劉云 張傳名

【摘要】 目的：分析老年急性加重期慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者引入間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療對(duì)其CRP及血漿D-二聚體值的影響，為此類患者的臨床診療積累循證支撐。方法：64例老年急性加重期COPD患者納入時(shí)間限定在2015年1月-2018年7月，予以間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。比較64例患者在治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平、CRP、血漿D-二聚體濃度、CAT和SGRQ評(píng)分。結(jié)果：64例患者治療后的PaO2值高于治療前，PaCO2值低于治療前，CAT和SGRQ評(píng)分較治療前均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。64例患者在治療前后的CRP和血漿D-二聚體濃度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用于老年急性加重期COPD患者，與治療前相比較，患者的炎性因子尚未出現(xiàn)明顯變化，而機(jī)體的肺功能得到了明顯改善，軀體癥狀有所緩解。

【關(guān)鍵詞】 間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣; COPD; 急性加重期; 老年人; CRP; 血漿D-二聚體

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of intermittent non-invasive mechanical ventilation on CRP and plasma D-dimer in elderly patients with acute exacerbation of COPD，and to provide evidence-based support for the clinical diagnosis and treatment of such patients.Method：64 elderly patients with acute exacerbation of COPD were enrolled from January 2015 to July 2018，and were treated with intermittent non-invasive mechanical ventilation.The blood gas analysis index level，CRP，plasma D-dimer concentration，CAT and SGRQ scores were compared of 64 patients before and after treatment.Result：The PaO2 value of 64 patients after treatment was higher than that before treatment，and PaCO2 value was lower than that before treatment，CAT and SGRQ scores were lower than before treatment，and the differences were statistically significant（P<0.05）.CRP and plasma D-dimer concentrations were compared in 64 patients before and after treatment，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Intermittent non-invasive mechanical ventilation is applied to patients with acute exacerbation of COPD in the elderly，compared with before treatment，the inflammatory factors of the patients have not changed significant，and the lung function of the body has been significantly improved，and the physical symptoms have been alleviated.

【Key words】 Intermittent non-invasive mechanical ventilation; COPD; Acute exacerbation; Elderly; CRP; Plasma D-dimer

First-authors address：Taizhou Second Peoples Hospital，Taizhou 225500，China

隨著大氣污染進(jìn)程的加重，老年人的呼吸道防御屏障功能相對(duì)較為薄弱，空氣中的細(xì)小粉塵顆粒會(huì)附著于呼吸道黏膜，進(jìn)而誘發(fā)炎性反應(yīng)的發(fā)生，包括患者會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咳痰等軀體癥狀，對(duì)個(gè)體的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[1]。而隨著病情進(jìn)展，大多數(shù)患者可進(jìn)展為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。該病的病理生理特點(diǎn)主要為不可逆轉(zhuǎn)性氣流受限，這主要源于氣道發(fā)生非特異性慢性炎性反應(yīng)[2]。慢性阻塞性肺疾病患者會(huì)出現(xiàn)肺功能進(jìn)行性衰退，進(jìn)而呈現(xiàn)出明顯的呼吸困難。伴隨著病情惡化，這將對(duì)患者的日常自我行為產(chǎn)生影響，甚至?xí)绊憴C(jī)體的心功能與肺功能，這就需借助無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的方法開(kāi)展輔助支持療法[3]。為了有效改善人體的肺通氣與肺換氣，尤其是處于病情急性加重期階段，更需引入間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣設(shè)備開(kāi)展治療[4]。有相關(guān)文獻(xiàn)[5]指出，伴有高碳酸血癥的慢性阻塞性肺疾病患者在入院前便實(shí)施無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，其6個(gè)月生存率將得到明顯提升。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用于急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者中亦取得了一定的成效，它仍能糾正機(jī)體的缺氧狀態(tài)及改善機(jī)體的肺通氣量，還能使呼吸肌處于放松狀態(tài)，使病情向著正性方向轉(zhuǎn)歸[6]。雖然無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在臨床上取得了一定的成績(jī)，但其對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者所產(chǎn)生的臨床成效仍有爭(zhēng)議。筆者擬借助對(duì)照的科研設(shè)計(jì)，以進(jìn)一步分析該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于老年急性加重期COPD患者所產(chǎn)生的效果，現(xiàn)給以如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

64例老年急性加重期COPD患者納入時(shí)間限定在2015年1月-2018年7月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)肺功能檢查聯(lián)合胸片檢查，確診為COPD;（2）患者病情處于急性加重期;（3）經(jīng)血?dú)夥治鰴z查，發(fā)現(xiàn)患者氧分壓<60 mm Hg，二氧化碳分壓>55 mm Hg，證實(shí)存在明顯的呼吸衰竭;（4）對(duì)間歇無(wú)創(chuàng)通氣不存在治療禁忌證;（5）年齡超過(guò)60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者最近2個(gè)月存在炎性感染性疾病，包括呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等;（2）未按照醫(yī)囑正確應(yīng)用支氣管舒張劑（長(zhǎng)效）;（3）存有肺大泡、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神志不清等無(wú)創(chuàng)通氣禁忌證;（4）存有藥物難以控制的冠心病或高血壓。其中男58例，女6例;年齡60～83歲，平均（71.78±6.92）歲?；颊呔獣员狙芯?，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

本次調(diào)研實(shí)施前瞻性自身對(duì)照的科研設(shè)計(jì)思路?；颊咴谛虚g歇無(wú)創(chuàng)通氣治療前，應(yīng)采集其清晨空腹靜脈血，并檢查其血?dú)夥治鲋笜?biāo)。待患者接受間歇無(wú)創(chuàng)通氣治療1周后，應(yīng)再次采集其清晨空腹靜脈血，并檢查其血?dú)夥治鲋笜?biāo)、血漿D-二聚體和CRP值。在開(kāi)展間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)，所使用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)品牌為德國(guó)萬(wàn)曼VENTImotion，選擇（BiPAP）S/T模式開(kāi)展雙水平氣道正壓通氣，將吸氣初始?jí)毫υO(shè)定在8～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），逐漸升至12～16 cm H2O，呼氣壓力設(shè)定在0～5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。每位患者手腕處均配置一部腕式血氧儀，以對(duì)患者手指處的血氧飽和度開(kāi)展監(jiān)測(cè)。在監(jiān)測(cè)10 min內(nèi)應(yīng)快速調(diào)整參數(shù)，使指標(biāo)刻度位于最適壓力水平，保證機(jī)體獲得的潮氣量控制在400～500 ml。隨后，需密切監(jiān)測(cè)患者通氣癥狀是否得到顯著改善，調(diào)整氧流量，使外周血氧飽和度超過(guò)90%。

1.2.1 留取血清和動(dòng)脈血 當(dāng)患者處于空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)，應(yīng)定位好患者的肘部靜脈，抽取3～5 ml靜脈血，并在室溫狀態(tài)下妥善放置1 h，按照轉(zhuǎn)速2 000 r/min的速率行10 min的離心處理，分離血清，并將其放于80 ℃的溫度下妥善保存。定位好橈動(dòng)脈以采集動(dòng)脈血，將采集的動(dòng)脈血于30 min內(nèi)送檢，以檢測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)?；颊咴谥委熐昂缶枰?次動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查。

1.2.2 CRP和血漿D-二聚體濃度測(cè)定 借助由BD公司生產(chǎn)的ELISA法對(duì)這2項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行濃度測(cè)定。其中，前者的濃度正常值0.312～10 mg/L，分析靈敏度達(dá)0.001 mg/L;后者的濃度正常值0～1.5 μg/ml，分析靈敏度為0.001 μg/ml。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

問(wèn)卷調(diào)查：本組患者在治療前后均接受癥狀問(wèn)卷調(diào)查，包括CAT中文版問(wèn)卷和圣喬治呼吸問(wèn)卷。兩項(xiàng)問(wèn)卷的總分為0～100分，得分越高，說(shuō)明癥狀越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 22.0軟件中行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 64例患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

64例患者治療前后pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后的PaO2值高于治療前，PaCO2值低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 64例患者治療前后CRP和血漿D-二聚體濃度比較

64例患者治療前后的CRP和血漿D-二聚體濃度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 64例患者治療前后癥狀評(píng)分比較

治療后的CAT和SGRQ評(píng)分較治療前均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

由于慢性阻塞性肺疾病患者的病理特點(diǎn)表現(xiàn)在肺功能呈現(xiàn)出進(jìn)行性衰退，所以，傳統(tǒng)的藥物治療在改善病情轉(zhuǎn)歸方面的效果極為有限，而隨著病情惡化，部分患者極有可能出現(xiàn)呼吸衰竭和高碳酸血癥[7]。若慢性阻塞性肺疾病患者出現(xiàn)二氧化碳排出功能障礙或氧供不足時(shí)，此時(shí)予以傳統(tǒng)氧療或藥物干預(yù)通常無(wú)法達(dá)到緩解的結(jié)局，這就需要予以間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的手段來(lái)達(dá)到輔助支持治療的目的[8]。間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療旨在減少氣道開(kāi)放的可能，通過(guò)正壓通氣能幫助糾正患者呼吸潴留在體內(nèi)的二氧化碳，亦能改善呼吸衰竭的嚴(yán)重程度，降低病死率[9]。當(dāng)前，有相關(guān)文獻(xiàn)指出，對(duì)于行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的慢性阻塞性肺疾病患者來(lái)說(shuō)，機(jī)體勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)較多的炎性因子，炎癥的嚴(yán)重程度則與患者的病情轉(zhuǎn)歸有一定的關(guān)聯(lián)性[10]。而又有相關(guān)文獻(xiàn)指出，為慢性阻塞性肺疾病患者實(shí)施無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，能減輕機(jī)體的炎癥嚴(yán)重程度，且能提高人體的氧合狀態(tài)，進(jìn)而利于病情向著正性方向發(fā)展。

本次研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療后，PaO2值高于治療前，PaCO2值低于治療前，表明間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣方案能改善機(jī)體肺功能。由于慢性阻塞性肺疾病屬于不完全可逆的氣道炎性疾病，所以，即使患者病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，其人體內(nèi)的炎性因子仍會(huì)存留。而在本研究中，經(jīng)間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療的慢性阻塞性肺疾病患者的CRP和血漿D-二聚體濃度較治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療方案能明顯改善人體的肺通氣與肺換氣能力，亦能提升人體的氧合效率，減少二氧化碳潴留事件的發(fā)生。隨著人體對(duì)氧氣攝入能力及二氧化碳呼出能力的提高，能顯著改善機(jī)體的肺通氣水平，這能減輕機(jī)體對(duì)不良癥狀的感知體驗(yàn)。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣較有創(chuàng)機(jī)械通氣相比，能保證組織的完整性，規(guī)避因呼吸道損傷所引發(fā)的炎癥指標(biāo)升高。通過(guò)本次自身對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，64例患者在接受間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療前后的炎性指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯改變。造成該結(jié)果的原因，可能是本研究所納入的患者病情處于急性加重期階段，病情嚴(yán)重程度分級(jí)處于Ⅲ～Ⅳ級(jí)。若患者病情處于嚴(yán)重水平，且機(jī)體合并較多的并發(fā)癥時(shí)，人體的炎癥程度將出現(xiàn)明顯波動(dòng)[11]。從另一個(gè)層面可知，本次調(diào)研中病情處于Ⅳ級(jí)的患者所占比例達(dá)到45%，其中Ⅱ型呼吸衰竭患者所占比例高達(dá)40%，所以，將呼吸機(jī)壓力參數(shù)設(shè)置在相對(duì)不高的水平，因呼吸機(jī)壓力過(guò)高所致的通氣相關(guān)肺損傷的發(fā)生率亦有所下降。這也間接為急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)用間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣提供了證據(jù)。但是，有調(diào)研顯示，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣與長(zhǎng)期家庭氧療相比，前者應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病患者會(huì)引起人體中性粒細(xì)胞數(shù)目和CRP濃度呈明顯上升態(tài)勢(shì)[12]。對(duì)這類調(diào)研開(kāi)展分析，發(fā)現(xiàn)該調(diào)研所納入的患者處于急性加重期，經(jīng)RCU治療出院后于家中使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，患者的病情嚴(yán)重程度較本次調(diào)研患者危重，且呼吸機(jī)壓力參數(shù)設(shè)置得更明顯。所以，本次調(diào)研提示，引入無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)開(kāi)展治療的應(yīng)用前提應(yīng)是患者病情處于早期階段。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用最早始于2005年，自該呼吸機(jī)應(yīng)用以來(lái)備受關(guān)注與青睞，這也在一定程度上為慢性阻塞性肺疾病患者的非藥物診療帶來(lái)變革，減少了病死率及插管率。另外，由于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣具有使用便捷、操作簡(jiǎn)便的臨床優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)在社區(qū)醫(yī)院中備受推崇，不僅使患者的病情得以控制，又能明顯降低醫(yī)療資源匱乏事件的發(fā)生，從而能極大地減少醫(yī)療資源花費(fèi)。