肖波 許優(yōu)

【摘要】 目的：探討多層螺旋CT灌注成像在肝硬化患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2017年10月-2018年10月本院收治的114例肝硬化患者作為觀察組，選取同期于本院體檢的92例健康人員作為對(duì)照組。所有入選者均采取多層螺旋CT灌注成像掃描，主要包含肝臟各葉、主動(dòng)脈、脾臟及門靜脈層面，對(duì)比兩組各項(xiàng)CT灌注參數(shù)及不同程度肝硬化患者CT灌注參數(shù)，主要包括肝動(dòng)脈灌注量（HAP）、門靜脈灌注量（PVP）、肝臟血流量（TBV）、平均通過時(shí)間（MTT）、肝動(dòng)脈灌注指數(shù)（HPI）及總肝灌注量（TLP）。結(jié)果：觀察組HAP、TBV、MTT及HPI水平均較對(duì)照組高，PVP和TLP水平均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;根據(jù)Child-Pugh分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)，114例肝硬化患者中，A級(jí)32例，B級(jí)45例，C級(jí)37例;A級(jí)、B級(jí)及C級(jí)患者HAP、PVP、HPI及TLP水平對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A級(jí)、B級(jí)及C級(jí)患者TBV和MTT水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A級(jí)患者HAP和TLP水平均較C級(jí)低，PVP和HPI水平均較C級(jí)高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：多層螺旋CT灌注成像在肝硬化患者的診斷中具有較高價(jià)值，可獲取肝硬化患者肝臟形態(tài)及功能信息，明確肝臟供血情況，還可判定肝硬化患者的嚴(yán)重程度。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化; 多層螺旋CT灌注成像; 病情; 主動(dòng)脈

【Abstract】 Objective：To explore the effect of multi-slice spiral CT perfusion imaging for patients with cirrhosis.Method：A total of 114 patients with cirrhosis admitted to our hospital from October 2017 and October 2018 were enrolled as the observation group.92 healthy subjects who took physical examinations in our hospital during the same period were selected as the control group.All subjects involved underwent multi-slice spiral CT perfusion imaging scan，and the sites scanned included liver lobe，aorta，spleen and portal vein.CT perfusion parameters of two groups and CT perfusion parameters of patients with different degrees of cirrhosis were compared，including hepatic artery perfusion（HAP），portal vein perfusion（PVP），hepatic blood volume（TBV），mean transit time（MTT），hepatic arterial perfusion index（HPI），and total hepatic perfusion（TLP）.Result：The levels of HAP，TBV，MTT and HPI in the observation group were higher than those in the control group，and the PVP and TLP levels were lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.According to the Child-Pugh classification criteria，among 114 cases with cirrhosis，32 cases were grade A，45 cases were grade B，and 37 cases were grade C;and the differences in levels of HAP，PVP，HPI and TLP of these patients with different grades of cirrhosis were statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences in the levels of TBV and MTT between patients with grade B and grade C（P>0.05）.The levels of HAP and TLP of patients with grade A were lower than those of grade C，and the levels of PVP and HPI were higher than those of grade C，and the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Multi-slice spiral CT perfusion imaging has a high value in the diagnosis of cirrhosis，which can obtain liver morphological and functional information of patients with cirrhosis，determine the blood supply of the liver and the severity of cirrhosis.

【Key words】 Cirrhosis; CT perfusion imaging; Disease; Aorta

First-authors address：The Peoples Hospital of Pingxiang，Pingxiang 337000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.09.033

肝硬化屬于慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，其發(fā)生多與一種或多種病因長(zhǎng)期、反復(fù)作用有關(guān)，隨著病情不斷進(jìn)展，可能導(dǎo)致患者免疫力下降，引發(fā)感染，甚至危及患者生命[1-2]。肝組織穿刺活檢是目前診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有反復(fù)性差、有創(chuàng)等缺陷，多數(shù)患者無法接受。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化病理改變主要為肝內(nèi)結(jié)締組織增生，最終導(dǎo)致機(jī)體形成假小葉，令正常肝臟的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，當(dāng)正常肝臟進(jìn)展為肝硬化過程中，可伴有新生的供血方式出現(xiàn)，而肝臟內(nèi)原有的小血管會(huì)出現(xiàn)閉塞進(jìn)行導(dǎo)致血管出現(xiàn)狹窄，這種改變會(huì)引起肝臟內(nèi)血管阻力的增加[3-5]。因此，當(dāng)肝硬化患者血管阻力增加時(shí)對(duì)門靜脈以及全肝的血流灌注會(huì)影響更大。多層螺旋CT灌注成像屬于功能成像技術(shù)，能有效評(píng)估肝纖維化程度，是目前評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的主要方式?；诖?，本研究主要探討多層螺旋CT灌注成像在肝硬化患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月-2018年10月本院收治的114例肝硬化患者作為觀察組，選取同期于本院體檢的92例健康人員作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組患者均符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且均經(jīng)肝穿刺活檢病理診斷確診;對(duì)照組均無肝、腎、脾等臟器病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝臟占位性病變者;脾臟切除者;精神異常者;依從性較差者。對(duì)照組患者均經(jīng)臨床檢查以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查確診為無肝、腎、脾等臟器功能改變。此次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，所有入選者均簽署知情同意書。

1.2 方法 選用GE公司生產(chǎn)的HD750型64排螺旋CT掃描儀行CT灌注成像掃描，檢查前，所有受檢者均進(jìn)行禁水、禁食，保持空腹?fàn)顟B(tài)，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行胸式平靜呼吸下屏氣，檢查時(shí)取平臥位，先行CT平掃，參數(shù)設(shè)置：電壓=120 kV，電流=100 mA，層厚6 mm，CT灌注成像掃描時(shí)應(yīng)包含肝臟各葉、主動(dòng)脈、脾臟及門靜脈層面;隨后于肘靜脈留置20G靜脈套管針，利用高壓注射器注射濃度為350 mg/mL的非離子型對(duì)比劑碘佛醇，注射量為50 mL，速率為5 mL/s，在注射對(duì)比劑前行1次掃描記為基底層面，采用Sensation 16 Special Body Perfusion程度對(duì)所選定的肝臟層面進(jìn)行掃描，總共完成25次掃描。掃描完成后將獲取的圖像傳輸至工作站，并利用SPARC Volume Viewer工作站處理掃描資料。選擇腹主動(dòng)脈Wie輸入動(dòng)脈，輸入靜脈為門靜脈主干，兩者感興趣區(qū)設(shè)定為2～6 pix其中肝實(shí)質(zhì)的感興趣區(qū)選擇應(yīng)盡量大，以減少量子噪聲，但切記勿達(dá)到肝臟邊緣，以防部分容積效應(yīng)的影響，同時(shí)應(yīng)盡量避開大血管。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組肝動(dòng)脈灌注量（HAP）、門靜脈灌注量（PVP）、肝臟血流量（TBV）及平均通過時(shí)間（MTT），計(jì)算肝動(dòng)脈灌注指數(shù)（HPI）及總肝灌注量（TLP），其中HPI=HAP/（HAP+PVP）×100%;TLP=HAP+PVP，對(duì)比兩組各項(xiàng)CT灌注參數(shù)及不同程度肝硬化患者的CT灌注參數(shù)。Child-Pugh分級(jí)[3]根據(jù)患者腹水、肝性腦病、白蛋白、膽紅素及凝血酶原時(shí)間判定。腹水情況：無為1分，易消退為2分，難消退為3分;肝性腦?。簾o為1分，Ⅰ～Ⅱ期為2分，Ⅲ～Ⅳ期為3分;白蛋白：>35 g/L為1分，28～35 g/L為2分，<28 g/L為3分;膽紅素：<34 μmol/L為1分，34～51 μmol/L為2分，>51 μmol/L為3分;凝血酶原時(shí)間：<15 s為1分，15～17 s為2分，>17 s為3分。根據(jù)總得分對(duì)病情進(jìn)行分級(jí)，A級(jí)為5～8分，B級(jí)為9～11分，C級(jí)為12～15分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男65例，女49例;年齡35～76歲，平均（55.28±4.36）歲;根據(jù)Child-Pugh分級(jí)法進(jìn)行肝硬化程度分級(jí)，A級(jí)28.07%（32/114）、B級(jí)39.47%（45/114）、C級(jí)32.46%（37/114）。對(duì)照組，男52例，女40例;年齡34～78歲，平均（55.42±4.51）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

2.2 兩組各項(xiàng)CT灌注參數(shù)對(duì)比 觀察組HAP、TBV、MTT及HPI水平均較對(duì)照組高，PVP及TLP水平均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 不同程度肝硬化患者CT灌注參數(shù)對(duì)比 根據(jù)Child-Pugh分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)，114例肝硬化患者中A級(jí)32例，B級(jí)45例，C級(jí)37例;A級(jí)、B級(jí)及C級(jí)患者HAP、PVP、HPI及TLP水平對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A級(jí)、B級(jí)及C級(jí)患者TBV和MTT水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A級(jí)患者HAP和TLP水平均較C級(jí)低，PVP和HPI水平均較C級(jí)高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

肝硬化是一種彌漫性肝損害疾病，具有起病隱匿、晚期并發(fā)癥多、預(yù)后差等特點(diǎn)，患者常以肝功能減退為主要特征，影響其正常生活及工作[7-8]。目前，我國(guó)大多數(shù)肝硬化患者為肝炎轉(zhuǎn)化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。早期由于肝臟代償功能較強(qiáng)，肝硬化患者可無明顯的癥狀，肝硬化發(fā)展到后期患者則會(huì)出現(xiàn)肝功能損害和門脈高壓等臨床表現(xiàn)，進(jìn)而多系統(tǒng)受累，肝硬化晚期患者會(huì)出現(xiàn)上消化道出血、繼發(fā)感染、癌變等不良并發(fā)癥。因此及時(shí)有效的診斷對(duì)防治肝硬化具有重要意義[9-10]。

目前，臨床上對(duì)肝硬化的發(fā)展以及進(jìn)展的診斷評(píng)估很欠缺、確診的金標(biāo)準(zhǔn)是行肝細(xì)胞穿刺，但由于肝細(xì)胞穿刺的創(chuàng)傷性很大，導(dǎo)致很多患者不易接受，在臨床也不把肝活檢作為常規(guī)檢查，因此導(dǎo)致肝硬化早期篩查診斷水平較低[4]。因此，如何有效對(duì)肝硬化疾病的進(jìn)展及預(yù)后評(píng)估，對(duì)肝硬化疾病的防治具有重要的臨床意義。目前，臨床上常采用傳統(tǒng)CT掃描技術(shù)診斷肝硬化，雖然在肝臟解剖形態(tài)學(xué)的診斷中具有重要意義，但仍無法滿足臨床診斷需求[11-14]。

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，CT灌注成像技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，其屬于新型的功能成像技術(shù)，其肝纖維化程度時(shí)主要通過監(jiān)測(cè)肝血流變化進(jìn)行[15-17]。與傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相比，CT灌注成像技術(shù)可對(duì)組織絕對(duì)灌注值做出定量測(cè)量，進(jìn)而對(duì)組織水平上的血流變化情況做出有效反饋，不僅可對(duì)早期病變性質(zhì)做出診斷及鑒別，還可對(duì)僅出現(xiàn)血流狀態(tài)改變等特征但尚未出現(xiàn)形態(tài)學(xué)變化的病變部分做出有效診斷[18-20]。肝硬化的病理變化較為復(fù)雜，主要包括肝結(jié)締組織增生、細(xì)胞彌漫性變性壞死、結(jié)節(jié)狀再生等，且其以反復(fù)交錯(cuò)的形式進(jìn)行變化，且隨著患者病情不斷發(fā)展，門靜脈高壓將不斷形成，但門靜脈對(duì)肝臟所產(chǎn)生的灌注情況將不斷減小。灌注還指微循環(huán)過程中的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，其可有效反映肝臟血流動(dòng)力學(xué)及功能，其中HAP、PVP、TBV、MTT、HPI及TLP等均是主要的灌注指標(biāo)，通過評(píng)估肝硬化患者肝臟血流狀態(tài)，可對(duì)肝硬化患者做出有效診斷，其在肝硬化的治療及預(yù)后中也發(fā)揮重要作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組HAP、TBV、MTT及HPI水平均較對(duì)照組高，PVP和TLP水平均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明較健康人群，肝硬化者的各項(xiàng)CT灌注參數(shù)變化明顯。這可能與肝硬化發(fā)生后，造成肝臟結(jié)構(gòu)及微循環(huán)改變有關(guān)，導(dǎo)致患者肝臟血流阻力升高，PVP水平降低，而HAP水平升高，進(jìn)而導(dǎo)致TLP水平降低[7]。本研究結(jié)果顯示，不同程度肝硬化患者HAP、PVP、HPI及TLP水平對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且A級(jí)患者HAP及TLP水平較C級(jí)低，PVP及HPI水平較C級(jí)高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明隨著肝硬化程度不斷嚴(yán)重，PVP和TLP水平不斷降低，這可能與肝硬化病情加劇，肝硬化結(jié)節(jié)壓迫肛竇，導(dǎo)致大量交通支形成，使肝臟血流灌注阻力不斷增加有關(guān)。

綜上所述，多層螺旋CT灌注成像在肝硬化患者的診斷中具有較高價(jià)值，可有效獲取肝硬化患者肝臟形態(tài)及功能信息，明確肝臟供血情況，還可判定肝硬化的嚴(yán)重程度。

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（收稿日期：2019-02-14） （本文編輯：程旭然）