楊慧玲，藺淑梅，張曦，葉峰

肝硬化為終身性疾病，患者通常存在多器官、多系統(tǒng)受累，且隨病情進展會出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓等[1]。研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈高壓會建立門-體側支循環(huán)，使門靜脈血液轉(zhuǎn)移到體循環(huán)，引起腹水、食管胃底靜脈曲張等[2]。研究稱，當肝靜脈壓力梯度較大(如超過≥20 mmHg)時，食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EGVB)風險高，是肝硬化上消化道出血的主要原因[3]。研究證實，曲張靜脈6周內(nèi)的相關死亡率在10%～20%，若不及時治療，1年內(nèi)再出血率將達70%以上[4]。EGVB的治療方法較多，包括藥物治療、內(nèi)鏡下治療、放射介入治療、外科手術治療等，但藥物治療、內(nèi)鏡下治療與外科手術治療均存在一定不足，而放射介入治療則憑借創(chuàng)傷小、操作簡單、止血確切的優(yōu)勢受到臨床關注[5]。頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)是目前最常用的放射介入手段。國外研究發(fā)現(xiàn)，在TIPS基礎上聯(lián)合胃左靜脈栓塞術(Left gastric vein embolization，LGVE)可進一步改善患者預后[6]，但國內(nèi)相關研究仍較少。本研究以116例EGVB患者為例，探討TIPS聯(lián)合LGVE對肝硬化EGVB患者再出血率和預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象

選取本院2014年6月至2017年4月收治的116例EGVB患者，研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。按隨機數(shù)表法分為TIPS組與TIPS聯(lián)合LGV組，各58例。2組一般資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.1.2 納入標準

①經(jīng)臨床表現(xiàn)、B超與CT或肝組織活檢確診為肝硬化；②近期有過上消化道出血(3個月內(nèi))；③經(jīng)胃鏡、門靜脈造影或增強CT確認食管胃底靜脈曲張；④Child-Pugh分級A或B級；⑤經(jīng)保守治療(藥物、內(nèi)鏡等)后療效不理想；⑥首次實施TIPS或LGVE治療；⑦可耐受手術，且操作成功；⑧年齡>18歲；⑨簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準

①合并肝豆狀核變性等其他肝病者；②合并惡性腫瘤患者；③合并心血管疾病(冠心病)者；④血清總膽紅素超過正常上限3倍、黃疸明顯者；⑤術前即出現(xiàn)無法糾正的肝性腦病者；⑥門靜脈海綿樣變性者；⑦有脾切除+門奇靜脈斷流術史者；⑧并發(fā)肝腎綜合征或多器官衰竭者；⑨伴精神障礙者。

1.2 方法

1.2.1 TIPS組

仰臥，常規(guī)消毒鋪巾、心電監(jiān)護。局麻醉，經(jīng)右股動脈穿刺插管建立通道，送入4 F導鞘、超滑導絲、4 F RH導管，于脾動脈(或腸系膜上動脈)造影，觀察門脈主干及分支血管走行情況，結合術前影像決定穿刺方案。右頸總靜脈Seldinger穿刺、插管，送入RUPS-100穿刺管針，經(jīng)右心房達下腔靜脈，沿RUPS-100系統(tǒng)(美國Cook)置于肝靜脈(肝右或肝中靜脈)，穿刺針經(jīng)肝靜脈穿刺門脈分支(左或右支)。交換超滑超硬導絲、導管進入門靜脈，測門靜脈壓，沿導絲送入球囊導管，擴張肝內(nèi)穿刺分流道。送入4 F導管，脾靜脈造影，栓塞曲張靜脈(用明膠海綿等)，造影確認栓塞效果。于肝實質(zhì)分流道內(nèi)置入金屬裸支架(內(nèi)徑8 mm或10 mm)及Fluency覆膜支架(美國巴德公司)，覆蓋肝實質(zhì)全段。門靜脈造影確認支架位置，確保分流道通暢，測門靜脈壓。術后右腿制動、平臥24 h，觀察穿刺傷口及右足背動脈搏動情況，并予保肝、利尿、抗凝、止血、抗炎等治療。

1.2.2 聯(lián)合組

采取TIPS聯(lián)合LGVE治療，TIPS操作步驟同上，于門靜脈造影確認支架位置并測門靜脈壓后用不銹鋼圈對迂曲擴張的胃左靜脈進行栓塞，退導管至門靜脈主干處，測門靜脈壓。用球囊導管(8 mm×60 mm)擴張肝實質(zhì)穿刺道，置入覆膜支架(8 mm×80 mm)，后將導絲沿5 F C2導管插入脾靜脈造影，退導管至門靜脈主干處，測壓力。術后處理同TIPS組。

1.3 觀察指標

1.3.1 再出血率與肝性腦病發(fā)生率

兩組患者術后均進行隨訪(電話+復查)，截至2019年4月，最早復查時間為術后2周；后間隔1個月，共復查2次；后間隔3個月，共復查2次；后每間隔6個月復查1次。記錄兩組患者再出血時間、次數(shù)、原因。出現(xiàn)肝性腦病者記錄肝性腦病出現(xiàn)時間、嚴重程度、治療方法等。①再出血判定標準：參照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008,杭州)》[7]：出現(xiàn)嘔血、便血或黑便等癥狀，帶鼻胃管者從鼻胃管中抽取新鮮血液>100 mL，收縮壓下降20 mmHg以上或心率增加>20次/min以上，血紅蛋白下降>30 g/L，或需輸血治療，必要時復查胃鏡確診。②肝性腦病判定標準：參照《肝性腦病診斷治療專家共識》[8]：包括神經(jīng)系統(tǒng)體征、認知功能障礙及性格、行為異常程度、腦電圖改變4個方面內(nèi)容。

1.3.2 靜脈曲張程度改善

靜脈曲張程度分為G1、G2、G3，分別于治療前與治療后6個月通過腹部CT檢查評估靜脈曲張程度分級，消失：經(jīng)復查曲張靜脈消失；好轉(zhuǎn)：曲張靜脈由G3降至G2、G1或由G2降至G1；無變化：靜脈曲張程度無變化。改善率=(消失+好轉(zhuǎn))/n×100%。

1.3.3 術后支架狹窄與生存率

術后每間隔3個月行彩色多普勒超聲檢查觀察肝內(nèi)分流道通暢情況，必要時行增強CT檢查或門靜脈造影確認支架開通情況，記錄支架狹窄及閉塞等情況。記錄患者生存情況，隨訪終點為患者失訪、行脾切除+門奇靜脈斷流術外科治療、死亡或隨訪結束。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 隨訪情況

兩組隨訪至2019年4月，中位隨訪時間時間2.4年，兩組隨訪期間均未見失訪患者。

2.2 再出血率與肝性腦病發(fā)生率

截至2019年4月，TIPS組與聯(lián)合組的肝性腦病累積發(fā)生率分別為22.41%與17.24%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肝性腦病患者予限制蛋白攝入、酸化腸道、降血氨、補充支鏈氨基酸等內(nèi)科治療后恢復。聯(lián)合組累積再出血率為39.66%，顯著低于TIPS組的58.62%(P<0.05),見表2。

表2 兩組再出血率與肝性腦病發(fā)生率比較[n(%)]

注：*采用連續(xù)校正2檢驗

2.3 靜脈曲張程度改善

兩組治療前的靜脈曲張程度分級的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組G2與G3均減少，G1增多。TIPS組消失6例、好轉(zhuǎn)37例，改善率74.14%(43/58)。聯(lián)合組消失9例、好轉(zhuǎn)43例，改善率89.66%(52/58)，差異有統(tǒng)計學意義(2=4.710，P=0.030),見表3。

表3 兩組靜脈曲張程度改善的比較[n(%)]

2.4 術后支架狹窄與生存情況

發(fā)現(xiàn)支架狹窄或閉塞的患者主要采取球囊擴張術、再次支架置入、TIPS等進行干預，聯(lián)合組隨訪期間累積狹窄率51.72%，顯著低于TIPS組70.69%(P<0.05)。兩組1年生存率與累積生存率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組術后支架狹窄與生存情況比較[n(%)]

3 討論

藥物治療可減小門靜脈壓力而有效止血，但無法消除靜脈曲張，且需長時間堅持服藥，而部分患者依從性差，故藥物治療療效有限。內(nèi)鏡下治療對門脈壓力的減小效果不足，無法解決食管胃底曲張靜脈復發(fā)出血及脾功能亢進，常需反復治療，難以被患者接受。手術治療的創(chuàng)傷大，且并發(fā)癥多、死亡風險大，不適用于術前肝功能損傷嚴重者[9-10]。

本研究兩組患者均采取放射介入治療，結果顯示兩組術后12個月的出血率均遠低于70%，提示2種治療方案均可有效預防再出血。TIPS可在門靜脈與肝靜脈間建立通道，并對曲張靜脈進行栓塞，從而減小門靜脈壓力，減輕食管胃靜脈曲張程度，可有效控制急性消化道出血，并減少復發(fā)及再出血率[11-12]。已有研究證實，TIPS對預防曲張靜脈再出血的效果明顯優(yōu)于單純內(nèi)科藥物治療[13]。國外研究中，TIPS術后半年的再出血率21.3%，顯著低于內(nèi)鏡治療或聯(lián)合普萘洛爾治療的48%與39%[14]。本研究中聯(lián)合組在TIPS組基礎上聯(lián)合LGVE，術后12個月的再出血率由44.3%降低至31.03%，隨訪期間累積再出血率由58.62%降低至39.66%，提示LGVE的應用可進一步降低再出血風險，考慮與LGVE將血管栓塞材料注入左靜脈后，栓塞了門靜脈與奇靜脈間的交通支，具有斷流作用，可防止食管及胃底出血有關[15-16]。此外，LGVE直接作用于出血血管，可立即止血，異位栓塞風險低，止血效果理想[17]。

TIPS主要并發(fā)癥是支架狹窄與肝性腦病，影響遠期預后。本研究中聯(lián)合組隨訪期間累積狹窄率51.72%，顯著低于TIPS組70.69%，考慮與TIPS聯(lián)合LGVE可建立肝內(nèi)分流道，提高了分流道的血流量，使支架內(nèi)血流更為順暢有關，從而降低支架狹窄率[18-19]。研究指出，覆膜支架的應用可將支架狹窄率降至30%以下[20]。本研究中聯(lián)合組支架狹窄率在30%以上，考慮與所用覆膜支架的材料不同有關，有待進一步探討。TIPS術后肝性腦病考慮與門靜脈血流未經(jīng)肝臟直接進入體循環(huán)，使肝臟對內(nèi)毒素清除能力減弱，引起腦代謝異常，是造成肝性腦病的主要原因[21-22]。專家認為，分流量與肝靜脈壓力梯度下降幅度呈正比，分流量過少難以有效預防再出血，但分流量過大就會增加肝性腦病風險[23-24]。本研究所用覆膜支架直徑為8 mm，再確保充分分流的前提下還降低了肝性腦病發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，覆膜支架的分流道通暢率明顯高于裸支架，且肝性腦病風險也相對降低[25-26]，與本研究結論一致。兩組的1年生存率與累積生存率均較為接近，LGVE的應用在提高患者生存率方面并未顯示出明顯價值，考慮與隨訪時間尚短有關，有待后續(xù)報道。

綜上，TIPS聯(lián)合LGVE有助于降低患者再出血風險，減少TIPS的支架狹窄并發(fā)癥，同時減少肝性腦病發(fā)生風險，效果優(yōu)于單獨TIPS治療，值得推廣。