王佩雙　鐘少東　張琳琳

摘要目的：探討脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（PICCO）在感染性休克患者中的應用價值。方法：收治感染性休克患者60例，隨機分為兩組，各30例。對照組以中心靜脈壓（CVP）指導液體復蘇治療，干預組接受PICCO監(jiān)測下液體復蘇治療，比較兩組患者接受液體復蘇前及復蘇后6h、24h及72h的平均動脈壓（MAP）、CVP、血乳酸（Lac）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO）及每小時尿量，比較兩組患者入科后液體復蘇6h達標率、兩組患者在住院4周內機械通氣時間及ICU住院時間、死亡率等指標。結果：干預組復蘇治療后6h、24h的MAP、CVP、每小時尿量、ScvO2均高于對照組，Lac明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。干預組液體復蘇6h達標率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。干預組患者使用呼吸機時間、重癥監(jiān)護時間均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：PICCO監(jiān)測對感染性休克患者早期液體復蘇治療具有積極的臨床指導價值，可有效改善患者預后，避免了盲目補液對機體造成的傷害。

關鍵詞 感染性休克;中心靜脈壓;脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測

重癥感染及其相關的感染性休克是ICU常見疾病之一，也是ICU患者主要死亡原因之一。感染性休克時血流動力學改變的主要特征是血流的分布異常，機體有效循環(huán)血容量不足，器官組織處于低灌注狀態(tài)，導致組織缺氧及代謝功能障礙"。早期積極的液體復蘇，是感染性休克患者循環(huán)支持的重要措施之一。因此，早期有效的血流動力學監(jiān)測可以指導醫(yī)師對患者進行液體管理。傳統的CVP是指導液體復蘇的一個重要標準，也是判斷心臟前負荷的常用指標之一口。但對于機械通氣及重癥感染狀態(tài)下合并心功能不全的患者，CVP常難以有效評估患者的心臟前負荷變化。PICCO技術可通過監(jiān)測患者全心舒張末期容積指數（GEDVI）及胸腔內血容量指數（ITBVI）等反映患者心臟前負荷;同時可采集多項參數全方面反映患者血流動力學變化。本研究采用PICCO監(jiān)測指導感染性休克患者早期液體復蘇，并與CVP相比較，探討PICCO的臨床應用價值。

資料與方法

2015年2月-2018年8月收治感染性休克患者60例，均符合《2016拯救膿毒癥運動：膿毒癥和膿毒性休克的管理國際指南》感染性休克的診斷標準"。排除標準：①年齡<18歲。②其他原因導致的休克。③入院時間<24h。其中男37例，女23例;年齡35～69歲，平均（60.2±8.6）歲;泌尿系感染21例，肺部感染14例，腹腔感染16例，導管相關性感染9例;SOFA評分（12.03±2.46）分。本研究通過本院倫理委員會審查，所有患者家屬均知情同意并簽訂知情同意書。分組未涉及任何利益沖突。對所有患者根據住院號，按照隨機數字表法隨機分為兩組，各30例。①對照組CVP指導液體復蘇治療。②干預組接受PICCO監(jiān)測下液體復蘇治療。兩組患者年齡、性別，人科時急性生理學與慢性健康狀況評分系統II（APACHEI）評分、MAP、序貫器官衰竭（SOFA）評分、CVP、Lac比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

方法：所有患者在人科后依據《2016拯救膿毒癥運動：膿毒癥和膿毒性休克的管理國際指南》積極綜合治療。①對照組接受CVP指導液體復蘇治療：根據指南容量復蘇目標，使CVP維持在8～12mmHg，當CVP<8mmHg時，則積極補液;當CVP>12mmHg時，適當控制補液量。②干預組在對照組治療的基礎上依據PICC0檢測指標對患者進行補液治療：患者接受中心靜脈穿刺置管（鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺）及橈動脈（或股動脈）穿刺置管接PICCO監(jiān)測。觀察并記錄患者重癥監(jiān)護72h內的檢測數據，當血管外肺水（EVLW）<14mL/kg和胸腔內血容積（TBV）<1000mL/m2時，給予積極補液治療;當PICCO檢測顯示血管外肺水小于生理指標，而胸腔內血容積超過生理指標時則限制補液量;當血管外肺水大于生理指標時控制補液量并使用利尿劑對癥狀加以糾正。治療過程中可應用多巴酚丁胺提高患者心肌收縮能力，以去甲腎上腺素維持患者的MAP達≥65mmHg。

觀察指標：觀察記錄患者人科時APACHEII評分及SOFA評分，人科后接受液體復蘇前及復蘇后6h、24h及72h的平均動脈壓（MAP）、CVP、Lac、SevO2及每小時尿量，比較兩組患者人科后液體復蘇6h達標率，兩組患者在住院4周內機械通氣時間及ICU住院時間、死亡率等。

統計學方法：用SPSS17.0軟件對所得數據進行統計學分析。計量資料用（x±）表示，采用t檢驗;計數資料n（%）表示，采用x“檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組患者經液體復蘇后相關指標比較：干預組復蘇治療后6hMAP、CVP、每小時尿量、SevO2均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），Lac明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;復蘇治療后72hMAP、CVP、每小時尿量、SevO2及Lac與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

兩組治療后效果及預后：干預組液體復蘇治療6h后達標率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。干預組使用呼吸機時間、重癥監(jiān)護時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者住院4周內死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

討論

感染性休克是嚴重感染導致的低血壓持續(xù)存在，經充分液體復蘇難以糾正的急性循環(huán)衰竭，可迅速導致嚴重器官功能損傷，具有高發(fā)病率（3%o）和死亡率（30%～70%）"，主要死亡原因為多器官功能衰竭。感染性休克時血流動力學改變主要表現在血流的分布異常，機體有效循環(huán)血容量不足，器官組織處于低灌注狀態(tài)，導致組織缺氧及代謝功能障礙。因此，針對感染性休克治療的初期，充分的液體復蘇是休克治療的關鍵。充分的液體復蘇不僅增加了心輸出量和心臟前負荷，而且可以緩解嚴重膿毒癥患者的組織細胞缺氧，減少了繼發(fā)性臟器功能損傷167。相關指南推薦啊，將起始3h內給予晶體溶液30mL/kg作為早期復蘇階段的常規(guī)操作，但重癥感染狀態(tài)下的患者多合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及心功能不全，持續(xù)液體正平衡可能會加重肺水腫及心臟負擔。因此，對于需要更多液體量的患者，應根據血流動力學評估結果指導進一步補液。目前傳統補液仍主要以CVP作為指導液體復蘇的一個重要標準，但對于機械通氣及重癥感染狀態(tài)下合并心功能不全的患者，CVP常難以有效評估患者的心臟前負荷變化。

PICCO監(jiān)測作為瞬時的、動態(tài)的、多參數的監(jiān)測技術，正越來越多地應用于臨床。全心舒張末期容積（GEDV）、ITBV等可以直接反映心臟的前負荷，且相比于CVP等壓力參數，容量參數不會因機械通氣等導致的胸腔內壓力改變而改變，對心臟容量負荷情況的反映也更真實、客觀”。除此之外，PICCO可以監(jiān)測心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）、每搏輸出量變異（SVV）、系統血管阻力（SVR）、心功能指數（CFI）等，這些參數均為補液管理提供了精確的數據支撐，有利于提高補液管理的質量，且對于合并ARDS的患者而言，積極容量復蘇的同時更易發(fā)生肺水過多及肺水腫，加重患者呼吸困難。PICCO監(jiān)測中EVLW可有效監(jiān)測血管外肺水，對在容量復蘇過程中防止肺水腫起到重要作用"”。

綜上所述，在感染性休克液體復蘇治療中，應用PICCO監(jiān)測能準確、可靠地評估患者容量狀態(tài)，在積極糾正感染性休克的同時，避免了持續(xù)液體正平衡對機體造成的傷害，且安全、微創(chuàng)，具有重要的臨床指導意義，值得臨床進一步推廣。

參考文獻

[1]中國醫(yī)師協會急診醫(yī)師分會.中國急診感染性休克臨床實踐指南I[S]中華急診醫(yī)學雜志，2016，25（3）：274-287.

[2] Brown CQ.Cordis introducers：Cvp measurement with fluid infusion[J]-Anesthesiology，1981，55（4）：485- 486.

[3] Hoftman N，Braunfeld M，Hoftman G，et al.Peripheral venous pressure as a predictor ofcentral venous pressure during orthotopicliver transplantation[J]J Clin Anesth，2006，18（4）：251-255.

[4] Andrew R ， Laura E ， Evans，et al.Surviving?Sepsis Campaign：Intermational Guidelinesfor Management of Sepsis and Septic Shock：2016[J].Crit Care Med，2017（17）：580- -582.

[5] Ebm C，Cecconi M，Sutton L，et al.A cost-ef-fectiveness analysis of postoperativegoal- directed therapy for high- risk surgicalpatients[J].Crit Care Med，2014，42（5）：1194-1203.

[6]秦學東，王泉利，劉鵬飛，等.PICC0監(jiān)測指導嚴重膿毒癥合并肺損傷患者液體管理的臨床研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2017，4（7）：699-702.

[7]高映春.液體復蘇對重癥膿毒癥患者黏附分子及血流動力學的影響研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2016，15（3）219-222.

[8]中國醫(yī)師協會急診醫(yī)師分會，中國研究型醫(yī)院學會休克與膿毒癥專業(yè)委員會.中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）[S].臨床急診雜志，2018，19（9）：567-588.

[9]梅勁超，楊曉燕感染性休克早期PICCO監(jiān)測血管外肺水[J].臨床肺科雜志，2015，20（7）：1338-1340.

[10]高洪媛，鄒新華，屈峰，等.PICCO監(jiān)測技術聯合重癥超聲在感染性休克患者液體復蘇中的應用[J].臨床肺科雜志，2018，23（2）：315-317.