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拉桿式皮膚擴(kuò)展器在皮瓣供區(qū)一期 美容縫合中的應(yīng)用

2019-08-22 05:56:12潘丁唐舉玉周征兵吳攀峰俞芳龐曉陽曾磊肖勇兵劉睿
關(guān)鍵詞:創(chuàng)緣供區(qū)牽拉

潘丁,唐舉玉,周征兵,吳攀峰,俞芳,龐曉陽,曾磊,肖勇兵,劉睿

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院,湖南 長沙 410008)

皮瓣移植解決了創(chuàng)面缺損的問題,但是大面積皮瓣的供區(qū)關(guān)閉仍是臨床難題。既往解決辦法包括植皮、張力縫合及接力皮瓣轉(zhuǎn)位等,但均存在一定的并發(fā) 癥[1]。國內(nèi)有學(xué)者將拉桿式皮膚擴(kuò)展器用于骨筋膜室綜合征術(shù)后二期創(chuàng)面的閉合,取得了較好的療效[2]。其原理是利用皮膚的粘彈性,將皮膚缺損傷口兩側(cè)正常皮膚在外力牽拉下伸展,使創(chuàng)緣靠攏[3]。筆者擬探討利用拉桿式皮膚擴(kuò)展器一期美容縫合閉合皮瓣供區(qū)中的臨床經(jīng)驗,擴(kuò)展其應(yīng)用范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2019年3月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院收治的102例拉桿式皮膚擴(kuò)展器一期美容縫合閉合皮瓣供區(qū)患者(共128個供區(qū)創(chuàng)面)。其中,男性87例,女性15例;年齡2~75歲,平均36歲。創(chuàng)面初始最大寬度為4.0~15.0 cm,平均8.5 cm,均為游離皮瓣切取后遺留創(chuàng)面。其中68例皮瓣供區(qū)位于大腿外側(cè),32例位于背部,16例位于小腿。7例位于前臂背側(cè),其余5例位于腹部。納入標(biāo)準(zhǔn):①游離皮瓣移植患者;②皮瓣供區(qū)雙手推動合攏創(chuàng)緣的提捏試驗陽性[4];③用2-0絲線無法直接完全拉攏創(chuàng)緣或皮緣血運差。排除標(biāo)準(zhǔn):皮瓣供區(qū)直接縫合無較大的張力。

1.2 方法

徹底止血后,皮瓣供區(qū)深部放置負(fù)壓引流管,分層縫合切開的肌組織、闊筋膜、皮下組織和皮膚。首先用手或持針器將固定鉤插入到創(chuàng)面的兩側(cè)皮膚內(nèi)(見圖1A),然后將紅色連桿穿入固定針(見圖1B),并且將固定針插入到拉桿式皮膚擴(kuò)展器的固定針槽卡扣中(見圖1C),繼而在創(chuàng)面上閉合拉桿式皮膚擴(kuò)展器,滑動固定針上的滑動條以減少創(chuàng)面邊緣的張力(見圖1D),接下來通過張力強(qiáng)度指示刻度檢查彈簧的拉力,無張力時開始用4-0可吸收線縫合皮下組織(見圖1E),最后松開閉鎖裝置并拆除皮膚擴(kuò)展器的所有組件,用4-0滑線或者魚骨線皮內(nèi)美容縫合(見圖1F)。如果一次性無法實現(xiàn)直接閉合,可重復(fù)操作上述步驟數(shù)次后縫合傷口。

圖1 拉桿式皮膚擴(kuò)展器的操作示意圖

1.3 術(shù)后監(jiān)測

供區(qū)創(chuàng)面2~3 d換藥1次,觀察皮緣血運、腫脹情況及皮膚張力變化情況。記錄供區(qū)創(chuàng)面愈合情況及疤痕等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 典型病例

男性患者,47歲,因車禍致左外踝皮膚軟組織缺損入住本院。手術(shù)設(shè)計取右側(cè)旋股外側(cè)動脈降支穿支皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面,皮瓣大小15.0 cm×6.5 cm,皮瓣切取后殘留創(chuàng)面寬度為9 cm。術(shù)中采用拉桿式皮膚擴(kuò)展器進(jìn)行拉伸后一期美容縫合閉合創(chuàng)面,術(shù)后隨訪6個月,皮瓣存活良好,供區(qū)僅遺留一條線性瘢痕,外觀和功能患者滿意。見圖2。

圖2 47歲患者創(chuàng)面圖

男性患者,42歲,因慢性骨髓炎致右踝前皮膚軟組織缺損伴骨與肌腱外露入住本院。手術(shù)設(shè)計取左側(cè)嵌合肌瓣的旋股外側(cè)動脈降支穿支皮瓣游離移植修復(fù)創(chuàng)面,皮瓣大小18.0 cm×7.5 cm,肌瓣大小5 cm×3 cm。術(shù)中采用拉桿式皮膚擴(kuò)展器進(jìn)行拉伸后一期美容縫合閉合創(chuàng)面,術(shù)后隨訪8個月,皮瓣存活良好,供區(qū)僅遺留一條線性瘢痕,外觀和功能患者滿意。見圖3。

2.2 隨訪

患者隨訪1~22個月(平均10個月),其中116處創(chuàng)面采用拉桿式皮膚擴(kuò)展器直接拉攏低張力美容縫合后一期愈合,6處創(chuàng)面采用拉桿式皮膚擴(kuò)展器縮小創(chuàng)面后小部分植皮修復(fù)。隨訪中3處創(chuàng)面張力過高而延遲愈合,3處創(chuàng)面遠(yuǎn)期出現(xiàn)明顯的疤痕增寬,其中1處創(chuàng)面皮膚出現(xiàn)妊娠紋樣改變。應(yīng)用拉桿式皮膚擴(kuò)展器直接美容縫合閉合皮瓣供區(qū)創(chuàng)面一期愈合率為90.6%。

圖3 42歲患者創(chuàng)面圖

3 討論

皮瓣移植是修復(fù)皮膚軟組織缺損的有效手段,目前皮瓣外科學(xué)已發(fā)展到相對成熟的階段,但是尚有一些問題待解決[5]。其中如何減少皮瓣供區(qū)的并發(fā)癥及避免損傷第二供區(qū)是學(xué)者研究的一個方向[6]。對于供區(qū)的無張力創(chuàng)面,一期直接閉合不成問題,但是對于較寬的創(chuàng)面直接縫合可能會造成嚴(yán)重的后果,比如傷口裂開、延遲愈合、疤痕增生、肌肉壞死、肢體靜脈栓塞或骨筋膜室綜合征等。接力皮瓣可以解決一部分的問題,但是受到供區(qū)皮膚軟組織條件的限制,并且增加了手術(shù)時間、延長了供區(qū)切口,影響美觀,使得風(fēng)險進(jìn)一步增加[7]。植皮修復(fù)是另一種選擇,但是術(shù)后外形不飽滿、局部粘連、不耐磨、感覺重建困難、取皮第二供區(qū)損傷、色素沉著、瘙癢及瘢痕增生等問題不容忽視[8]。有學(xué)者為了一期關(guān)閉供區(qū)創(chuàng)面,提出了采用關(guān)節(jié)屈曲制動減輕創(chuàng)面張力的辦法,這種固定方法可能會造成患者的關(guān)節(jié)功能障礙以及下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險增加[9]。

皮膚擴(kuò)展系統(tǒng)較好地解決了皮瓣移植中供區(qū)一期美容縫合的問題,其原理是利用皮膚的粘彈性,通過拉桿式皮膚擴(kuò)展器使皮膚缺損傷口兩側(cè)正常皮膚在外力牽拉下伸展,使創(chuàng)緣距離逐漸縮小或靠攏,實現(xiàn)皮膚應(yīng)力性松弛,最終低張力關(guān)閉創(chuàng)面或使創(chuàng)面縮小[2]。相對于持續(xù)牽拉皮膚,間斷循環(huán)負(fù)荷牽拉能伸 展更長的皮膚。拉桿式皮膚擴(kuò)展器的張力強(qiáng)度指示刻度,使皮膚伸展具有客觀的適用性指標(biāo)、有效性指標(biāo)和安全性指標(biāo)[10]。采用循環(huán)負(fù)荷牽拉法伸展皮膚,4 min皮膚擴(kuò)展,1 min皮膚松弛為循環(huán)單位,既有效伸展皮膚,又利于皮膚恢復(fù)血液循環(huán),保護(hù)皮膚血運,避免筋膜室壓力升高[11]。

拉桿式皮膚擴(kuò)展器技術(shù)應(yīng)用于皮瓣供區(qū)創(chuàng)面一期閉合有以下優(yōu)點:①無張力閉合率高;②愈合質(zhì)量好;③并發(fā)癥發(fā)生率低;④操作簡單、風(fēng)險小。但是,通過應(yīng)用發(fā)現(xiàn),其應(yīng)用仍存在一些問題,比如:創(chuàng)面閉合寬度有一定限制、瘢痕問題以及皮膚病理改變等。因此,在拉桿式皮膚擴(kuò)展器的進(jìn)一步推廣應(yīng)用中,需要大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗客觀評估其效果,把握好適應(yīng)征,掌握其操作要點。

應(yīng)用拉桿式皮膚擴(kuò)展器,能高效快捷一期美容縫合閉合皮瓣供區(qū)創(chuàng)面,其創(chuàng)傷小、操作簡單、切口愈合良好、并發(fā)癥少、功能優(yōu)良且美觀,避免了植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣而導(dǎo)致的第二供區(qū)損害,值得臨床推廣應(yīng)用。

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