徐靜 李傳杰 王亮亮 劉標(biāo) 高曉冬 冉斌

為防止進(jìn)展為失代償期肝硬化甚至肝功能衰竭、肝癌，臨床必須對(duì)乙肝肝硬化代償期患者進(jìn)行抗病毒、抗纖維化治療。雖然積極抗乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)治療能夠明顯延緩肝臟疾病進(jìn)程、減少終末期肝病的發(fā)生，但臨床治療效果的個(gè)體化差異大，有學(xué)者認(rèn)為與機(jī)體維生素D(Vitamin D，VitD)3缺乏有關(guān)[1]。事實(shí)上，近年來(lái)VitD代謝在慢性肝臟疾病中的作用越來(lái)越受到重視，有橫斷面調(diào)查[2]顯示慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、原發(fā)性肝癌患者的VitD3水平缺乏程度依次加重。故VitD3聯(lián)合抗病毒成為了乙肝肝硬化治療新的研究方向。為此，本研究擬創(chuàng)新性研究，分析VitD3聯(lián)合恩替卡韋抗病毒治療對(duì)乙肝肝硬化代償期患者外周血T淋巴細(xì)胞水平、肝功能及肝硬化相關(guān)指標(biāo)等的影響。

資料與方法

一、臨床資料

以2016年7月—2017年10月期間本院肝病科住院及門(mén)診治療的100例乙肝肝硬化代償期患者為研究對(duì)象，按入院順序給予編號(hào)后，以隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各50例，兩組各項(xiàng)基線(xiàn)資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，認(rèn)為均衡可比。本研究符合本院倫理委員會(huì)及衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)科研管理研究所確定的人體實(shí)驗(yàn)倫理原則的相關(guān)要求。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～65歲；(2)均為乙肝肝硬化代償期初治患者，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)2010年擬定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(3)對(duì)本研究目的和意義知情且同意；(4)臨床各項(xiàng)資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)失代償期肝硬化、肝癌；(2)酒精性、藥物性、自身免疫及其他肝炎病毒重疊感染等引起的代償期肝硬化；(3)合并肝臟以外的其他臟器功能障礙；(4)伴隨甲亢、自身免疫性疾病、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、凝血功能障礙、精神疾??；(5)入選前接受過(guò)干擾素或胸腺肽等免疫治療及近半年內(nèi)服用過(guò)VitD相關(guān)藥物；(6)治療依從性差或因各種原因不能完成整個(gè)治療過(guò)程。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較(n，±s)

二、治療方法

對(duì)照組患者僅給予抗HBV治療，口服恩替卡韋片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20052237，中美上海施貴寶制藥有限公司，規(guī)格0.5 mg)0.5 mg/次，1 次/d。治療期間適當(dāng)給予保肝藥物治療。研究組患者給予VitD3聯(lián)合抗HBV治療，即在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服骨化三醇膠丸(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030491，青島正大海爾制藥有限公司，規(guī)格0.25 μg/粒)1粒/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)服用48周后評(píng)估結(jié)果。

三、觀察指標(biāo)

治療前，治療48周后分別采集兩組患者空腹外周靜脈血4 mL，3 000 r/min(離心半徑15 cm)離心處理10 min，分離血清于-80℃冰箱貯存?zhèn)錅y(cè)。(1)采用FQ-PCR及基因熒光定量分析儀檢測(cè)血清HBV DNA水平，以HBV DNA拷貝數(shù)<103拷貝/mL為轉(zhuǎn)陰；(2)采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清25-羥維生素D3[25-hydroxy vitamin D3，25-(OH)D3]水平；(3)采用流式細(xì)胞法檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞水平，包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+；(4)采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)，包括總膽紅素(total bilirubin，TBil)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)；(5)采用放射免疫法檢測(cè)血清肝纖維化指標(biāo)水平，包括透明質(zhì)酸酶(hyaluronidase，HA)、層黏連蛋白(laminin，LN)、Ⅳ型膠原(type IV collagen，ⅣC)、Ⅲ型前膠原(type Ⅲ procollagen，PCⅢ)。此外，密切觀察治療期間及隨訪(fǎng)了解治療結(jié)束后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組治療前后血清HBV DNA、25-(OH)D3水平比較

兩組治療前血清HBV DNA、25-(OH)D3水平對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后血清HBV DNA水平均顯著下降(P<0.05)，但對(duì)照組血清25-(OH)D3水平未見(jiàn)改善(P>0.05)，研究組血清25-(OH)D3水平明顯升高(P<0.05)，且研究組治療后血清HBV DNA、25-(OH)D3水平與對(duì)照組相比存在顯著性差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清HBV DNA、25-(OH)D3水平比較(±s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

二、兩組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞水平比較

兩組治療前外周血T淋巴細(xì)胞水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯升高(P<0.05)，但研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞水平比較(±s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

三、兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較

兩組治療前肝功能指標(biāo)水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后TBil、AST、ALT水平均明顯降低(P<0.05)，但研究組TBil、AST、ALT水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后肝功能指標(biāo)水平比較(±s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

四、兩組治療前后血清肝纖維化指標(biāo)水平比較

兩組治療前血清肝纖維指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后HA、LN、ⅣC、PCⅢ水平均明顯降低(P<0.05)，且研究組HA、LN、ⅣC、PCⅢ水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后血清肝纖維化指標(biāo)水平比較(±s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

五、不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)

兩組患者治療期間均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，研究組共出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)7例(14.00%)，包括頭暈3例、惡心3例、血肌酐升高1例；對(duì)照組共出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)5例(10.00%)，包括頭暈3例、惡心1例、血肌酐升高1例。兩組不良反應(yīng)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.379，P>0.05)。

討 論

越來(lái)越多文獻(xiàn)[4-5]指出，單獨(dú)給予抗HBV治療來(lái)抑制DNA復(fù)制，療效存在明顯的個(gè)體化差異，尤其在改善患者免疫功能及緩解肝纖維化方面均存在一定的局限性。外周血T淋巴細(xì)胞亞群介導(dǎo)適應(yīng)性細(xì)胞免疫應(yīng)答，臨床上常視為機(jī)體免疫功能狀態(tài)的指標(biāo)，尤其是病毒特異性T細(xì)胞的免疫反應(yīng)在肝臟病理與病毒清除過(guò)程中扮演著效應(yīng)、調(diào)節(jié)的角色。CD4+T細(xì)胞(即CD3+CD4+CD8-T細(xì)胞)、CD8+T細(xì)胞(即CD3+CD4+CD8+T細(xì)胞)代表兩類(lèi)主要的T細(xì)胞亞群，二者通過(guò)分泌不同的細(xì)胞因子發(fā)揮不同的免疫效應(yīng)，當(dāng)機(jī)體應(yīng)答異常時(shí)，T細(xì)胞百分比發(fā)生變化，而CD4+/CD8+值可直接反映機(jī)體免疫功能有無(wú)紊亂[6]。研究顯示[7]，與正常人相比，肝硬化患者各亞群及其分泌的細(xì)胞因子的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)被打破，且部分抗HBV治療藥物甚至可能加重這種免疫調(diào)節(jié)失衡。同時(shí)，肝纖維化是肝硬化患者肝臟纖維組織增生和肝臟受到損傷的一種愈合反應(yīng)，其與肝內(nèi)微循環(huán)受阻、受損肝細(xì)胞修復(fù)障礙密切相關(guān)，因此被認(rèn)為是影響患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。陳瓊等[8]的研究證實(shí)HBV載量與血清肝纖維化學(xué)指標(biāo)HA、LN、ⅣC、PCⅢ存在相關(guān)性。

更重要的是，臨床學(xué)者一致認(rèn)為外周血T淋巴細(xì)胞水平變化、肝纖維化程度均與患者機(jī)體VitD3缺乏有關(guān)，如歐陽(yáng)福等[9]指出，VitD主要以調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞功能為主，通過(guò)作用于抗原提呈細(xì)胞、系列細(xì)胞因子而誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的增殖，即VitD可參與乙肝肝硬化患者免疫功能調(diào)節(jié)，并通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床分析證實(shí)血清25-(OH)D3與 CD3+T細(xì)胞呈正相關(guān)；鐘燕明等[10]的報(bào)道與之類(lèi)似；柯昌征[11]、陳思宇等[12]的研究則證實(shí)VitD缺乏與乙型肝炎患者肝功能損傷、肝纖維化程度密切相關(guān)，可能原因?yàn)閂itD可在腸道微生態(tài)與抗感染免疫中發(fā)揮作用。因此，Mahamid等[13]的早期研究就曾指出VitD補(bǔ)充可能在HBV感染者的病情控制中發(fā)揮重要作用。王家健等[14]的基礎(chǔ)研究將25只肝損傷小鼠隨機(jī)分為正常組、模型組、VitD3低、中、高劑量干預(yù)組，發(fā)現(xiàn)VitD3高劑量組和中劑量組的肝臟指數(shù)和血清ALT、AST的水平則顯著低于模型組，各VitD3干預(yù)組小鼠肝臟HE染色及超微結(jié)構(gòu)的改善情況均明顯優(yōu)于模型組，由此證實(shí)VitD3對(duì)四氯化碳誘導(dǎo)的急性肝損傷小鼠肝臟超微結(jié)構(gòu)具有保護(hù)作用。此外，何小敏等[15]的單因素和多因素分析結(jié)果顯示高HBV DNA水平是乙型肝炎抗病毒治療耐藥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=3.064)，高水平VitD3卻可減少耐藥性的發(fā)生(OR=0.920)，認(rèn)為對(duì)慢性乙型肝炎使用抗病毒治療患者應(yīng)關(guān)注其VitD3水平，以便早期進(jìn)行更好的針對(duì)性干預(yù)及減少耐藥性發(fā)生?；谝陨戏治觯狙芯繉?duì)比分析單獨(dú)恩替卡韋抗HBV治療、VitD3聯(lián)合抗HBV治療的效果，發(fā)現(xiàn)后者不僅僅血清HBV-DNA、25-(OH)D3水平改善效果更突出，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平升高，TBil、AST、ALT、HA、LN、ⅣC、PCⅢ水平降低效果更優(yōu)，證實(shí)VitD3聯(lián)合恩替卡韋治療可有效增強(qiáng)乙肝肝硬化代償期患者機(jī)體免疫、改善肝功能及延緩肝纖維化進(jìn)程，且補(bǔ)充VitD3不會(huì)增加用藥安全問(wèn)題。因此，認(rèn)為VitD3聯(lián)合恩替卡韋治療安全可行。本結(jié)論仍需擴(kuò)大樣本量、多中心的研究論證。