王 禹

( 鳳城市中心醫(yī)院 ， 遼寧 鳳城 118100 )

重型顱腦損傷是一種常見、嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，致殘和致死率都很高，保守治療難以達(dá)到預(yù)期的治療效果，因此，開顱去骨瓣減壓手術(shù)是當(dāng)今治療重度顱腦損傷重要的外科治療手段[1-2]，目前，常采用的手術(shù)方法包括標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)和傳統(tǒng)外傷骨瓣開顱術(shù)。本研究納入2016年1月-2019年1月100例重型顱腦損傷患者，隨機(jī)分組，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)組選擇標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)方案，傳統(tǒng)外傷骨瓣開顱術(shù)組選擇傳統(tǒng)的骨瓣開顱手術(shù)方案。分析治療前后重型顱腦損傷患者格拉斯哥昏迷評分(GCS)、神經(jīng)功能缺損程度NHISS評分、生存質(zhì)量SF-36量表評分值、顱內(nèi)壓及手術(shù)并發(fā)癥，結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：納入2016年1月-2019年1月100例重型顱腦損傷患者隨機(jī)分組。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)組50例，年齡21-65歲，平均(41.89±2.89)歲，男28例，女22例，重型顱腦損傷發(fā)生2小時(shí)內(nèi)21例, 重型顱腦損傷發(fā)生2-6小時(shí)14例, 重型顱腦損傷發(fā)生6小時(shí)以上15例 , 平均重型顱腦損傷發(fā)生時(shí)間(2.78 ±0.21)小時(shí)；傳統(tǒng)外傷骨瓣開顱術(shù)組50例，年齡22-66歲，平均(41.24±2.79)歲，男29例，女21例，重型顱腦損傷發(fā)生2小時(shí)內(nèi)21例，重型顱腦損傷發(fā)生2-6小時(shí)15例, 重型顱腦損傷發(fā)生6小時(shí)以上14例 , 平均重型顱腦損傷發(fā)生時(shí)間 (2.78 ±0.21)小時(shí) 。2組一般資料有可比性。

2 手術(shù)方法：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)組選擇標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)方案。全麻后仰臥，將頭部墊高，頭偏向健側(cè)45°，皮瓣起于患側(cè)顴弓根部上方和耳屏前方1.0cm，沿發(fā)際邊緣于耳屏前緣轉(zhuǎn)向后至耳廓后乳突上緣，再弧形轉(zhuǎn)向上到達(dá)頂骨正中線(包含頂骨結(jié)節(jié)在骨窗內(nèi))，最后向前弧形止于前額的發(fā)際，骨窗面積約16.0cm×12.0cm，懸吊硬腦膜并將其十字形切開，暴露范圍為額顳頂葉、部分枕葉、前顱凹及中顱凹，顯露顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷，采取沖洗、吸引及腦壓板剔除等手段清除血腫及失活壞死腦組織，采取自體骨膜、顳肌筋膜或人工硬腦膜減張修補(bǔ)原硬腦膜，關(guān)閉顱腔。傳統(tǒng)外傷骨瓣開顱術(shù)組：麻醉方式及體位同標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)組，根據(jù)損傷部位靈活設(shè)計(jì)皮瓣部位，多為弧形或馬蹄形切口，選擇額瓣或顳頂瓣開顱進(jìn)行減壓治療，骨窗面積約8.0cm×6.0cm，硬腦膜處理、腦內(nèi)處理及關(guān)顱處理同標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)組。2組術(shù)后治療方案無差別。

3 觀察指標(biāo)：分析治療前后重型顱腦損傷患者格拉斯哥昏迷評分(GCS)、神經(jīng)功能缺損程度NHISS評分、生存質(zhì)量SF-36量表評分值、顱內(nèi)壓及手術(shù)并發(fā)癥。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：SPSS24.0軟件，t、x2檢驗(yàn)分別處理計(jì)量、計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，P<0.05表示差異顯著。

5 結(jié)果

5.1 2組治療前后格拉斯哥昏迷評分(GCS)、神經(jīng)功能缺損程度NHISS評分、生存質(zhì)量SF-36量表評分值對比：治療前2組格拉斯哥昏迷評分(GCS)、神經(jīng)功能缺損程度NHISS評分、生存質(zhì)量SF-36量表評分值相似，P>0.05；治療后標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)組格拉斯哥昏迷評分(GCS)、神經(jīng)功能缺損程度NHISS評分、生存質(zhì)量SF-36量表評分值優(yōu)于傳統(tǒng)外傷骨瓣開顱術(shù)組，P<0.05。其中，治療前，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)組重型顱腦損傷患者的格拉斯哥昏迷評分(GCS)、神經(jīng)功能缺損程度NHISS評分、生存質(zhì)量SF-36量表評分值分別是(6.01±1.21)分、(24.13±5.21)分、(58.55±2.61)分，治療后，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)組重型顱腦損傷患者的格拉斯哥昏迷評分(GCS)、神經(jīng)功能缺損程度NHISS評分、生存質(zhì)量SF-36量表評分值分別是(11.15±2.12)分、(10.24±1.16)分、(94.21±3.25)分。治療前，傳統(tǒng)外傷骨瓣開顱術(shù)組重型顱腦損傷患者的格拉斯哥昏迷評分(GCS)、神經(jīng)功能缺損程度NHISS評分、生存質(zhì)量SF-36量表評分值分別是(6.02±1.25)分、(24.45±5.25)分、(58.25±2.24)分，治療后，傳統(tǒng)外傷骨瓣開顱術(shù)組重型顱腦損傷患者的格拉斯哥昏迷評分(GCS)、神經(jīng)功能缺損程度NHISS評分、生存質(zhì)量SF-36量表評分值分別是(9.24±2.21)分、(14.56±2.11)分、(89.22±3.21)分。

5.2 2組顱內(nèi)壓對比：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)組顱內(nèi)壓優(yōu)于傳統(tǒng)外傷骨瓣開顱術(shù)組，P<0.05，在治療后1周，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)組顱內(nèi)壓是(15.21±2.62)mmHg，而傳統(tǒng)外傷骨瓣開顱術(shù)組是(24.15±3.21)mmHg。

5.3 2組手術(shù)并發(fā)癥對比：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)組大骨瓣開顱手術(shù)并發(fā)癥低于傳統(tǒng)外傷骨瓣開顱術(shù)組，P<0.05，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)組大骨瓣開顱手術(shù)并發(fā)癥有2例，而傳統(tǒng)外傷骨瓣開顱術(shù)組并發(fā)癥有10例。

討 論

近年來，隨著交通事故數(shù)量的增加，重型顱腦損傷患者人數(shù)不斷上升，因顱腦損傷患者的主要病理改變是顱內(nèi)壓升高，故治療的關(guān)鍵是快速有效地降低顱內(nèi)壓，從而改善預(yù)后[3-4]。研究顯示，去骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦損傷的主要方法，其意義在于：(1)清除顱內(nèi)血腫、挫裂傷灶以及壞死的腦組織并徹底止血，同時(shí)切除顳極和/或額極以達(dá)到內(nèi)減壓功效。(2)骨窗底部盡量接近中顱凹底，以減輕壓力由顳葉及部分額葉傳遞至中腦，盡量去除蝶骨嵴骨質(zhì)，從而解除側(cè)裂血管的卡壓，使靜脈回流得以暢通，避免或降低腦水腫。(3)去除骨瓣，硬腦膜減張修補(bǔ)后，在沒有外側(cè)顱骨的限制下，能夠有效的緩沖繼發(fā)性腦水腫帶來的壓力，從整體上保護(hù)大腦，即外減壓。

然而，傳統(tǒng)手術(shù)中的骨瓣主要是額瓣或顳頂瓣，是一種部分減壓的方法，范圍小，減壓效果不如預(yù)期，因此，傳統(tǒng)外傷骨瓣手術(shù)的應(yīng)用受到了一定的限制[7]。相對而言，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，術(shù)中可以顯示額葉、頂葉和顳葉等多個(gè)位置，可以特異性清除相應(yīng)位置的血腫和壞死組織，止血充分，降低顱內(nèi)再出血的概率，而骨窗的范圍擴(kuò)大、位置降低，更有助于減少腦疝的發(fā)生率，改善腦組織的血液循環(huán)，對降低顱內(nèi)壓和保護(hù)腦組織均具有積極意義。 本研究中，納入2016年1月-2019年1月100例重型顱腦損傷患者，隨機(jī)分組。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)組選擇標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)方案，傳統(tǒng)外傷骨瓣開顱術(shù)組選擇傳統(tǒng)的骨瓣開顱術(shù)方案，分析治療前后重型顱腦損傷患者格拉斯哥昏迷評分(GCS)、神經(jīng)功能缺損程度NHISS評分、生存質(zhì)量SF-36量表評分值、顱內(nèi)壓、手術(shù)并發(fā)癥，結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)組格拉斯哥昏迷評分(GCS)、神經(jīng)功能缺損程度NHISS評分、生存質(zhì)量SF-36量表評分值和傳統(tǒng)外傷骨瓣開顱術(shù)組比較有優(yōu)勢，P<0.05；標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)組的顱內(nèi)壓優(yōu)于傳統(tǒng)的骨瓣開顱術(shù)組，P<0.05，在治療后1周，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)組顱內(nèi)壓是(15.21±2.62)mmHg，而傳統(tǒng)外傷骨瓣開顱術(shù)組是(24.15±3.21)mmHg；標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)組手術(shù)并發(fā)癥低于傳統(tǒng)外傷骨瓣開顱術(shù)組，P<0.05，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)組手術(shù)并發(fā)癥有2例，而傳統(tǒng)外傷骨瓣開顱術(shù)組手術(shù)并發(fā)癥有10例。

綜上所述，重型顱腦損傷患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)方案可獲得較好效果，其實(shí)施效果肯定，可有效減輕重型顱腦損傷患者的神經(jīng)功能缺損，并改善重型顱腦損傷患者的意識狀況，更好的降低顱內(nèi)壓和改善生存質(zhì)量，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。