柳詩意　宋宇　陳永躍　劉燕玲

摘要劉燕玲教授不僅在內(nèi)科疾病治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，在運用經(jīng)方治療各種雜病方面也頗有心得。文章對劉燕玲教授運用真武湯治療特發(fā)性水腫1例的經(jīng)驗進行總結(jié)。

關(guān)鍵詞 劉燕玲教授;特發(fā)性水腫;臨床經(jīng)驗

劉燕玲為中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院主任醫(yī)師，師從名老中醫(yī)時振聲、光茂會教授，在其行醫(yī)30余年過程中不僅在內(nèi)科疾病治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，而且對于運用經(jīng)方治療各種雜病也頗有心得體會。筆者有幸跟隨劉燕玲教授出診學(xué)習(xí)，現(xiàn)介紹劉燕玲教授應(yīng)用真武湯治療特發(fā)性水腫1例。

病例資料

患者，女，28歲，2017年3月12日初診。

主訴：雙下肢水腫半年余，加重1個月。

現(xiàn)病史：患者于半年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，下午及夜間加重，偶伴上眼瞼水腫。就診于北大某醫(yī)院，查血尿便常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能及內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)，均未見明顯異常，考慮為“特發(fā)性水腫”。曾口服中藥湯藥治療（具體不詳），效果不佳，故來診于此。

刻證：雙下肢指凹性水腫，時伴眼瞼水腫，晨輕夜重，面色眺白，怕冷，手足冰冷，小腹贅肉且冰冷，乏力，倦怠，嗜睡，四肢伴少量蕁麻疹，納食可，二便正常。舌淡胖，苔薄白，脈沉弱。

診斷：特發(fā)性水腫。病機：陽虛寒盛，水濕不化。治則：溫陽化氣行水。

方藥：真武湯加減，組成：生姜15g，茯苓15g，白芍15g，炮附子12g（先煎），生白術(shù)10g，肉桂6g，荊芥穗10g，防風(fēng)10g，車前子15g。7劑，水煎取汁200mL，1劑/d，分早晚2次服用。

二診，2017年3月20日。

藥后患者雙下肢水腫明顯減輕，眼瞼水腫已除，蕁麻疹減輕，小腹冰冷明顯減輕，時有怕冷、嗜睡，納食可，二便正常，多夢易醒。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈微細。“怕冷、倦怠、嗜睡”均反映了少陰病提綱證“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”陽氣不足的特點。

患者水濕已除，仍以溫經(jīng)散寒，重鎮(zhèn)安神，佐以祛風(fēng)固表。

方藥：麻黃附子細辛湯加減，組成：麻黃6g，細辛3g，炮附子9g（先煎），生龍骨20g（先煎），煅牡蠣20g（先煎，防風(fēng)10g，生黃芪10g，炒酸棗仁30g。7劑，水煎取汁200mL，1劑/d，分早晚2次服用。

三診，雙下肢水腫消退，蕁麻疹未再發(fā)，怕冷已明顯減輕，精神轉(zhuǎn)佳，時有頭目眩暈發(fā)作，睡眠好轉(zhuǎn)，夢減少。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細?！邦^目眩暈發(fā)作”是仍有水飲余邪，繼予溫陽化氣行水。

方藥：真武湯加減，組成：生姜15g，茯苓15g，白芍15g，炮附子12g（先煎），生白術(shù)10g，冬瓜皮15g。14劑，水煎取汁200mL，1劑/d，分早晚2次服用。

四診，水腫及頭目眩暈未再發(fā)作，怕冷明顯好轉(zhuǎn)，睡眠安。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細。隨訪半年，上述癥狀均未再發(fā)作。

討論

從西醫(yī)角度講，特發(fā)性水腫為一種原因不明的全身性水腫。特發(fā)性水腫幾乎只見于女性，水腫受體位的影響且呈晝夜周期性波動?；颊咴诔科饡r僅表現(xiàn)輕微的眼瞼、面部及兩上肢水腫，隨著站立及白日時間的推移，水腫將移行到身體下半部，足、踝部有明顯凹陷性水腫，一般到傍晚時水腫最為明顯。特發(fā)性水腫發(fā)生的機理尚未闡明，特發(fā)性水腫的診斷必須除外心、腎、肝等臟器疾病和營養(yǎng)缺乏病。此外，還包括一些結(jié)締組織疾病所致水腫、變態(tài)反應(yīng)性水腫及內(nèi)分泌性水腫等。西醫(yī)無特殊治療藥物。

從中醫(yī)角度講，該病屬“水腫”范疇。水腫屬于水液代謝異常，《黃帝內(nèi)經(jīng).素問.經(jīng)脈別論篇第二十一》中日：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。合于四時，五臟陰陽，揆度以為常也。”人體水液的代謝與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切。

本例患者首診時雙下肢水腫，素來怕冷，屬于素體陽虛，陽虛寒盛，水濕不化。水為陰邪，易襲陰位，下肢在下屬陰位。而眼瞼組織比較疏松，加上晚上人體又是平臥，所以很多患者早晨起床后，會發(fā)現(xiàn)眼瞼水腫。手足不溫，亦為陽虛溫煦失司。四肢蕁麻疹，此屬風(fēng)邪，“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，患者素體陽虛，衛(wèi)氣不能固護肌表，故而受風(fēng)。風(fēng)邪又為百病之長，與水飲相須為病，泛溢肌膚，故而可見蕁麻疹。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弱，表明病在里，病性屬虛證。本病屬中醫(yī)“水腫病”范疇，辨證屬陽虛水泛之證。故以真武湯溫陽化氣行水，佐以祛風(fēng)。

真武湯出自《傷寒論》，為治療少陰陽虛水泛的方藥。《醫(yī)宗金鑒》日：“真武者，北方司水之神，以之名湯者，藉以鎮(zhèn)水之義也?！薄稘h方簡義》亦曰：“名真武者，全在鎮(zhèn)定坎水以潛其龍也?！薄秱骼碚摗罚骸罢嫖?，北方水神也，而屬腎，用以治水焉。水氣在心下，外帶表而屬陽，必應(yīng)發(fā)散，故治以真武湯?！薄秱畞硖K集》謂“真武，主北方水也?？矠樗?，而一陽居其中，柔中之剛，故名真武。是陽根予陰，靜為動本之義?！?/p>

傷寒論第316條：少陰病，2～3d不已，至4～5d，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。傷寒論第82條：太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，身潤動，心下悸，頭眩，振振欲擗地者，真武湯主之。分析張仲景原文，真武湯在少陰病中出現(xiàn)，針對少陰腎陽虛衰，不能制服本水，客邪得深入而動其本氣，上凌心而成眩悸，中侮脾胃而成嘔泄;在太陽病中出現(xiàn)，針對的是少陰病誤認為表證發(fā)表過汗亡陽證。雖臨床表現(xiàn)不一，但病機均為陽虛水泛。喻嘉言在《尚論篇》中云：“方中用茯苓、白術(shù)、芍藥、附子，行水收陰，醒脾崇±之功，多于回陽，名之日真武湯，..其..所收拾者，全在收拾其水?！?/p>

全方由茯苓、芍藥、生姜各三兩，白術(shù)二兩，附子一枚組成。附子熟用大辛大熱，補火散寒，溫補腎陽以治本?！侗静萸笳妗分惺觯骸案阶訉Ｈ朊T。味辛大熱，純陽有毒，其性走而不守，..通行計二經(jīng)，無所不至，為補先天命門真火第一要劑。凡一切沉寒痼冷之癥，用此無不奏效?！币源藶榫?，使水有所主。生姜辛溫通陽，散水宣肺走上焦。白術(shù)健脾祛濕補中焦，茯苓利水化氣走下焦?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂芍藥可“利小便”，可見芍藥泄孫絡(luò)利水氣走筋脈。且附子配生姜，則宣散寒水自表而出;附子配白術(shù)，溫補脾腎，強健先天與后天;附子配芍藥，一屬陽走氣分，一屬陰走血分;附子配茯苓，更助膀胱化氣利水;共同起到散利筋脈肌肉中水氣的作用。

傷寒學(xué)家胡希恕老先生在講到真武湯時提到"：真武湯證的病人都“惡寒”厲害，振振欲擗地，打寒戰(zhàn)，必振寒，這個振寒都是陰寒證的體現(xiàn)。劉燕玲教授臨床體會，真武湯證從體質(zhì)而言大多陽虛畏寒，精神不振;從面色而言面白或萎黃;從脈象而言多脈沉小弦、脈微而遲或脈沉弱;從舌象而言多胖大而白、齒痕。

正如本例患者，“倦怠、嗜睡”“怕冷”“水腫”“舌淡胖，苔薄白，脈弱”，陽虛水泛，服用真武湯后水腫全消。腫消后予麻黃細辛附子湯溫經(jīng)散寒通陽。此外方中還用了荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)解表，肉桂助附子溫陽散寒，車前子利水滲濕。

二診時，患者雙下肢水腫已除，說明溫陽利水的思路是正確的。但患者時有怕冷、嗜睡，脈微細?！芭吕洹⒕氲?、嗜睡”均反映了少陰病提綱證“少陰之為病，脈微細，但欲寐”陽氣不足的特點。故以麻黃附子細辛湯為主方，回其陽氣。

三診時患者水腫消退，蕁麻疹未再發(fā)，怕冷已明顯減輕，但增加“頭目眩暈”之癥，此仍為水飲之邪作祟。與《傷寒論》第82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤動，振振欲擗地者，真武湯主之”相對應(yīng)。故仍以真武湯溫陽化氣利水，14劑藥后諸癥皆除，隨訪半年未再復(fù)發(fā)。

劉燕玲教授不拘于原文，綜合癥狀及舌、脈，抓住疾病陽虛水泛的本質(zhì)，靈活運用真武湯而獲良效。亦有學(xué)者應(yīng)用真武湯治療慢性腎衰水腫之陰水凹、脫疽屬腎陽衰微者以及不自主運動屬陽虛水泛者均能獲良效4?？傊?，其使用真武湯本質(zhì)在于腎陽虛衰、陽虛水泛。

參考文獻

[1]胡希恕.胡希恕傷寒論講座[M.北京：學(xué)苑出版社，2008：7.

[2]徐瑤琪，趙菁莉.黃文政真武湯治療水腫（陰水）驗案I則[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2017，31（1）：7-8.

[3]穆俊平，范竹雯，李楊，等.國醫(yī)大師唐祖宣教授經(jīng)方學(xué)驗探析[J].光明中醫(yī)，2017，32（18）：2629-2631.

[4]李進，王麗，汪仁斌，等.史載祥運用真武湯治療不自主運動驗案[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（4）：1606-1609.