李春梅　吳學(xué)永

【摘要】 目的：探究3.0T磁共振擴散張量成像在鼻咽癌顳葉放射性損傷的應(yīng)用效果。方法：研究對象為本院2015年4月-2016年10月收治的72例行放射治療的鼻咽癌患者，給予3.0T磁共振擴散張量成像檢測，評估其在鼻咽癌顳葉放射性損傷中的應(yīng)用價值。結(jié)果：第1組的FA值較對照組下降且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），第2、3組的FA值高均于第1組且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;對照組與第2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與第3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與對照組對比ADC值隨放療時間的延長呈逐漸下降趨勢。放療各組較對照組最大本征值λ1明顯下降，且其變化趨勢與FA值接近，為第1組較對照組明顯下降（P<0.05），第2、3組較第1組有所回升但仍略低于正常對照組。四組MD值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。FA值第1、2、3組擴張張量值的變化幅度分別為3.81%、2.96%、2.33%，ADC值分別為2.00%、2.41%、3.66%，本征值λ1分別為7.40%、4.15%、2.00%，MD值分別為1.07%、2.35%、1.55%，其中本征值λ1第1組變化幅度最大。結(jié)論：將3.0T磁共振擴散張量成像應(yīng)用于鼻咽癌顳葉放射性損傷中時，可反映放療后顳葉白質(zhì)水分子的彌散特點，了解其修復(fù)過程的變化規(guī)律，為臨床提供理論依據(jù)，有助于監(jiān)測放射線的損傷程度。

【關(guān)鍵詞】 鼻咽癌; 顳葉放射性損傷; 3.0T磁共振擴散張量成像

【Abstract】 Objective：To study the value of 3.0T diffusion tensor imaging in radiative temporal lobe injury of nasopharyngeal carcinoma.Method：72 nasopharyngeal carcinoma patients treated by radiotherapy in our hospital from April 2015 to October 2016 received were selected as the objects，they were given 3.0T diffusion tensor imaging，its application in radiative temporal lobe injury of nasopharynx cancer were assessed.Result：The FA value of the first group was lower than that of the control group（P<0.05），the FA value of the second and third groups were higher than that of the first group（P<0.05），the difference between the control group and the second group was significant（P<0.05），but there was no significant difference between the control group and the third group（P>0.05）.Compared with the control group，ADC value decreased gradually with the prolongation of radiotherapy time.Compared with the control group，the maximum eigenvalueλ1 of each group decreased significantly，and its change trend was close to FA value.The first group decreased significantly compared with the control group（P<0.05），while the second group and third group increased slightly compared with the first group，but still slightly lower than the normal control group.There was no significant difference in MD values among four groups（P>0.05）.The change ranges of FA value in the first group，second group and third group were respectively 3.81%，2.96% and 2.33%，ADC value were respectively 2.00%，2.41% and 3.66%，eigenvalue λ1 were respectively 7.40%，4.15% and 2.00%，MD value were respectively 1.07%，2.35% and 1.55%.The change range of eigenvalue λ1 in the first group was the largest.Conclusion：3.0T MR diffusion tensor imaging can reflect the diffusion characteristics of white matter water molecules in temporal lobe of nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy， understand the regularity of its repair process， provide theoretical basis for clinical practice， and help to monitor the degree of radiation damage.

【Key words】 Nasopharyngeal carcinoma; Radiative temporal lobe injury; 3.0T diffusion tensor imaging

First-authors address：Gaozhou Peoples Hospital，Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.009

鼻咽癌作為臨床常見疾病之一，放射治療（簡稱放療）是鼻咽癌的主要治療方法，療效主要受照射劑量的影響。隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進步發(fā)展，鼻咽癌患者臨床生存率有了較大程度提高。雖然放療治療能有效抑制腫瘤以及細胞增殖，防止出現(xiàn)擴散、轉(zhuǎn)移，但后期會引起一系列類不良反應(yīng)[1-2]。

腦損傷是鼻咽癌患者中常見的并發(fā)癥，且患者發(fā)生腦損傷時癥狀隱匿，早期在常規(guī)MRI及CT上常無明顯異常表現(xiàn)，臨床隨訪觀察發(fā)現(xiàn)少部分患者可進展為放射性腦病，導(dǎo)致臨床診斷時誤診率或漏診率較高，使得患者錯過最佳治療時間，造成不可估量的嚴(yán)重后果。因此，早期診斷顯得尤為重要[3-4]。本研究旨在為鼻咽癌患者尋找一套適宜的臨床診斷模式，探討3.0T磁共振擴散張量成在顳葉放射性損傷中的應(yīng)用價值，給臨床提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為本院2015年4月-2016年10月收治的72例行放射治療的鼻咽癌患者，均已簽署知情同意書，其中男66例，女6例，年齡23～68歲，平均（48±7）歲。其中，放療前患者18例，放療后不同階段患者共54例，放療后時間為1個月～2年，放射治療方案基本接近（包括放療的總劑量、分割次數(shù)、總的放療時間）。以放療前的鼻咽癌患者作為對照組，將放療組54例患者按照國內(nèi)外常用的放射治療后放射性腦損傷的分期標(biāo)準(zhǔn)分為三組：放射性腦損傷的急性期與早期遲發(fā)性反應(yīng)期（放療后時間<6個月）為第1組（16例），放射性腦損傷的晚期遲發(fā)性反應(yīng)期分為兩組，分別為第2組（26例）以及第3組（12例），放射治療后時間分別為6～12個月及>12個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本組所有患者無鼻咽癌顱內(nèi)侵犯;顱內(nèi)無腫瘤性和血管性病變;無高血壓、心臟病、糖尿病等嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病。（2）所有患者均經(jīng)過臨床病理學(xué)確診為鼻咽癌。（3）依從性較好者[5-6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重精神異常者。（2）中途退出者[7]。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用雙側(cè)面頸聯(lián)合野對穿照射的放療治療方案，在放療前和放療劑量為10、20和40 Gy及放療結(jié)束后，依據(jù)患者隨訪時間分組進行常規(guī)MRI檢查。采用GE Discovery 750-3.0T超導(dǎo)磁共振，選擇前后聯(lián)合連線為掃描基線，進行常規(guī)的全腦軸位T1WI、T2WI及FLAIR序列掃描，以排除腦部疾患。在放療前和放療劑量為10、20和40 Gy時對所有患者行常規(guī)增強MRI、DWI，在放療前及放療后4～6、7～12和12個月以上4個階段進行DTI檢查。DTI成像參數(shù)：TR=4 000 ms，TE=82 ms，層厚5.0 mm，層間距為0，層數(shù)20，視野24 cm×24 cm，掃描矩陣為128×128，激勵次數(shù)1，b值0和1 000 s/mm2，施加25個線性方向的擴散敏感梯度獲得擴散張量圖，掃描時間約4 min。

1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用隨機配置的GE ADW 4.6工作站及Functool軟件包對DTI原始數(shù)據(jù)進行分析，直接得到彩色編碼（DEC）圖、各向異性分?jǐn)?shù)（FA）圖、平均擴散系數(shù)（MD）圖和表觀彌散系數(shù)（ADC）圖。通過轉(zhuǎn)換亦可得到3個本征值（λ1、λ2、λ3）的圖像。在b=0 s/mm2圖像上選取一層橋腦范圍雙側(cè)顳葉白質(zhì)顯示較好的層面，在一側(cè)側(cè)腦室下角旁的顳葉白質(zhì)內(nèi)選擇2個前后排列大小接近的感興趣區(qū)（ROI），大小為30～33 mm2，再利用軟件自帶的鏡面對稱方式得到對側(cè)顳葉白質(zhì)內(nèi)的2個ROI，在DEC圖上確保雙側(cè)ROI位于纖維束內(nèi);然后取雙側(cè)顳葉的平均值。MD、垂直本征值（λ⊥）和平行本征值（λ║）由以下公式得出：λ║=λ1，λ⊥=（λ2+λ3）/2;MD=（λ1+λ2+λ3）/3。部分患者掃描所得圖像雙側(cè)腦組織結(jié)構(gòu)并不完全對稱，對此做適當(dāng)調(diào)整使ROI位于白質(zhì)內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將放療組分成三組后，行方差齊性檢驗，然后將各組數(shù)據(jù)進行單因素方差分析比較組間差異，再進行兩兩組間比較。

2 結(jié)果

2.1 各組患者FA值、ADC值、本征值、MD值比較 第1組的FA值較對照組下降且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），第2、3組的FA值均高于第1組且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;對照組與第2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與第3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與對照組對比ADC值隨放療時間的延長呈逐漸下降趨勢。放療各組較對照組最大本征值λ1明顯下降，且其變化趨勢與FA值接近，第1組較對照組明顯下降（P<0.05），第2、3組較第1組有所回升但仍略低于正常對照組。四組MD值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 擴張張量值的變化幅度 FA值第1、2、3組擴張張量值的變化幅度分別為3.81%、2.96%、2.33%，ADC值第1、2、3組分別為2.00%、2.41%、3.66%，本征值λ1第1、2、3組分別為7.40%、4.15%、2.00%，MD值第1、2、3組分別為1.07%、2.35%、1.55%。

3 討論

鼻咽癌是臨床常見的頭頸部腫瘤，其發(fā)生常常與鼻黏膜細胞有關(guān)，具有明顯地區(qū)聚集性，臨床惡性程度較高，放化療是目前首選治療方式[8-11]。放療能夠殺死以及破壞癌細胞，抑制細胞生長繁殖，滿足腫瘤治療需求;但同時也不可避免地導(dǎo)致照射區(qū)域及鄰近重要器官的急、慢性放射性損傷 [12-15]。放射性腦損傷是放射治療的一種嚴(yán)重并發(fā)癥狀，常導(dǎo)致患者的顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)及智力降低、或肢體肌張力減弱，是臨床放射治療中的重點[16-19]。目前，放療后并發(fā)癥尤其放射性腦損傷其對患者生存質(zhì)量的影響已遠遠超過腫瘤本身，引起了人們極大關(guān)注。當(dāng)放射性腦損傷出現(xiàn) MRI 及 CT 可見的形態(tài)學(xué)改變時，它已發(fā)展成放射性腦病，臨床上缺乏有效的治療手段，嚴(yán)重者可致死。因此，尋找能早于常規(guī)MR對顳葉放射性損傷進行監(jiān)測的手段，是早期預(yù)防、治療和減少并發(fā)癥的重點研究內(nèi)容。

隨著近年來磁共振技術(shù)的不斷應(yīng)用，磁共振成像診斷效果受到越來越多醫(yī)師肯定，在放射性腦損傷的診斷中具有較好的應(yīng)用效果。DTI能反映活體組織中水分子擴散運動特征的信息，它是在常規(guī)MR的SE序列中加入一對大小相同、方向相反的梯度脈沖，第1個梯度脈沖引起所有質(zhì)子自旋，從而引起相位變化;而第2個梯度脈沖使其相位重聚，由于運動的水分子在第2個梯度脈沖不能重聚相而引起信號的下降，通過信號的衰減可計算出水分子擴散的能力。侯毅斌等[20]研究表示，采用3.0T磁共振擴散張量成像能明確診斷患者是否發(fā)生放射性腦損傷，具有重要的診斷價值。本次研究結(jié)果表明，第1組的FA值較對照組下降且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），第2、3組的FA值高于第1組且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;對照組與第2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與第3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與對照組對比ADC值隨放療時間的延長呈逐漸下降趨勢。放療各組較對照組最大本征值λ1明顯下降，且其變化趨勢與FA值接近，為第1組較對照組明顯下降（P<0.05），第2、3組較第1組有所回升但仍略低于正常對照組。四組MD值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。分析原因：DTI是對腦白質(zhì)髓鞘變化比較敏感的MR成像方法，利用DTI得到彌散兩方面的信息，（1）水分子彌散受限的程度，用各向ADCiso表示。（2）彌散的各向異性程度，以部分各向FA表示。在正常生理狀態(tài)下髓鞘結(jié)構(gòu)完整，對周圍微環(huán)境起絕緣作用。由于少突膠質(zhì)細胞的多層包卷，神經(jīng)軸突內(nèi)水分子的活動受到限制，在沿著神經(jīng)軸突走行的方向上更容易彌散。當(dāng)髓鞘的結(jié)構(gòu)受到破壞時，水分子運動的彌散速度增快，ADCiso值下降，各向異性程度減低，F(xiàn)A值下降，隨放療時間的延長呈逐漸下降趨勢。放療后最大本征值λ1明顯下降，且其變化趨勢與FA值接近。通過觀察放療后顳葉白質(zhì)彌散特征的變化過程，總結(jié)出彌散特征系數(shù)在放射性腦損傷潛伏期各階段的變化規(guī)律，為臨床提供參考依據(jù)，更好地監(jiān)測放射性損傷的程度以及修復(fù)過程。本研究的特色和創(chuàng)新之處：（1）本項目研究采用3.0T磁共振擴散張量成像，此技術(shù)需要的設(shè)備現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各大、中型醫(yī)院，易于影像科在原有設(shè)備的基礎(chǔ)上廣泛開展，不需另外購置設(shè)備。該技術(shù)具有靈敏度高，特異性強，準(zhǔn)確性好等優(yōu)點，可以對鼻咽癌放射治療患者做精確的檢測及動態(tài)水平研究。（2）通過對比患者放射治療不同時期的ADCiso值、FA值、本征值、MD值，探討3.0T磁共振擴散張量成像診斷對放射性腦損傷診斷的特異性，總體評估3.0T磁共振擴散張量成像診斷對放射性腦損傷的臨床意義和早期診斷價值。（3）本課題主要研究3.0T磁共振擴散張量成像診斷對放射性腦損傷的早期診斷價值，以及不同不同時期患者ADCiso值、FA值、本征值等特點，揭示了臨床診斷放射性腦損傷的前景。本研究中可能存在的問題及改進方式：（1）本研究時間相對較短，短時間內(nèi)的研究結(jié)果可能與長期結(jié)果存在誤差，且研究樣本選取例數(shù)較少，部分外地患者放療后隨訪依從性差等造成大量病例數(shù)據(jù)丟失。臨床可進一步擴大實驗周期及研究對象人數(shù)。（2）研究中雖排除各種不適合的樣本，但所選取的標(biāo)本是否合理仍有待商榷，臨床可進一步增加排除標(biāo)準(zhǔn)，縮小樣本之間誤差。

綜上所述，3.0T磁共振擴散張量成像在檢測鼻咽癌放射治療患者是否發(fā)生放射性腦損傷時，能反映放療后顳葉白質(zhì)水分子的彌散特點，有助于監(jiān)測放射線的損傷程度，為臨床提供理論依據(jù)。此方法在臨床上值得進一步推廣使用。

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（收稿日期：2018-09-26） （本文編輯：周亞杰）