陳東海，李燕華

（昆明市延安醫(yī)院，云南 昆明 650051）

醫(yī)院靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS） 是根據(jù)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》建立的集臨床藥學(xué)與科研為一體的機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著住院和門急診病人的靜脈用藥配置工作。其工作流程并嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)囑審核制度[1]，并依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定對(duì)全部醫(yī)囑嚴(yán)格審核。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床用藥中的問(wèn)題，并為臨床合理用藥提供參考，現(xiàn)對(duì)昆明市延安醫(yī)院PIVAS醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑的情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本文資料主要來(lái)源于2018年1月-2018年10月我院PIVAS審核醫(yī)囑中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑。該院PIVAS主要采用計(jì)算機(jī)“PIVAS審方軟件”進(jìn)行二次審方及人工審方相結(jié)合的方式，藥師對(duì)醫(yī)囑的審核結(jié)合病情及用藥史，對(duì)用藥醫(yī)囑的規(guī)范性和適宜性進(jìn)行審核，參考藥品說(shuō)明書(shū)、《新編藥物學(xué)》（17版）[2]、《最新450種中西藥物注射劑配伍禁忌應(yīng)用檢索表》、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》（2015年版）[3]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等為依據(jù)，將不合理醫(yī)囑進(jìn)行總結(jié)分析。

結(jié)果與分析

一、不合理醫(yī)囑概況

2018年1月-10月該院PIVAS共審核靜脈用藥醫(yī)囑778 741份，其中不合理用藥1 026份，占1.32‰。不合理醫(yī)囑的類型及情況，見(jiàn)表1。

二、不合理醫(yī)囑主要類型

1.給藥劑量不當(dāng) 合適的給藥劑量是藥物治療的基礎(chǔ)：藥物劑量過(guò)小，不能達(dá)到預(yù)期的治療效果，還會(huì)導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生；而超劑量使用，則會(huì)引起不良反應(yīng)發(fā)生率增加、毒副作用增強(qiáng)。我院給藥劑量不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)為超量使用，少數(shù)為給藥劑量過(guò)小，見(jiàn)表2。在審核給藥劑量是否恰當(dāng)時(shí)，應(yīng)綜合考慮藥品說(shuō)明書(shū)的推薦用量、病人的年齡、肝腎功能、病人病情及輔助檢查等。尤其是抗生素給藥劑量應(yīng)根據(jù)該藥的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及患者身體狀況謹(jǐn)慎決定[4]?？咕幬飭未谓o藥劑量偏大，會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。如：左氧氟沙星注射液超量使用易造成神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和全身性損害為主臨床表現(xiàn)的不良反應(yīng)[6]。超量使用中藥注射劑可導(dǎo)致溶媒中不溶性微粒增加，容易導(dǎo)致血管栓塞等不良反應(yīng)。有些藥物超量給藥也會(huì)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。如注射用復(fù)方維生素（3）導(dǎo)致過(guò)敏性休克。

2.溶劑使用不當(dāng) ⑴溶劑種類不當(dāng) 溶劑的選擇應(yīng)考慮各個(gè)藥物理化特性及pH值，否則會(huì)出現(xiàn)渾濁、變色、不溶性顆粒、沉淀等現(xiàn)象，藥物療效降低，甚至可導(dǎo)致藥源性疾病。醫(yī)師有時(shí)會(huì)忽略這些因素對(duì)其穩(wěn)定性的影響，選擇不合理的溶劑。如：泮托拉唑鈉為強(qiáng)堿性藥物，在酸性環(huán)境不穩(wěn)定，臨床常用的0.9%NS，5%GS，10%GS的pH值分別約為5.6，3.8，3.6，隨PH值降低，泮托拉唑鈉降解速率加快，出現(xiàn)變色反應(yīng)、沉淀[7]。多烯磷脂酰膽堿、兩性霉素B等藥物對(duì)溶劑中電解質(zhì)敏感會(huì)導(dǎo)致渾濁、沉淀等情況的發(fā)生，不宜選用含電解質(zhì)的溶劑[4]。表柔比星注射液與GS配伍時(shí)，表柔比星的含量下降較快。因此，表柔比星宜選用氯化鈉作為溶劑[8]。常見(jiàn)的溶劑種類選擇不合理舉例，見(jiàn)表3。

⑵溶劑體積選擇不適宜 該類不合理醫(yī)囑位居第一，占51.56%。有些藥物由于理化性質(zhì)、藥動(dòng)學(xué)、不良反應(yīng)等原因需要控制溶劑體積或藥物終濃度。①溶劑體積過(guò)大，不僅達(dá)不到有效治療濃度，還會(huì)使其分解加速。例如：長(zhǎng)春瑞濱應(yīng)當(dāng)在15～20min內(nèi)完成輸注[3]。依達(dá)拉奉注射液半衰期短，體內(nèi)清除快，需在30min內(nèi)完成輸注，應(yīng)當(dāng)采用0.9%NS100mL配伍[8]。②溶劑體積過(guò)小，藥物濃度過(guò)高，會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。如依托泊苷輸注過(guò)快會(huì)引起低血壓、喉痙攣等過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)按60～100mg/m2溶于0.9%NS500mL中，靜脈滴注時(shí)間≥30min?？肆置顾亓姿狨ポ斪⑦^(guò)快會(huì)引起心電圖改變、血壓下降等不良反應(yīng)，甚至有可能因中樞神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)阻滯而導(dǎo)致呼吸心跳停止，故其稀釋后的終濃度不應(yīng)超過(guò)6mg/mL，至少輸注20min。表柔比星注射液稀釋的終濃度不應(yīng)超過(guò)2mg/mL[9]。常見(jiàn)溶劑體積選擇不合理舉例，見(jiàn)表4。

3.藥物間配伍禁忌 在臨床治療過(guò)程中，多藥配伍或聯(lián)合應(yīng)用較常見(jiàn)，合理的配伍不僅可充分發(fā)揮藥物間的協(xié)同治療作用，同時(shí)可減少其毒副作用，但如果配伍不當(dāng)，就可能降低藥物的治療作用，產(chǎn)生不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致藥源性疾病的產(chǎn)生。如多藥配伍時(shí)因pH值等條件的改變，容易出現(xiàn)降解、變色、沉淀等變化，某些變化肉眼難以發(fā)現(xiàn)，但卻存在潛在的危害，因此應(yīng)嚴(yán)加把控。中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥物時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮中藥注射劑的間隔時(shí)間以及與其他藥物的相互作用等問(wèn)題[10]。有些藥品其說(shuō)明書(shū)已明確規(guī)定不可與其他注射液混合使用，如多烯磷脂酰膽堿注射液、脫氧核苷酸鈉注射液。注射用洛鉑的說(shuō)明書(shū)指出其不能用氯化鈉溶液溶解，這樣可增加洛鉑的降解。藥物間配伍禁忌舉例，見(jiàn)表5。

4.重復(fù)用藥 重復(fù)用藥是指無(wú)正當(dāng)理由為同一病人同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同的藥物。在該研究中，重復(fù)用藥占不合理醫(yī)囑比例為1.95%。重復(fù)用藥會(huì)導(dǎo)致毒副作用增加，藥師及醫(yī)師都應(yīng)重視。如：10%氯化鉀注射液與門冬氨酸鉀鎂同時(shí)使用，會(huì)使病人血鉀濃度迅速增加，導(dǎo)致不良反應(yīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道鉀離子濃度過(guò)高會(huì)引起靜脈炎[11]。

表1 不合理醫(yī)囑的概況

表3 溶劑種類選擇不當(dāng)舉例

表2 給藥劑量不當(dāng)舉例

表4 溶劑體積選擇不當(dāng)舉例

表5 藥物配伍禁忌舉例

5.醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤 醫(yī)囑錄入時(shí)藥品的用法、用量、溶媒、給藥時(shí)間錯(cuò)誤，該類不合理用藥醫(yī)囑比例占為3.70%。這類問(wèn)題醫(yī)師很容易忽略，但在治療過(guò)程中卻存在很大隱患，需要藥師耐心細(xì)致地審核醫(yī)囑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并與醫(yī)師溝通，避免醫(yī)療事故發(fā)生。

討 論

我院靜脈藥物的不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)在溶劑使用不當(dāng)、藥劑量不當(dāng)、配伍禁忌、重復(fù)用藥、醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤等方面。這些不合理醫(yī)囑如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，將會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良影響如治療效果不佳、藥物不良反應(yīng)增加，甚至危及生命，進(jìn)而導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用的增加。因此醫(yī)囑審核是PIVAS的重要環(huán)節(jié)，也是確保臨床安全用藥的重要因素。我院PIVAS醫(yī)囑審核主要由審方藥師負(fù)責(zé)，其主要是及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑并進(jìn)行及時(shí)的電話干預(yù)，并對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行匯總和分析，定期反饋給臨床，以降低不合理醫(yī)囑數(shù)量。

因此PIVAS應(yīng)與臨床科室之間建立良好的溝通和互動(dòng)，及時(shí)為臨床提供合理安全的用藥信息，是藥學(xué)服務(wù)的重要環(huán)節(jié)和不可或缺的組成部分，提升PIVAS藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

綜上所述，PIVAS提供了良好的藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)，只有不斷提高藥師醫(yī)囑審核能力，才促進(jìn)臨床合理用藥的發(fā)展。