袁樹軍1,胡 鴻，楊東方1，覃萬平1,陳青青

(1.中廣核工程有限公司 核電安全監(jiān)控技術(shù)與裝備國家重點實驗室,廣東 深圳 518172;2.湖南工學(xué)院,湖南 衡陽 421102)

核電站是一個復(fù)雜、高度自動化的人-機系統(tǒng),安全是其存在和發(fā)展的前提。統(tǒng)計資料顯示,全球核電廠的人因失誤事件總數(shù)超過運行事件總起數(shù)的75%。人因失誤已成為影響核電廠安全穩(wěn)定運行的主要因素。核電廠的建設(shè)和運行實踐表明,人因失誤的情境是可預(yù)見、可控制、可預(yù)防的,有效推行和實踐防人因失誤工具和方法,有利于促進核電廠安全生產(chǎn)水平的進一步提高。

1 防人因失誤理念和工具的引進、消化、吸收和推廣

2012年始,中廣核工程有限公司制定了引進、消化、吸收和推廣防人因失誤的理念和工具的戰(zhàn)略。首先在調(diào)試試點應(yīng)用,設(shè)立了防人因失誤專項課題,利用“零錯誤區(qū)”先進理念和人因屏障分析方法,通過對多年調(diào)試人因失誤事件進行根本原因分析,確定在文化培育、防護層優(yōu)化、人員行為、績效管理四個方面開展工作,并取得了許多工作成果;其次在核電工程調(diào)試試點應(yīng)用的基礎(chǔ)上,進行防護層和技能訓(xùn)練的完善,在工程公司其他板塊推廣。

零錯誤區(qū)(沒有嚴重后果的錯誤)理念,可以最小的成本將所有可預(yù)防的且會導(dǎo)致重大錯誤的后果做最有效的防范,透過零錯誤行為與防護層的管理,所有能避免的錯誤皆可以避免。

2 分析人因失誤機理和案例,開展專項培訓(xùn),提高防人因失誤技能

2.1 調(diào)試人因失誤的主要誘發(fā)因素

人們?nèi)菀追稿e首先是因為他們在遭遇高風(fēng)險情況時,大腦不足以管理高風(fēng)險的情況,也就是說大腦應(yīng)變不足導(dǎo)致人容易犯錯;其次是存在的人因陷阱。

大腦不足是由大腦的多樣性和大腦的局限性造成的。根據(jù)普林欺頓大學(xué)喬治·A·米勒記憶廣度突破性研究結(jié)果(1956年),一個典型的人只能處理7件信息,并對它進行分析、判斷并貯存在短期記憶中。換句話說,一個典型的人由于大腦(比喻成具有一定體積的漏斗)的局限性,只能處理7個(±2)信息球。信息球會隨著人的分神憂慮程度的增加而變大,某些信息球變大,就意味著其他信息球就會變小。一旦由于分神憂慮導(dǎo)致的信息球變小且小于漏斗下的孔徑,這些信息球就會丟失或被取代。

根據(jù)任務(wù)的復(fù)雜性,完成任務(wù)所需的信息球數(shù)量是不同(如體力勞動需要1～2個信息球,研發(fā)思考就需要2～4個信息球)的,一旦任務(wù)球所需的數(shù)量大于大腦中有效的信息球數(shù)量,就會導(dǎo)致人因失誤。

人因陷阱在核電建設(shè)中通常包括：面臨新情況、時間緊迫、風(fēng)險分析不足、技能不足、環(huán)境干擾、多任務(wù)、假日影響、指令含糊或有誤、過于自信、溝通不準(zhǔn)確等。

掌握和熟練運用“零錯誤”工具和“零錯誤”技巧是克服大腦的局限性和避免人因陷阱的主要方法和手段。

2.2 開展專項培訓(xùn),掌握和使用防人因失誤理念和工具

根據(jù)工程建設(shè)實際情況,制定了專項計劃,分三階段實施,四年內(nèi)將調(diào)試人因績效水平從1.5星提升到4星。

第一階段：初始評估。

第二階段：零錯誤區(qū)試點培訓(xùn),見表1。

第三階段：在引進、消化、吸收后,自主完成調(diào)試全員培訓(xùn)。全員培訓(xùn)后,實踐1～2年后對調(diào)試板塊進行一次整體評估。

表1 培訓(xùn)需要掌握和使用的工具(共22個)Table 1 Tools to be mastered and used in training (22 in total)

從2015年9月開始,分別在寧德、陽江、臺山、防城港、紅沿河、大亞灣核電站共進行了31期調(diào)試零錯誤區(qū)專項培訓(xùn)。截至2017年底,累計1100人次參加,基本達到了全員培訓(xùn)的預(yù)期目標(biāo),調(diào)試人員防人因失誤技能得到了較大的提高。

2.3 開展人員行為訓(xùn)練,提高防人因失誤技能

1)以典型調(diào)試試驗為案例,拍攝18部調(diào)試標(biāo)準(zhǔn)行為示范片,對試驗步驟進行詳細介紹和標(biāo)準(zhǔn)行為操作示范,達到規(guī)范人員行為的目的。

2)研發(fā)了6張人因工具卡及行為訓(xùn)練課程(見圖1),使員工掌握規(guī)范的工作流程和方法,糾正不良習(xí)慣,提高防人因技能。

3)調(diào)試微能卡用于調(diào)試管理層開展行為觀察、管理巡視時,對發(fā)現(xiàn)的良好人因行為開展及時激勵,微能卡作為調(diào)試自有人員及班組評優(yōu)時加分標(biāo)準(zhǔn),承包商發(fā)放的微能卡可兌換獎品。

4)在調(diào)試板塊推廣使用班組精神狀態(tài)看板,班組長負責(zé)制。每天首先對班組成員狀態(tài)(在崗/休假狀態(tài)、精神狀態(tài))進行檢查。

3 防人因失誤工具在調(diào)試活動中應(yīng)用、實踐和成果

3.1 文化意識方面

1)調(diào)試防人因失誤宣傳。調(diào)試中心每月出版《調(diào)試安全質(zhì)量月刊》,2015年新增零錯誤區(qū)專欄,全面對調(diào)試零錯誤區(qū)進行宣傳,通過文化傳遞知識,提升人員防人因失誤文化意識。

2)2015年9月14日至2017年12月30日,分別在寧德、陽江、臺山、防城港、紅沿河、大亞灣核電站共進行了31期調(diào)試零錯誤區(qū)專項培訓(xùn),調(diào)試板塊全員覆蓋。

3)完成了兩輪防人因失誤知識每周推送,并將其制作成電子圖書放在網(wǎng)頁上供大家學(xué)習(xí)和使用。

3.2 程序體系方面

1)防護層設(shè)計與優(yōu)化?；凇叭鹗磕汤摇蹦Ｐ?結(jié)合調(diào)試十道屏障及調(diào)試中心程序管理體系,按照調(diào)試的時間序列,構(gòu)建十道調(diào)試防護層，見圖2。

圖1 調(diào)試人因卡實操Fig.1 Practice of human factor card during commissioning

圖2 調(diào)試10道防護層Fig.2 Ten protective barriers during commissioning

2)梳理調(diào)試標(biāo)準(zhǔn)化14項單點失效清單(見表2)。根據(jù)調(diào)試標(biāo)準(zhǔn)化單點失效清單,對調(diào)試單點失效進行辨識,并提出應(yīng)對預(yù)案和措施。如在啟動高壓電機時,就要在編寫程序和開工會/班前會上根據(jù)調(diào)試單點失效清單辨識出走錯間隔或誤操作設(shè)備,并針對該單點失效,實施監(jiān)護唱票等措施。

表2 調(diào)試單點失效清單Table 2 List of single point failures during commissioning

3)TAPE(Time/Activity/People/Environment)人因失誤工具應(yīng)用。引入TAPE工具,優(yōu)化RAS1/RAS2風(fēng)險分析單,在開工會記錄單中增加假日影響、資源保證和單點失效相關(guān)內(nèi)容分析。班前會記錄單中增加假日影響、經(jīng)驗技能、資源保證、單點失效和長時間作業(yè)相關(guān)內(nèi)容分析。

4)針對調(diào)試過程中出現(xiàn)的走錯間隔、誤操作設(shè)備等,編寫《調(diào)試期間監(jiān)護制管理規(guī)定》,明確監(jiān)護制的適用范圍、相關(guān)要求以及考核規(guī)定。

3.3 調(diào)試人因績效管理方面

1)結(jié)合與美國對標(biāo)公司的評估報告及美國INPO防人誤評估體系,調(diào)試中心制定了“調(diào)試人因績效評估標(biāo)準(zhǔn)”,具體細分7個緯度,劃分為5個星級。2018年7月對調(diào)試板塊進行調(diào)試人因績效評估。在領(lǐng)導(dǎo)力、績效、氛圍、現(xiàn)場狀況、持續(xù)改進方面均有明顯提升，見圖3。評估結(jié)果從2013年的1.5星提高到4星。

2)隨著防人因失誤措施的推行和實施,調(diào)試人因失誤事件數(shù)在工程量逐年增加的情況下逐年下降,2012—2014年的調(diào)試人因失誤事件數(shù)平均14起,2015年引入并實施防人因失誤全員培訓(xùn)后,2015—2017年的人因失誤事件數(shù)平均2起,平均下降86%，見圖4,效果明顯。

圖4 調(diào)試人因失誤事件趨勢圖Fig.4 Trend of human error events during commissioning

4 結(jié) 論

核電調(diào)試防人因失誤工作在中廣核工程有限公司得到了高度重視,通過引進、消化、吸收,成功地將世界上先進的防人因失誤理念和工具應(yīng)用到核電工程調(diào)試活動中：構(gòu)建十道防護層,防止錯誤變成事件;梳理和辨識單點失效清單,防止單點失效導(dǎo)致全局失敗;全員參加防人因失誤培訓(xùn),提高防人因失誤技能;推廣使用調(diào)試微能卡,鼓勵表揚良好行為等等。調(diào)試防人因失誤績效水平從最初的1.5星提高到4星的水平,調(diào)試人因失誤事件得到了有效的遏制,并降低到較低的水平。

但通過對調(diào)試人因績效評估,也發(fā)現(xiàn)調(diào)試人因績效距5星水平仍有一定的差距,還需要從防護層的補強和優(yōu)化,單點失效的辨識,防人因失誤工具的強化和使用、防人因失誤工具的開發(fā)等方面做出更大的努力,最終將調(diào)試防人因績效提升到5星水平,減少或杜絕核電調(diào)試人因失誤事件的發(fā)生。