賈銘麗 汪云

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)的患病率約為15/10萬，可發(fā)生于任何年齡，但40歲以上者多見[1]。AIH病理檢查最大的局限性是其自身具有的有創(chuàng)性，導(dǎo)致部分患者不愿意接受檢查而漏診。血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid protein A，SAA)主要用以評估急性相反應(yīng)程度[2]。近年發(fā)現(xiàn)巨細胞動脈炎患者血清SAA可有慢性升高，特別是在評估巨細胞動脈炎中具有潛在價值[3]。腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)屬核酸代謝酶。近期，Torgutalp等人[4]研究指出，ADA水平與AIH肝臟組織活動性積分呈正相關(guān)。本研究收集AIH患者及健康人群血液樣本檢測SAA和ADA，并對AIH患者進行16到60個月的隨訪，報道如下。

資料與方法

一 、研究對象

納入2012年1月至2016年1月期間病理確診AIH共64例為病例組，診斷標準符合《自身免疫性肝炎診斷和治療共識》[5]。收取我院確診的非自身免疫性肝炎患者68例為非自身免疫性肝炎組，包括乙型肝炎病毒性肝炎40例，阿米巴性肝炎10例，與酒精性肝炎18例。收取同期來我院健康體檢者78例為正常對照組。從患者入院開始對納入的64例AIH患者進行隨訪，截止至2017年1月，隨訪時間為16到60個月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準。

二、臨床資料采集

由專業(yè)人員對所有納入對象的年齡、性別、ALT、AST、GGT、TBil水平及AIH患者界面性肝炎輕重程度等臨床資料進行采集。AIH患者界面性肝炎輕重程度以肝組織學(xué)為依據(jù)[5]，分為輕度界面性肝炎43例，中度界面性肝炎13例，重度界面性肝炎8例，標準如下：輕度：局部或少數(shù)門管區(qū)破壞；中度：小于50%的門管區(qū)或纖維間隔破壞；重度：大于50%的門管區(qū)或纖維間隔破壞。

三、臨床樣本采集與檢測方法

分別使用EDTA抗凝采血管和含促凝劑采血管抽取研究對象靜脈血2 mL和10 mL，進行血常規(guī)(中國邁瑞公司BC-5000血球儀)、生化(美國貝克曼庫爾特公司AU5800生化儀)等指標的檢測。血清SAA的檢測采用膠乳比濁法(美國貝克曼庫爾特公司AU5800生化儀)；血清ADA的檢測采用谷氨酸脫氫酶偶聯(lián)速率法(美國貝克曼庫爾特公司UniCel DxI 800分析儀)。質(zhì)控品均采用英國朗道公司高、低值質(zhì)控品，質(zhì)控判斷標準為Westgard多規(guī)則分析。

四、 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、 臨床基本信息三組之間的年齡、性別、GGT和TBil水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與正常對照組相比，病例組與非自身免疫性肝炎組ALT和AST水平顯著增高(P<0.05)，見表1。

二、 研究對象血清SAA和ADA水平比較

三組研究對象血清SAA和ADA水平，見表2。與非自身免疫性肝炎組和正常對照組相比，病例組血清SAA和ADA水平均增高(P<0.05)。血清SAA和ADA水平在非自身免疫性肝炎組與正常對照組之間無顯著差異(P>0.05)。

表2 研究對象血清SAA和ADA水平

注：a:非自身免疫性肝炎組相比，P<0.05；b：與正常對照組相比，P<0.05

三、 血清SAA和ADA水平與AIH各指標的關(guān)系

如表3所示，AIH患者血清SAA和ADA均與界面性肝炎程度(SAA：r=0.587，P<0.001；ADA：r=0.602，P<0.001)呈正相關(guān)。而其他臨床特征分組如年齡、性別等中，各組血清SAA和ADA水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 研究對象的臨床基本信息

注：a：與正常對照組比較，P<0.05

表3 血清SAA和ADA水平與AIH臨床病理特征間的關(guān)系

注：n：例數(shù)；AIH：自身免疫性肝炎；SAA：血清淀粉樣蛋白A；ADA：腺苷脫氨酶

四、 血清SAA和ADA對AIH鑒別診斷的ROC曲線分析

血清SAA和ADA鑒別AIH和非AIH(非自身免疫性肝炎組及正常對照組)的AUC分別為0.692(95%CI：0.615～ 0.769，P<0.001)和0.833(95%CI：0.775～ 0.891，P<0.001)；對應(yīng)的靈敏度/特異度分別為：63.4%/68.3%和62.6%/93.3%；對應(yīng)的臨界值分別為：43.8 mg/L和75.1 U/L。運用logistics回歸模型將上述SAA和ADA這2個指標(變量)擬合后得到的新的變量—“PRE-1值”，而后將“PRE-1值”帶入ROC曲線進行分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)聯(lián)合血清SAA和ADA在鑒別AIH和非AIH的AUC為0.899(95%CI：0.853～ 0.944，P<0.001)，靈敏度為80.9%，特異度為91.7%，見圖1。

圖1 血清SAA和ADA對AIH鑒別診斷的ROC曲線分析

五、血清SAA和ADA與AIH患者預(yù)后的相關(guān)性分析

對AIH患者進行隨訪，并評估血清SAA和ADA水平與AIH患者的總體生存期的相關(guān)性。64例AIH患者依據(jù)SAA和ADA水平的中位數(shù)分別被分為高SAA與低SAA組、高ADA與低ADA組。同低SAA組相比，高SAA組患者的生存時間顯著降低(log-rankP=0.023，圖2A)；同低ADA組相比，高ADA組患者的生存時間也顯著降低(log-rankP=0.005，圖2B)。Cox分析顯示界面性肝炎程度、SAA及ADA的表達水平是影響AIH患者生存期的危險因素，如表4所示。

討 論

AIH患者的肝臟組織學(xué)表現(xiàn)為慢性炎癥的持續(xù)活動，如果不能及時、早期的進行干預(yù)則極有可能發(fā)展至肝硬化[6]。因此，提高AIH檢出率至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)，與非自身免疫性肝炎組及正常對照組相比，AIH患者血清SAA和ADA水平均顯著增高。SAA是評估機體急性相反應(yīng)程度的重要生物學(xué)指標，其在提示機體氧化應(yīng)激狀態(tài)下所引起的炎癥反應(yīng)方面具有較高的靈敏度，已在膿毒癥等疾病中有所研究報道[7]。鄭志方等[8]在對95例腎病綜合征患者的研究中發(fā)現(xiàn)，SAA在對腎病綜合征患者診斷及預(yù)后評估中價值顯著，特別是對腎炎型腎病患者其臨床價值高于hs-CRP及降鈣素原。本次研究我們證實AIH患者血清SAA水平升高，提示SAA在AIH疾病進程中也發(fā)揮重要作用。ADA是評估肝細胞受損的敏感指標，在重癥肝炎發(fā)生膽酶分離時，盡管ALT不高，而血清ADA水平卻能明顯升高；既往研究已經(jīng)指出腺苷是一種重要的內(nèi)源性抗炎分子，而ADA水平的增高會降低體內(nèi)腺苷水平從而誘發(fā)機體炎癥反應(yīng)的加劇[9]。土耳其的一項研究者指出，血清ADA水平與AIH患者肝臟組織活動性炎癥積分呈正相關(guān)[4]，而我們的研究發(fā)現(xiàn)AIH患者血清SAA和ADA均與界面性肝炎程度呈正相關(guān)，與Torgutalp等[4]的研究結(jié)果相一致，提示SAA和ADA異常表達參與AIH疾病的發(fā)生發(fā)展中。

注：A圖示高SAA與低SAA組間的生存分析比較；B圖示高ADA與低ADA組間的生存分析比較

表4 預(yù)后因素的Cox比例風(fēng)險模型

通過ROC曲線進一步分析顯示，血清SAA和ADA鑒別AIH和非自身免疫性肝炎組及正常對照組時具有較高的價值，兩者的靈敏度/特異度分別為63.4%/68.3%和62.6%/93.3%；當(dāng)聯(lián)合血清SAA和ADA在鑒別AIH和非自身免疫性肝炎組及正常對照組的靈敏度顯著提高達到80.9%，而特異度為91.7%，提示血清SAA和ADA具有較高的診斷價值。最后，我們本次研究首次對SAA和ADA在AIH中的預(yù)后評估價值進行了分析，發(fā)現(xiàn)高SAA組和高ADA組的生存時間均顯著低于低SAA組和低ADA組，提示AIH患者血清SAA和ADA水平在評估患者預(yù)后中也具有較好的價值。而經(jīng)過Cox風(fēng)險評估發(fā)現(xiàn)，SAA及ADA的表達水平是影響AIH患者生存期的危險因素。本研究仍然存在如下不足：(1)本次研究我們僅獲取了64例AIH患者的臨床數(shù)據(jù)和隨訪資料，因此我們的結(jié)論有待今后更大樣本量的研究來進一步論證；(2)本次研究所收集的AIH患者均來自于我院，可能會對研究結(jié)果造成一定的偏倚，有待多中心臨床研究對結(jié)果進一步驗證。

綜上，通過本次實驗我們發(fā)現(xiàn)血清SAA和ADA在AIH診斷及評估患者預(yù)后中具有重要的臨床意義，有望為AIH患者的診療及預(yù)后改善提供新的途徑與思路。