王 超，董建平，羅志偉，顧偉紅，王和平，楊永華，俞志恒，姜 旭

（玉溪市人民醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 神經(jīng)外一科，云南 玉溪 653100）

腦卒中是人類殘疾和死亡的主要病因之一，其所導(dǎo)致的危害正在與日俱增。急性腦梗塞是腦血管病中最常見的一種類型，約占全部急性腦血管病的70%。大面積腦梗塞通常指梗塞灶波及兩個或兩個以上的腦葉的腦梗塞，目前在時間窗內(nèi)治療主要有靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓治療，對于治療無效或未能采取上述治療患者往往導(dǎo)致腦水腫及顱高壓，最后導(dǎo)致腦組織移位，腦疝形成死亡。而近年來我科采用早期去大骨瓣減壓聯(lián)合顳肌貼附治療大面積腦梗死取得不錯效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 一、研究對象 2015年1月-2017年7月我科共對12例所收治的急性大面積腦梗塞患者采用了早期去大骨瓣減壓聯(lián)合顳肌貼附治療，本組病例主要表現(xiàn)為肢體偏癱及意識障礙，入院時發(fā)病時間為2h～5d，其中男性10例，女性2例，年齡26～72歲，平均年齡（53±14.6）歲，入院時行GCS評分：14分1例，8～13分5例，5～7分6例，術(shù)前均CT明確額顳頂部大面積腦梗死，2例術(shù)前一側(cè)瞳孔散大腦疝形成。入院后手術(shù)時間為發(fā)病后24h～3d內(nèi)。

二、方法 手術(shù)在全麻插管下采用額顳頂部問號形手術(shù)切口，去除額顳頂部骨瓣，骨窗面積＞12cm×10cm，切開頭皮時注意保護顳淺動脈及硬腦膜中動脈及其分支，去除骨瓣后骨窗四周懸吊硬膜，再將顳肌貼敷于額、顳葉表面，邊緣與硬膜減張縫合，頭皮逐層縫合，術(shù)后常規(guī)脫水消腫，營養(yǎng)神經(jīng)及腦保護等治療，病情穩(wěn)定后早期行高壓氧等康復(fù)治療。

三、療效評估 術(shù)后出院時按GCS評分比較術(shù)前術(shù)后患者恢復(fù)情況；同時按GOS（格拉斯哥預(yù)后評分） 評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分，其中5級：恢復(fù)良好，正常生活；4級：輕度殘疾，但可獨立生活能在保護下工作；3級：重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；2級：植物生存；1級：死亡。

四、統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料的比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果 術(shù)后出院時按GCS評分：15分3例，14分1例，8～13分6例，5～7分1例，4分1例，術(shù)前術(shù)后GCS評分比較有顯著差異，見表1。按GOS（格拉斯哥預(yù)后評分）評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分（5級：恢復(fù)良好，正常生活；4級：輕度殘疾，但可獨立生活能在保護下工作；3級：重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；2級：植物生存；1級：死亡），GOS5級1例，3級7例，2級2例，2例術(shù)后瞳散大，呼吸功能衰竭自動出院。出院時GOS 5級1例，3級7例，2級2例，2例術(shù)后瞳散大，呼吸功能衰竭自動出院，見表2。

討 論 急性腦梗塞具有較高的致殘及致死率，其中大面積腦梗死（massive cerebral infarction,MCI）是指頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干閉塞引起的腦卒中，發(fā)生率約占所有缺血性腦卒中的10%，病死率高達70%～80%[1]，目前急性腦梗死患者經(jīng)確診后常采取血管內(nèi)介入取栓或靜脈溶栓治療，有研究發(fā)現(xiàn)對于頸內(nèi)動脈閉塞患者通過rt-PA靜脈溶栓其再通率僅能達14%，大腦中動脈閉塞再通率為55%[2]，血管內(nèi)介入取栓血管再通率能達81%～89%[3,4]，但仍有部分患者未能開通血管。所以對于溶栓或血管內(nèi)介入治療失敗患者，以及錯過時間窗采取上述治療患者往往大面積腦組織缺血缺氧能迅速轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘缘哪X梗死，大面積腦梗死腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，而持續(xù)增高的顱內(nèi)壓又會導(dǎo)致腦灌注壓降低，進一步加重腦水腫，最后導(dǎo)致腦組織移位，通常2～5d天腦疝形成或死亡。

表1 術(shù)前術(shù)后GCS對比

表2 術(shù)后存活率及恢復(fù)情況

近年來去骨瓣減壓已成為內(nèi)科治療無效時公認(rèn)的挽救生命的最佳干預(yù)措[5-7]，但手術(shù)時機目前仍無統(tǒng)一意見，國外有學(xué)者研究認(rèn)為48h內(nèi)為最佳時間窗[8,9]，而Hofmeijer J的研究認(rèn)為時間窗延長至96小時仍可獲益[10]，本組病例中手術(shù)距發(fā)病后最長時間為72h，術(shù)后恢復(fù)效果良好，考慮去大骨瓣后減壓徹底及顳肌貼覆改善腦供血有關(guān)。大面積腦梗死患者經(jīng)去大骨瓣減壓可顯著降低死亡率[11,12]，例如本組病例存活率達83.3%與上述報道相符。但有研究者認(rèn)為術(shù)后仍有較高致殘率[13,14]，這考慮除了手術(shù)干預(yù)時機是否及時外還與腦組織本身缺血缺氧術(shù)后得不到改善有關(guān)外，另外可能與患者年齡及合并基礎(chǔ)疾病亦有關(guān)。顳肌肉貼覆術(shù)早已被應(yīng)用于煙霧病的治療，且被證實在缺血性煙霧病的治療中起到改善腦組織缺血的作用，研究認(rèn)為其主要依靠腦皮層與帶血管顳肌的貼敷，使頸外動脈系統(tǒng)與頸內(nèi)動脈系統(tǒng)間自發(fā)形成側(cè)支血管從而增加缺血區(qū)的腦血流量，改善腦組織的供氧，增加腦組織的側(cè)支循環(huán)，從而改善大面積腦梗死區(qū)域殘存神經(jīng)細胞的血液供應(yīng)，改善神經(jīng)功能。本組病例術(shù)后經(jīng)GCS評分比較較術(shù)前有明顯改善，出院時存活率達83.3%，這證明早期內(nèi)去大骨瓣減壓聯(lián)合顳肌貼覆治療急性大面積腦梗死有效。本組病例中出院時GOS評分良好率為8.3%，GOS重殘率為58.3%，我們考慮這與顳肌肉貼敷后形成側(cè)支血需一段時間有關(guān)，另外出院后通過后期康復(fù)治療應(yīng)該能一定程度上改善肢體功能障礙，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，筆者認(rèn)為早期通過去大骨瓣減壓聯(lián)合顳肌貼覆治療急性大面積腦梗塞能及時減輕顱內(nèi)壓持續(xù)升高引起的繼發(fā)性腦損害，同時通過顳肌貼覆可以增加缺血腦組織的血供，從而降低死亡率，改善患者臨床預(yù)后及提高生存質(zhì)量。