會辦公室人員無編制，79.17%(38家)倫理委員會無獨立的辦公室，64.58%(31家)倫理委員會檔案管理不規(guī)范。56.25%(27家)倫理委員會辦公室主任(負責人)是按單位中層干部管理。僅12.50%(6家)的辦公室倫理秘書為全職秘書，其余均為兼職。

64.58%(31家)倫理委員會有信息公開渠道，16.67%(8家)倫理委員會有電子的倫理審查系統(tǒng)，但基本是醫(yī)院科研管理或藥物臨床試驗管理系統(tǒng)的一個模塊。

2.1.2 倫理委員會的項目審查情況

倫理委員會近3年的“涉及人的研究”項目的倫理審查在不斷增多，但藥物臨床試驗項目變化不大，見表2。

表2深圳市2015年～2017年倫理審查項目數(shù)

年度GCP審查項目數(shù)年度審查項目總數(shù)2015年32314412016年42616362017年4232089

倫理委員會初始審查結論為“同意”的比例在逐年下降，“修正后同意”和“修正后重審”比例在逐年增加，見表3。

表3倫理委員會2015年～2017年倫理審查結果[n(%)]

2015年2016年2017年同意1324(91.88)1441(88.08)1811(86.69)修正后同意90(6.25)136(8.31)183(8.76)修正后重審9(0.62)26(1.59)59(2.83)不同意18(1.25)33(2.02)36(1.72)合計1441(100.00)1636(100.00)2089(100.00)

2.1.3 倫理委員會的培訓

35家(72.92%)醫(yī)療機構的倫理委員會制定了培訓計劃，最常見的是送出外出培訓形式(94.29%)。深圳市獲得GCP資質10家醫(yī)療機構全部有培訓計劃，“外出培訓”和“內部培訓”形式都采用。絕大多數(shù)(約94.29%)倫理委員會的培訓對象為委員和秘書，最常見的培訓周期是半年1次(40.00%)，1年1次(31.43%)。獲得GCP資質10家醫(yī)療機構培訓頻率明顯大于其他機構，最常見的培訓周期是每季度1次(50.00%)和每月1次(30.00%)。另外，培訓內容最多為以指導倫理審查實踐的“案例討論”，獲得GCP資質10家醫(yī)療機構全部都進行了“法規(guī)培訓”。

另外，醫(yī)療機構選擇“無計劃開展培訓”的主要原因為缺乏經(jīng)費，人力不足或不知如何開展培訓。

2.1.4 倫理委員會的外部認證申請

9家(18.75%)機構計劃申請中醫(yī)藥研究倫理審查體系認證(Capability Accreditation Program of Ethics Review System for Chinese Medicine Research,CAP)等外部評估/認證。無認證計劃的原因超過51.28%選擇為“人力不足”，35.90%為“不了解”，25.64%為“醫(yī)療機構沒要求”，最少的選擇為“缺乏經(jīng)費”(23.08%)。

2.1.5 需要加強的倫理工作

超過半數(shù)的倫理委員會已選擇“倫理審查、文檔管理和組織架構”為需要加強的倫理工作，闡述存在問題包括：(1)倫理審查方面。委員的倫理審查水平有待提高；由于科研項目增多，倫理審查次數(shù)需要增加，審查流程及審查方式需要優(yōu)化；倫理跟蹤審查的機制和程序不夠成熟，需要結合實際進行優(yōu)化；臨床倫理咨詢的及時性有待提高。(2)文檔管理方面。無獨立辦公室，缺乏專職管理人員；檔案管理的制度和流程需更加規(guī)范；缺少電子管理系統(tǒng)，管理質量和效率堪憂。(3)組織架構方面。倫理委員會的隸屬關系不清晰，多個倫理委員會并存，管理分散，標準不一；無獨立的倫理辦公室，兼職人員不足以勝任崗位需要；倫理委員專業(yè)領域覆蓋面不足，需進一步優(yōu)化。(4)制度規(guī)程方面。倫理相關制度及標準操作規(guī)程需補充、完善及細化并需結合法規(guī)要求和實際工作需要定期審閱、修訂。(5)監(jiān)督管理方面。缺少針對委員的持續(xù)有效的培訓；無內部質量控制部門對其進行監(jiān)管；上級主管部門未實施檢查、督導。(6)權益保護方面。未開展實地訪查工作，對嚴重不良事件等跟蹤審查流于形式，未有效開展實地訪查工作以評估受試者權益保障措施的落實情況；對醫(yī)務人員、研究者的倫理培訓不足。

2.2 未設立倫理委員會的醫(yī)療機構情況

138個未設立倫理委員會的醫(yī)療衛(wèi)生機構中有7家(占5.07%)開展了涉及人的醫(yī)學研究項目，采用科教管理部門備案的形式替代倫理審查。138家醫(yī)療機構中未定級機構(診所和門診等)占88.41%，三級醫(yī)院有3家。其中，有9家(占6.52%)有計劃成立倫理審查委員會。

3 討論與建議

3.1 深圳市多層次倫理審查體系建設

深圳市臨床研究及各醫(yī)療機構倫理審查起步較晚，目前臨床研究倫理審查能力較為薄弱。為了滿足深圳市生物醫(yī)藥產業(yè)和醫(yī)療健康創(chuàng)新發(fā)展的現(xiàn)實需求，并能推動深圳倫理審查工作的制度化、規(guī)范化，經(jīng)過前期座談、提議和討論，目前已初步形成了由倫理專家委員會、深圳市生物醫(yī)學倫理審查委員會(以下簡稱“區(qū)域審查委員會”)及其顧問委員會和各機構倫理委員會共同組成，相互配合、立體監(jiān)管的深圳市多層次倫理管理體系。

專家委員會提供政策咨詢和監(jiān)督檢查，顧問委員會提供技術支撐和培訓，區(qū)域審查委員會與各機構委員會之間更多的是實現(xiàn)“相互協(xié)作、優(yōu)勢互補”，而非取代彼此。明確區(qū)域審查委員會應發(fā)揮以下4個方面的職能：牽頭擬定全市生物醫(yī)學研究倫理審查工作規(guī)范、技術標準；承擔全市重大、多中心臨床研究及技術應用項目的倫理審查工作；為全市醫(yī)療衛(wèi)生機構、生物醫(yī)學相關院?；蚩蒲性核⑸镝t(yī)藥企業(yè)的倫理委員會建設及倫理審查提供技術指導；組織開展生物醫(yī)學倫理培訓和人才培養(yǎng)。區(qū)域審查委員會已開展工作，包括：(1)加強自身能力建設，逐步建立規(guī)范、實用的制度和標準操作規(guī)程(standard operating procedure,SOP)的同時，進行委員培訓。(2)人才培養(yǎng)和學術交流：在深圳開設倫理規(guī)范、審查知識、技能培訓，陸續(xù)為來自數(shù)十家醫(yī)療機構、企業(yè)、科研院所的近千名倫理工作者和研究者提供培訓；舉辦國際倫理研討會。(3)倫理審查地方標準建設：針對各機構倫理委員會在執(zhí)行國家衛(wèi)生健康委員會文件過程中的難點，結合深圳市的實際情況，審查委員會受深圳市衛(wèi)生健康委員會委托，組建工作小組和領導小組，啟動了深圳市倫理審查地方標準建設工作。(4)進一步探討重大項目倫理審查和多中心臨床研究倫理審查的模式，制訂切實可行的制度和SOP，為區(qū)域審查委員會的審查工作職責及定位探索一條可持續(xù)性發(fā)展之路。

深圳市各醫(yī)療機構倫理委員會多在2004年后成立，這與藥監(jiān)局、衛(wèi)生部對藥物臨床試驗、輔助生殖技術和人體器官移植技術等要求密切相關，各醫(yī)院按要求成立了倫理委員會，特別是獲批成立臨床試驗機構的醫(yī)療機構均成立了審查藥物臨床試驗項目的倫理委員會。

3.2 深圳市醫(yī)療機構的倫理委員會建設

3.2.1 倫理委員會架構

深圳市各機構倫理委員會規(guī)模比較適宜,總成員數(shù)平均為15人。從本次調研來看，辦公人員、辦公條件配置不足是制約倫理委員會發(fā)展的一個重要因素,大約81.25%的倫理委員會辦公室人員無編制，無獨立的辦公室及專用檔案管理設施，無專職倫理秘書，這也反映出倫理委員會還沒有得到醫(yī)療機構足夠的重視。

另外，70.67%的倫理委員會不是獨立部門，而是隸屬科教等部門管理。倫理委員會主任委員一般由院長或書記擔任,雖然有利于倫理委員會獲得醫(yī)院支持開展工作,但也容易產生利益沖突,甚至影響倫理審查的獨立性。畢竟來自政府或企業(yè)的研究科研經(jīng)費往往會給機構和研究者帶來一定的受益和學術影響力。

大部分醫(yī)院倫理委員會已經(jīng)建立了工作章程、工作制度和標準操作規(guī)程。但是否能充分、有效進行審查尚無評估機制。

有學者對我國醫(yī)院倫理委員的功能定位進行了探討和總結，指出醫(yī)院倫理委員會的功能是多元化的，大致分為研究倫理、臨床倫理和管理倫理3個方面[4]。本調查顯示，深圳市各醫(yī)療機構對于倫理委員會的性質和職能認識還不夠,沒有對研究倫理和臨床倫理作很好的區(qū)分，對“涉及人的研究的倫理審查”和醫(yī)院臨床工作中的各類倫理咨詢，如新技術、產前診斷、器官移植等依然比較困惑。

3.2.2 項目的倫理審查

倫理委員會近3年的“涉及人的研究”項目的倫理審查在不斷增多，倫理委員會初始審查結論為“同意”的比例在逐年下降，“修正后同意”和“修正后重審”比例在逐年增加。跟蹤審查中多數(shù)只完成了結題審查。

3.2.3 倫理培訓

倫理委員會委員的倫理知識儲備及審查水平是保證臨床研究倫理審查質量的關鍵。國際國內涉及人的研究相關法規(guī)都對倫理的培訓有共性要求。應對委員進行定期、持續(xù)、系統(tǒng)化的培訓。各倫理委員會應該將提高倫理審查水平作為自身發(fā)展的內在需要，采取各種方式接受醫(yī)學倫理審查的培訓。

倫理委員會成員鮮有接受過系統(tǒng)的醫(yī)學倫理學教育,而自學或偶爾參加短期培訓很難解決醫(yī)學倫理學知識貧乏的現(xiàn)狀?，F(xiàn)實的問題在于,一方面沒有強制性培訓要求，相關部門不重視，委員所在科室對其參加倫理培訓不予支持；另一方面培訓資源嚴重不足,沒有系統(tǒng)的培訓教材。

除了倫理委員的培訓之外，倫理委員會有責任對研究者進行培訓。但調查顯示，目前對研究者培訓嚴重不足，一方面是由于倫理委員會本身并沒有足夠的資源來實施這些培訓，另一方面，問題也來自研究者內部，許多研究者，尤其是那些較資深的研究者往往不愿意參加相關的倫理培訓。2016年“深圳市臨床研究人才培訓需求調查”問卷調查結果顯示：醫(yī)護人員最缺少臨床研究方法學和倫理學相關培訓。即使是課題負責人，參加過倫理學培訓的比例也和普通醫(yī)療/科研人員無異，不超過半數(shù)，“法規(guī)和倫理規(guī)范”需求培訓內容比例最低[2]。

因此，倫理委員會在培訓方面的工作亟需加強。上級主管部門應進一步部署、統(tǒng)籌倫理培訓相關工作；醫(yī)療機構積極組織落實，應提高對倫理委員會的重視和支持，將倫理培訓明確列入醫(yī)院年度工作計劃；倫理委員會應加強自身能力的培養(yǎng)，營造全院的醫(yī)學倫理氛圍；研究者、科研管理者應自覺自愿接受倫理學相關培訓，提高醫(yī)學倫理意識，保證高質量的臨床研究順利開展。

3.2.4倫理監(jiān)管

美國的倫理審查監(jiān)管體系相對完善，有聯(lián)邦法律法規(guī)，國家政府機構，州法律法規(guī)及機構政策和流程進行監(jiān)管，民間的認證體系和倫理委員會自我監(jiān)督等多層面保證了倫理委員會的倫理審查質量和受試者權益。

在我國，對倫理工作的監(jiān)管相對不足。雖然2016年原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》[3]對倫理審查工作的監(jiān)督管理做出了明文規(guī)定，但行政主管部門對醫(yī)療機構的倫理審查工作如何實施監(jiān)管仍處于探索階段。在醫(yī)療機構內部，倫理委員會目前主要掛靠醫(yī)院醫(yī)務、科研、紀檢等部門，但實際上這些部門對倫理委員會的監(jiān)管效力十分有限，雖然有些醫(yī)療機構強調是為了確保倫理委員會的獨立性，但需要注意的是，倫理委員會審查工作的獨立性不能造成它在機構內的孤立無緣，它和任何一個部門一樣，都需要得到機構的支持和監(jiān)管，機構應為其工作的順利開展提供條件，同時對其工作開展的質量進行評估和督導。

因此，行政主管部門應盡快按法規(guī)要求制定行之有效的倫理委員會備案登記和監(jiān)督管理制度，并盡快建立一個自查及現(xiàn)場督導考評等質量控制及監(jiān)管體系。醫(yī)療機構應盡快厘清倫理委員會架構，明確倫理委員會的管理部門，建章立制，建立內部監(jiān)管機制，促進倫理委員會工作的有序、高效和優(yōu)質。

3.2.5 倫理的外部認證

目前,雖然國外認證在我國開展的合法性尚存在爭議[5]，但從行業(yè)角度看，參與認證是一個不斷發(fā)現(xiàn)問題、提升自我的過程[6]。中醫(yī)藥研究倫理審查體系認證(Capability Accreditation Program of Ethics Review System for Chinese Medicine Research,CAP)是由國家中醫(yī)藥管理局委托中醫(yī)藥學會聯(lián)合會組織開展的“中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺評估”,是我國自主品牌的認證體系[7]。截至目前，已有43家機構通過了CAP認證[8]。

目前，深圳尚無通過認證的倫理委員會。在倫理監(jiān)管體系尚不健全的情況下，行政主管部門不妨鼓勵各醫(yī)療機構倫理委員會參與行業(yè)公認的認證，在過程中完善倫理委員會制度，進一步促進受試者保護和倫理審查能力的發(fā)展。同時，也能從外部認證中學習一些經(jīng)驗用于指導構建監(jiān)管體系。倫理委員會也應仔細研讀相關認證標準，在日常工作的開展中盡量向標準看齊，盡可能申報相關認證工作，以提升內部工作能力。

4 結語

在國家鼓勵科技創(chuàng)新政策的推動下，在《粵港澳大灣區(qū)發(fā)展規(guī)劃綱要》的指引下，深圳作為經(jīng)濟特區(qū)必將在創(chuàng)新發(fā)展方面繼續(xù)發(fā)揮引領作用。而在生物醫(yī)藥產業(yè)，創(chuàng)新發(fā)展必須始終將受試者權益放在首位加以考慮，倫理委員會能否獨立、有效、高質量運行關系到醫(yī)藥創(chuàng)新能否可持續(xù)性、健康發(fā)展。

總體上，深圳市醫(yī)學倫理委員會已具備一定規(guī)模和水平,并在不斷發(fā)展完善。為了保證倫理審查的獨立、充分及有效，切實保護受試者權益，并能為高質量臨床研究保駕護航，需要行業(yè)主管部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構、倫理工作者、研究團隊以及申報機構的共同重視和努力。行業(yè)主管部門需要借鑒國際國內同行經(jīng)驗，探索和推進適合深圳的醫(yī)學倫理支撐體系及監(jiān)管機制，推動深圳市倫理審查水平的提升。醫(yī)療衛(wèi)生機構應著力推進機構內倫理審查體系的建設：加強組織領導和制度建設，明確各部門職責(如研究管理部門在受試者保護方面的職責)，重視倫理委員會工作并為其提供必要的資源和條件，保障倫理委員會工作的獨立性和透明性，為醫(yī)務人員學習醫(yī)學倫理知識創(chuàng)造機會，提供支持，確保研究者將受試者的權益、健康和安全作為開展研究的首要關注問題，遵循法規(guī)、方案開展研究[9]。